Тесты: плечевой сустав

Острым травмам и хроническим заболеваниям плечевого сустава в последние годы уделяется все большее внимание. Причинами этих расстройств являются как трудовая деятельность, так и активность во время досуга, а также занятия спортом. Постоянная работа или другая активная деятельность с поднятыми руками так же приводят к перегрузке и мышечному дисбалансу, как и, например, неправильное и статичное сидячее положение секретарей в офисе, оборудованном без учета требований эргономики.

Обследованию плечевого сустава, как и любому клиническому обследованию, должен предшествовать сбор анамнеза. Многочисленные заболевания плечевого сустава могут возникать в результате острой травмы, локальных изменений вследствие хронической дегенерации, изменений, связанных с возрастом и системными заболеваниями.

У подростков и молодых пациентов основными причинами являются травмы и врожденная патология. В этой группе пациентов наиболее часто отмечаются вывихи и подвывихи с различной степенью выраженности симптомов нестабильности. В старшем возрасте патология плечевого сустава связана обычно с дегенеративными изменениями в виде импиджмент-синдрома, разрыва вращательной манжеты и деформирующего артроза акромиально-ключичного сустава.

Информация о производственных нагрузках и спортивной активности крайне важна. Профессии (например, маляр) и виды спорта (такие как волейбол, баскетбол, гандбол, теннис, плавание), требующие постоянной нагрузки с поднятыми над головой руками, часто в раннем возрасте приводят к патологии подакромиального пространства, которая может сочетаться с признаками дегенерации акромиальноключичного сустава.

Анамнез у спортсменов и спортсменок должен включать анализ движений, выполняемых в данном виде спорта. Это позволяет определить картину травмы, характерной для данного вида спорта. Однако острые симптомы не всегда связаны с соответствующей травмой и специфическим ее механизмом. Если дегенеративные изменения в сухожилии надостной мышцы уже присутствовали, даже незначительная травма может привести к его разрыву.
Кроме этих аспектов, которые фокусируют внимание врача на заболеваниях плечевого сустава и плечевого пояса, в дифференциальном диагнозе всегда необходимо учитывать заболевания других органов. 

Например, при приступе стенокардии боль не всегда иррадииру-ет в руку и плечевой сустав и не обязательно локализуется слева. Кроме того, при патологии печени и желчного пузыря боли могут ирра-диировать в правый плечевой сустав. Плечевой сустав может поражаться при первичных проявлениях ревматоидного артрита или гиперурикемии. У пациентов с сахарным диабетом плечевой сустав поражается чаще. При этом имеется тенденция к уменьшению объема движений. Одной из наиболее частых неоплазий, причиняющих боли в плечевом суставе, является опухоль Пенкоста, для которой характерно одновременное возникновение синдрома Горнера.

При осмотре важно составить общее впечатление, включая оценку походки и сравнение движений в обеих верхних конечностях. Пациент с «замороженным плечом» будет избегать наружной и внутренней ротации, и отведения руки выше горизонтальной линии в процессе раздевания. Пациенты с разрывом ротаторной манжеты и уменьшением силы в плечевом суставе обычно просят о помощи во время раздевания. Частотная мышечная атрофия, а также нарушения симметрии лучше всего могут быть выявлены при сравнении обеих половин тела. При осмотре акромиальноключичного сустава следует искать патологические выпячивания или ступенеобразную деформацию, которые могут сопутствовать вывиху в акромиальноключичном суставе.

При разрыве длинной головки двуглавой мышцы в дистальной части плеча можно увидеть характерное мышечное выпячивание. Схожие проявления также наблюдаются при деформации Шпренгеля (Sprengel), синдроме Клиппель-Фейла (Klippel-Feil), врожденной кривошее и/или переломе ключицы, который часто встречается у младенцев и детей.

Для разрыва сухожилия надостной мышцы характерна его изолированная атрофия.
При синдроме ущемления нерва и синдроме TOS, первичные их проявления также возникают в плечевом суставе.

