Cубакромиальный импинджмент-синдром

  

Cубакромиальный импинджмент-синдром

Cубакромиальный импинджмент-синдром – или синдром болезненной дуги, синдром надостной мышцы - обычная причина болей в плече, часто приводящая к нарушениям спортивной и повседневной двигательной активности.  Клинический синдром, который возникает когда сухожилья мышц ротаторной манжеты (в результате ущемления в суженном субакромиальном пространстве), становятся воспаленными, получают мелкие повреждения и разволокнения. Пациенты при этом ощущают боли, слабость и ограничение движений в плечевом суставе. Прогрессирование  данной патологии, приводит к разрывам сухожилий мышц ротаторной манжеты и далее к артропатии плечевого сустава (необратимым изменениям всего того, что представляет из себя плечевой сустав).

Анатомия/патоанатомия 

Понимание взаимосвязи анатомии костной системы и субакромиальной сумки является необходимым для диагностики импинджмент синдрома и избежания осложнений во время хирургического вмешательства. Значимые костные структуры включают в себя акромиальный отросток лопатки, клювовидный отросток, дистальный конец ключицы, акромиально-ключичный сустав и большой бугорок плечевой кости. Форма передней части акромиального отростка объясняется симптомами, вызванными внешним импинджментом. Биглиани (Bigliani,) описал три формы акромиального отростка: I тип (плоский), II тип (закругленный), III тип (крючковидный). III тип акромиона уменьшает субакромиальное пространство и связывается с сопутствующими разрывами манжеты ротаторов. Тип акромиального отростка лучше всего определяется с помощью специальной рентгенологической укладки (supraspinatus outlet view), оценка данной рентгенограммы способствует планированию объема резекции нижней части акромиального отростка для воссоздания плоской поверхности.

Аномалии мягкотканных структур плечевого сустава связывают с внешним импинджментом. Значимыми мягкотканными структурами являются клювовидно-акромиальная связка и субакромиальная сумка. Субакромиальная сумка расположена между нижней частью акромиального отростка и верхней поверхностью манжеты ротаторов. Воспаление субакромиальной сумки приводит к уменьшению субакромиального пространства из-за ее гипертрофии и возникновению боли при поднятии руки выше плечевого пояса и головы. Клювовидно-акромиальная связка идет от клювовидного отростка лопатки к нижней части акромиального отростка. Гипертрофия клювовидно-акромиальной связки также приводит к уменьшению субакромиального пространства и последующему импинджменту. Резекция клювовидно-акромиальной связки и тщательная субакромиальная бурсэктомия являются ключевыми для артроскопической субакромиальной декомпрессии.

Анамнез и объективное обследование

Пациенты часто описывают постепенное и нарастающее появление симптомов, локализованных в области плечевого пояса, которые становятся заметны при поднятии руки вверх или при надевании верхней одежды (заведение руки за спину). Зачастую пациенты также жалуются на слабость и ограничение движений верхней конечности из-за боли в плече. Многие не могут застегнуть свой ремень безопасности или достать вещи с заднего сидения автомобиля. Некоторые пациенты жалуются на внезапную боль после получения травмы или при занятии новым видом спорта. Боль, вызванная импинджментом, чаще всего локализована в области переднебоковой части акромиального отростка. Пациенты часто просыпаются ночью из-за этой боли, или им сложно уснуть на пораженном плече. Хотя боль в переднебоковой части плечевого сустава не специфична для импинджмент-синдрома, она указывает врачу на спектр нарушений манжеты ротаторов и субакромиального пространства.

Скрытое появление симптомов из-за внешнего импинджмента чаще всего наблюдается у спортсменов и рабочих, которые занимаются деятельностью с повторяющимся движением над головой. Начальные проявления импинджмент-синдрома, связанные с травмой, можно наблюдать после прямого удара по верхнебоковой части плеча или осевой нагрузки на верхнюю конечность, приводящих к соударению головки плеча с нижней частью акромиального отростка (падение с лыж и т д). Последующее воспаление субакромиальной сумки или ушиб подлежащей манжеты ротаторов причиняет дискомфорт при движениях руки над головой.

Объективноеобследование является ключевым для диагностики импинджмент-синдрома. Для того чтобы провести адекватное обследование, на пациенте должна быть надета одежда, позволяющая произвести осмотр шеи, плеча и мускулатуры лопатки. Обследование должно начинаться с оценки шейного отдела позвоночника и плечевого пояса. Ограничения объема движений шеи, боль, возникающая при тесте на болевую чувствительность шейного отдела позвоночника, а также боль, иррадиирующая от шеи в плечо, могут служить признаком имеющейся патологии шейного отдела позвоночника и не должны быть спутаны с импинджмент-синдромом. Контуры плеча и его мускулатура должны быть сравнены с контралатеральной стороной, при этом необходимо отмечать любую атрофию мышц или другие дефекты плечевого пояса. Изменения плеча в положении покоя, его контуров или атрофия плечевой мускулатуры указывают на возможную неврологическую причину ненормального движения плеча, приводящую к вторичному импинджменту. Болезненность субакромиальной сумки и манжеты ротаторов, передней или переднебоковой части акромиального отростка и клювовидно-акромиальной связки часто обнаруживается у пациентов, имеющих импинджмент-синдром вторичного характера.

