Оценка показаний и противопоказаний
Оперативное вмешательство предлагается для пациентов, которые не реагируют на длительный курс консервативного лечения, или у них происходит рецидив симптомов после первоначального улучшения. Показания к субакромиальной декомпрессии следующие:
1. Структурные аномалии, приводящие к внешнему импинджменту (II или III тип акромиального отростка, гипертрофированная клювовидно-акромиальная связка, нижние экзестозы в области акромиально-ключичного сустава или гипертрофированная субакромиальная сумка)
2. Пациенты, которые не поддаются консервативному лечению, но ранее имели временное улучшение после субакромиальных инъекций стероидов
Техника субакромиальной инъекции
Указательным пальцем левой руки, стоя позади пациента (сидящего на стуле), находите «мягкую точку» кзади и книзу от акромиона. Проходите иглой снизу – вверх кпереди и кнутри, иглой находите нижнюю поверхность акромиона. После чего несколько отступя, вводите лекарство.
3. Пациенты, имеющие частичные повреждения манжеты ротаторов со стороны бурсы (как результат хронического бурсита)
4. Пациенты с восстановлением манжеты ротаторов
Акромиопластика и резекция клювовидно-акромиальной связкипротивопоказана пациентам с массивным или полным разрывом манжеты ротаторов при невозможности ее восстановления. Пациенты с нестабильностью плечевого сустава и последующим вторичным импинджментом также не должны повергаться акромипластике и резекции клювовидно-акромиальной связки. Для пациентов, имеющих симптомы импинджмента и не получивших никакого облегчения симптомов после субакромиальной инъекции, рекомендован осторожный подход с дальнейшим диагностическим обследованием.
Тактика консервативного лечения
В качестве первоначального лечения для пациентов с изолированным импинджмент синдромом предпочтителен консервативный подход. Его цель – уменьшить воспаление, сохраняя диапазон движений. Необходимо определить то движение руки вверх, которое причиняет боль, и ограничить его для того, чтобы симптомы исчезли. Нестероидные противовоспалительные препараты и способы воздействия, такие как лед, тепло, ионофорез и ультразвук, благотворны для уменьшения воспаления и должны применяться в самом начале курса лечения. Лечебная физкультура, которая включает в себя диапазон движений, стабилизацию лопатки и укрепляющие упражнения, должна быть применена, как только симптомы начнут улучшаться. В терапевтических целях может использоваться укол анестетика с кортикостероидом, который часто помогает уменьшить воспаление сумки. Подобная форма консервативного лечения оказывается успешной в большинстве случаев. Те пациенты, которые испытывают рецидив симптомов после улучшения от субакромиальных инъекций, могут нуждаться в оперативном вмешательстве. Напротив, маловероятно, что пациенты с сопутствующей патологией и вторично развившимся импинджмент синдромом будут реагировать на консервативное лечение.
Хирургическая техника
Артроскопическая субакромиальная декомпрессия – безопасная и эффективная техника лечения импинджмент синдрома, не поддающегося консервативному лечению. Были описаны две техники, использующиеся для резекции передненижней части акромиального отростка лопатки, субакромиальной сумки и клювовидно-акромиальной связки, и, таким образом, для увеличения объема субакромиального пространства. Наружный доступ первоначально был описан Эллманом (Ellman) в 1988 году. Впоследствии Сэмпсон (Sampson) описал задний доступ, известный как техника “cutting block”. Почти в 88% случаях лечение резистентного импинджмент синдрома с помощью артроскопической субакромиальной декомпрессии дало хорошие или отличные результаты. . Субакромиальная декомпрессия использовалась в лечении импинджмент-синдрома, не поддающегося консервативному лечению, с описания Ниром (Neer) открытого оперативного вмешательства в 1972 году. Нир описал операцию, направленную на увеличение объема субакромиального пространства и уменьшение внешнего сдавления манжеты ротаторов, сочетающую в себе резекцию субакромиальной сумки, клювовидно-акромиальной связки и передненижней части акромиального отростка (акромиопластика). Исследования на протяжении последующих 25 лет в 88% случаев показали достаточную удовлетворенность пациентов после открытой акромиоплатики. Однако существует общая тенденция проводить операции, используя минимально инвазивные методы, и скорее возвращать пациентов к их нормальной деятельности. С тех пор как Эллман описал артроскопический метод в 1985 году, артроскопические навыки многих хирургов и технологии улучшились, из-за чего многие хирурги перешли от открытого к артроскопическому доступу, достигая тех же целей с сопоставимыми результатами.
Хотя потребности в оборудовании для совершения артроскопической субакромиальной декомпрессии больше, она имеет несколько важных преимуществ перед открытым оперативным вмешательством. Артроскопия позволяет оценить сопутствующие внутрисуставную и внесуставную патологии, которые можно лечить одновременно. Меньшие разрезы необходимые для артроскопических доступов влекут за собой минимальное нарушение дельтовидной мышцы, создавая возможность для более быстрой реабилитации, меньшей послеоперационной боли, лучших косметических результатов и, самое главное, позволяя пациентам раньше вернуться к трудовой деятельности и спорту.
Были популяризованы две артроскопические техники для резекции передненижней части акромиального отростка. Наружный доступ, описанный Эллманом и техника “cutting block”, описанная Сэмпсоном. Ни одна из техник не дает очевидных преимуществ, и нет сведений о разнице в результатах лечения пациентов. Использование той или иной техники зависит от предпочтений хирурга.
Анестезия –как правило общая, интубационный наркоз.
Комментариев нет:
Отправить комментарий