Рентгенограммы плечевого сустава (переднезадняя и боковая) и специальные укладки являются обязательными исследованиями и помогают дифференцировать костную патологию от мягкотканной. Ультрасонография, МРТ и КТ являются дополнительными диагностическими методами.
II Объем движений в плечевом суставе (нейтральное положение — ноль)

Многоплоскостная нестабильность - Ориентировочные тесты Симптом бурсита

Быстрый тест комбинированного движения Методика.  Быстрый тест подвижности в плечевом суставе заключается в том, чтобы попросить пациента завести руку за голову и коснуться пальцами противоположной лопатки. Затем пациента просят завести руку за спину, выше ягодиц, и коснуться нижнего угла противоположной лопатки. Оценка.  Ограничение подвижности на одной стороне свидетельствует о патологии одноименного плечевого сустава. Выполнение других тестов помогает диагностировать патологию более детально. Симптом Кодмана (Codman) Применяется для оценки пассивных движений в плечевом суставе. Методика. Врач располагается позади пациента, располагая свою кисть на плечевом суставе пациента так, что первый палец фиксирует лопатку ниже гребня, второй палец располагается на переднем крае ак-ромиального отростка кнутри от верхушки клювовидного, остальные пальцы располагаются под акромионом. Затем врач второй своей рукой осуществляет движения в плечевом суставе пациента в разных направлениях.   Оценка.  Врач отмечает крепитацию в плечелопаточном суставе, щелканье (встречается при вывихе длинной головки двуглавой мышцы) или ограничение движения. Наиболее важна пальпация костных точек, таких как большой и малый бугорки плечевой кости, клювовидный отросток, грудино-клю-чичный и акромиально-ключичный суставы; оценивается болезненность при их пальпации. Также оценивается стабильность сустава и наличие боли при пальпации сухожилий ротаторной манжеты. Объем движений определяется с использование нейтрально-нулевого метода. Определяется объем активных и пассивных движений, а также специфическая локализация симптомов. Ограничение движения во всех направлениях указывает на наличие «замороженного плеча». При свежих разрывах ротаторной манжеты отсутствуют только активные движения, пассивные движения сохраняются в прежнем объеме. При хроническом разрыве или выраженном импиджмент-синдро-ме обнаруживается ограничение пассивных и активных движений во всех направлениях — клиническая картина «замороженного плеча». Тест ладони и пальца Как правило, боль начинается в плечевом суставе и иррадиирует в верхнюю конечность. Пациенты обычно описывают эту боль двумя способами. «Симптом ладони» типичен для боли в плечелопаточном и надакромиальном суставах; пациент располагает кисть здоровой руки прямо над акромионом. «Симптом пальца» типичен для боли в акромиально-ключичном суставе; в этом случае пациент располагает второй палец здоровой руки прямо на пораженном акромиально-ключичном суставе. Тесты бурсита Бурсы Плечевой сустав окружен рядом бурс. Между собой сообщаются подлопаточная и подклювовидная бурсы, а под дельтовидная связана с подакромиальной. Между собой не сообщаются надостная и подостная бурсы. Подакромиальная бурса играет важную роль в патологии плечевого сустава.   Симптом бурсита Применяется для диагностики боли неясной этиологии в плечевом суставе. Методика.  Врач пальпирует переднелатеральную подакромиальную область 2—5 пальцами. Врач расширяет подакромиальное пространство, пассивно разгибая или переразгибая руку пациента своей второй рукой и смещая головку плеча первым пальцем кпереди. Это также дает возможность пальпировать верхнюю часть ротаторной манжеты и ее прикрепление к большому бугорку плечевой кости. Оценка. Локальная болезненность при пальпации подакромиального пространства подтверждает патологию подакромиальной бурсы, но также может указывать на повреждение ротаторной манжеты. Тест Dawbarn Симптом подакромиального бурсита Методика. При дальнейшем отведении своей рукой умеренно отведенной ранее руки пациента, врач другой своей рукой пальпирует переднелатеральное подакромиальное пространство. Продолжая пассивное отведение руки пациента вверх до 90°, врач прикладывает дополнительное давление на подакромиальное пространство.   Оценка.  Подакромиальная боль, которая уменьшается при отведении, подтверждает бурсит. При отведении дельтовидная мышца скользит над краем подакромиальной бурсы, тем самым уменьшая боль.