Активное сгибание и отведение плеча часто ограничено на фоне боли. Однако амплитуда пассивных движений должна быть протестирована, чтобы адекватно оценить максимальную боль при сгибании и/или отведении и по ошибке не продиагностировать адгезивный капсулит. Тест на силу может также быть ограниченным из-за боли и может указывать на дисфункцию манжеты ротаторов, особенно при различиях в тестировании надостной и подостной мышцы, выявленных с помощью лидокаинового теста. Также может присутствовать легкое движение лопатки вверх при тестировании диапазона движений, что свидетельствует о дискинезии лопатки, хотя и не помогает определить импинджмент в качестве первичного или вторичного состояния.

Для помощи в диагностировании импинджмент синдрома было описано несколько тестов. 

Хокинс-Кеннеди (Hawkins-Kennedy) тест

симптом Нира (Neer)

(фиксация лопатки рукой хирурга обязательна!!!!)

Симптом болезненной дуги (максимальная болезненность в центре зоны 2)

Первоначально описанный Ниром, вместе с тестом Хокинс-Кеннеди (Hawkins-Kennedy), симптомом болевой арки (painful arc sign), и тестом подостной мышцы имеют высокую чувствительность и специфичность, необходимые для определения этого заболевания. Симптом Нира является положительным, когда боль в переднем или боковом крае акромиального отростка появляется при стабилизации врачом лопатки и пассивном сгибании передней конечности с одновременной внутренней ротацией плечевого сустава. Хокинс и Кеннеди описали альтернативный тест на определение импинджмента. Тест является положительным, когда боль возникает при сгибании плечевого сустава до 90° и легкой внутренней ротации плеча. Эти тесты указывают на то, что большой бугорок плечевой кости, манжета ротаторов или сухожилия бицепса расположены под нижней частью акромиального отростка или клювовидно-акромиальной связкой, вызывая усиление боли в воспаленной субакромиальной сумке. Симптом Нира имеет чувствительность и специфичность 68,0% and 68,7% соответственно. Симптом Хокинса-Кеннеди обладает чуть большей чувствительностью (71,5%) и чуть меньшей специфичностью (66,3%). Чувствительность тестов возрастает, если у пациентов исключено сопутствующее повреждение сухожилий ротационной манжеты.

Третий тест, симптом болевой арки, обладает чувствительностью в 73,5% и специфичностью в 81,1%. Тест является положительным, если пациент испытывает боль или болезненное сопротивление при поднятии руки в сторону между 60° и 120° в области лопатки. Тест подостной мышцы также обладает диагностической значимостью при чувствительности в 41,6% и специфичности в 90,1%. Этот тест производят при приведенной руке и локте, согнутом до 90°. После этого пациента просят оказывать сопротивление силе внутреннего вращения. Тест считается положительным, если пациент не может оказать сопротивление из-за боли или слабости, или если у него присутствует симптом замедления внешней ротации (external rotation lag sign). Вероятность импинджмент синдрома >95%, если симптом Хокинс-Кеннеди, симптом болевой арки, и тест подостной мышцы являются положительными. Если все три теста отрицательны, вероятность импинджмент синдрома <24% (13). Уверенность в диагнозе может быть повышена с помощью лидокаинового теста. Инъекция 10 мл лидокаина в субакромиальное пространство через передний доступ (так как именно здесь находится патология) часто облегчает симптомы у пациента. Уменьшение симптомов во время теста на болевую чувствительность после инъекции подтверждает диагноз импинджмент синдрома.

Лучевая диагностика

Рентгенографическое обследование области плечевого сустава является необходимым для определения формы акромиального отростка и исключения сопутствующей патологии. Правильная рентгенограмма плеча в 1) переднезадней проекции позволяет оценить плечевой сустав. Для этого тело пациента поворачивают под углом 35° (к кассете рентгеновского аппарата), и лопатка пораженной стороны располагается параллельно кассете. При данной укладке суставная ямка лопатки оказывается перпендикулярно рентгеновскому лучу, что позволяет оценить наличие изменений, характерных для артроза плечевого сустава. 2) Вторая укладка (supraspinatus outlet view) позволяет оценить морфологию акромиального отростка и является необходимой для предоперационного планирования. Мы выступаем сторонниками повторного послеоперационного исследования для оценки формы акромиона после акромиопластики . При данной укладке пациент располагается стоя больным плечом к кассете приблизительно под углом 45°, рентгеновский луч должен пройти сверху вниз под углом 10°-15°. 3) Дополнительные обычные рентгенограммы, которые могут оказаться полезными, включают в себя рентгенограммы в аксиллярной проекции и в проекции Zanca. Аксиллярная проекция помогает в большей степени оценить плечевой сустав и акромион и, важнее всего, может выявить os acromiale. Проекцию Zanca лучше всего использовать для оценки акромиально-ключичного сустава на наличие артроза или иной неконгруэнтности.

В дальнейшей оценке больного плеча с помощью УЗИ, КТ и МРТ для постановки диагноза импинджмент синдрома необходимости нет. Если диагноз импинджмента неясен, лидокаиновый тест также не дает ясности, присутствует подозрение на сопутствующую патологию плечевого сустава или других мягких тканей вокруг плеча (т.е. манжеты ротаторов,  повреждение SLAP (Superior Labrium Anterior-Posterior, отрыв верхней части суставной губы плечевого сустава в месте прикрепления бицепса) и т.д.) следует сделать МРТ. МРТ может показать повышенную интенсивность сигнала в области субакромиальной сумки из-за субакромиального бурсита или выявить скрытую патологию манжеты роторов.