Ротаторная манжета (симптомы импиджмента)

Ротаторная манжета (симптомы импиджмента) Боль и различная степень функциональной недостаточности — типичные признаки клинической картины повреждения ротаторной манжеты. В фазе острой боли обычно затруднительно получить достаточно информации при осмотре пациента, так как, кроме разрыва ротаторной манжеты, аналогичную картину дают осифицирующий бурсит, тендинит, подлопаточный синдром. Еще труднее дифференцировать разрыв ротаторной манжеты и патологию, вызванную дегенеративными изменениями ротаторной манжеты без ее разрыва. Клиническая классификация боли в плечевом суставе и мышечной слабости становится более ясной после уменьшения болевого синдрома в острой фазе. При разрыве передневерхней порции надостной мышцы активные движения сохранены почти в полном объеме, но в целом ослаблены. Утрата активных движений в большей степени выражена при повреждении задней порции, а при полном разрыве объем движений крайне ограничен. Однако этот признак имеет лишь ориентировочную ценность; объем движений не позволяет сделать вывод о типе повреждения. От «замороженного плеча» необходимо отличать ложную тутопод-вижность. Ее причиной часто бывает выраженный, но минимально болезненный деформирующий артроз грудино-ключичного сустава. Если не учитывать возможность данного заболевания, имеется риск ошибочно связать уменьшение объема движения с патологией плечевого сустава.  Хорошим тестом для исключения одной из этих патологий (плечевого или грудино-ключичного суставов) является следующий: пациента просят пожать плечами (поднять плечевые суставы вверх). Ограничение движений свидетельствует о патологии плечевого сустава только, если пожимание плечами выполняется нормально. Патологию лопатки и грудной клетки необходимо исключить таким же образом. «Щелкающее плечо» вследствие остеофита лопатки или ребра менее серьезно, чем ограничение движений в лопатке из-за дефекта грудной клетки вследствие торакопластики или множественных переломов соседних ребер. Также важно отличить патологию мускулатуры плечевого сустава от патологии мышц грудной клетки, лопатки или плечелопаточных. Врач должен, в частности, иметь в виду возможность паралича передней зубчатой мышцы. Данное заболевание тестируется при отталкивании пациента, который держит руки в положении переднего разгибания; при наличии паралича лопатка не поднимается. Необходимо также исключить паралич трапециевидной мышцы. Этот паралич ограничивает подвижность в плечевом суставе из-за невозможности фиксировать лопатку. При данной патологии пациент не может поднять лопатку и/или пожать плечами. Даже в нормальных условиях структуры, лежащие ниже акромиаль-но-клиновидной дуги, находятся в узком пространстве. Это пространство еще более уменьшается, когда при поднятии руки большой бугорок становится под акромиальный отросток. Такое ограничение пространства более всего затрагивает надостную мышцу. Пространство, необходимое для ее движения, ограничено со всех сторон акромио-ном (его передней частью), клювовидно-акромиальной связкой, ак-ромиально-ключичным суставом и клювовидным отростком (выходное отверстие надостной мышцы). Импиджмент-синдром — это болезненное функциональное нарушение плечевого сустава, которое возникает в результате ущемления сухожилий ротаторной манжеты на переднем крае акромиального отростка и/или акромиально-ключичного сустава. Ротаторная манжета и бурса под ней могут быть локально сдавлены на переднем крае акромиального отростка при поднимании руки и на участке напротив клювовидного отростка во время внутренней ротации. Может развиться подакромиальный или подклювовидный импиджмент-синдром. В данную патологию могут также вовлекаться не только сухожилия ротаторной манжеты, но и сухожилие двуглавой мышцы и подакромиальная бурса, лежащая в этой зоне. В соответствии с Neer, импиджмент бывает первичным (на уровне выходного отверстия надостной мышцы) и вторичным (на другом уровне). Первичный импиджмент-синдром связан с механическим раздражением надостной мышцы в узком пространстве.  Способствуют первичному импиджменту следующие факторы: врожденное изменение формы акромиального отростка, врожденное костное утолщение на переднем крае акромиального отростка, остеофит на нижней поверхности акромиально-ключичного сустава и посттравматические деформации клювовидного и акромиального отростков, а также большого бугорка плечевой кости.  Вторичный импиджмент (подакромиальный синдром) развивается в результате относительного сужения подакромиального пространства вследствие увеличения объема структур, которые проходят под акромиально-клювовидной дугой. Утолщение ротаторной манжеты и бурсы (вследствие оссификации или хронического бурсита) и посттравматическое смещение большого бугорка плечевой кости вверх являются наиболее частыми причинами этой патологии. Разрыв ротаторной манжеты или сухожилия двуглавой мышцы нарушает механизм депрессии на головку плечевой кости и является основной причиной вторичного импиджмента.  В норме сухожилия ротаторной манжеты являются антагонистами для дельтовидной мышцы, которая смещает головку плеча вверх при поднятии руки. При разрыве ротаторной манжеты головка плеча смещается вверх и вызывает импиджмент.  То же самое происходит при нестабильности плечевого сустава, особенно многоплоскостной, когда головка находится напротив суставной капсулы, вызывая импиджмент. Функциональные нарушения могут также возникать в результате паралича или слабости мышц, не давая лопатке участвовать во всем цикле движения руки, или при разрыве связок акромиально-ключичного сустава. Наконец, необходимо иметь в виду патогенетическое значение сморщенной задней капсулы. Если головка плеча не может скользить кзади при сгибании, это увеличивает давление на передний край акромиального отростка, приводя к импиджменту. В хронической стадии импиджмент-синдрома клинически определяется атрофия дельтовидной, надостной и подостной мышц. Сухожильные прикрепления на большом и малом бугорках плечевой кости часто чувствительны к пальпации, подвижность в плечелопаточном суставе часто ограничена к концу объема движения. Активное поднятие руки более болезненно, чем пассивное. Если пациент может отвести руку, несмотря на боли, это подтверждает дегенеративное поражение сухожилия, а не разрыв. С помощью инъекционного теста Neer можно клинически определить, с чем связано ограничение отведения — с разрывом или болью. При разрыве сухожилия после введения в подакромиальное пространство анестетика отсутствие отведения руки сохраняется, несмотря на уменьшение или исчезновение боли. Пациент с «псевдопараличом» не может поднять пораженную руку. Это основной симптом поражения ротаторной манжеты. Для идентификации пораженного сухожилия требуется дальнейшее обследование. В этом отношении очень полезны провокационные тесты. Оцениваются наружная и внутренняя ротация с преодолением сопротивления при поднятом плече в различных позициях. Слабость обычно является проявлением функционального дефицита (такого как разрыв), в то время как боль характерна для воспалительного процесса в месте прикрепления сухожилия или бурсе.

Тест отведения рук из положения 0°

Тест отведения рук из положения 0° Методика.  Пациент стоит с опущенными и расслабленными руками. Врач охватывает дистальную треть каждого предплечья пациента своими руками. Пациент пытается развести руки, в то время как врач оказывает сопротивление. Оценка. Отведение руки осуществляют надостная и дельтовидная мышцы. Боль и особенно слабость в процессе отведения и девиации руки убедительно подтверждают разрыв ротаторной манжеты. Эксцентричное расположение головки плеча в виде ее верхнего смещения при разрыве ротаторной манжеты возникает из-за дисбаланса мышц, окружающих плечевой сустав. Частичные разрывы, которые могут быть функционально компенсированы, в меньшей степени нарушают функцию при одинаковой выраженности болевых ощущений. Для полных разрывов неизменно характерны слабость и потеря функции. Тест надостной мышцы Jobe Методика.  Этот тест может выполняться в положении пациента стоя или сидя. При разогнутом предплечье рука пациента устанавливается в положении отведения 90°, 30° горизонтального сгибания и во внутренней ротации. Врач оказывает сопротивление этому движению путем давления на проксимальный отдел плеча. Оценка.  Если этот тест вызывает значительную боль и пациент не может самостоятельно удерживать отведенную на 90° руку против силы тяжести, это называется положительным симптомом падающей руки. Верхние порции ротаторной манжеты (надостной) оцениваются преимущественно в положении внутренней ротации (первый палец смотрит вниз), а состояние передней порции манжеты — в положении наружной ротации. Полезным дополнением к этому тесту является следующее: пациент поднимает руку на 90° в плоскости лопатки в положении максимальной наружной ротации (предплечье разогнуто, а кисть повернута ладонью кверху). Этот тест напоминает тест надостной мышцы Jobe, но рука ротирована в другом направлении. Если появляется боль и пациенту тяжело удержать руку в этом положении, то нельзя исключить патологию подлопаточной мышцы, по крайней мере, ее верхней порции. Поскольку вместе с подлопаточной мышцей во внутренней ротации участвуют также большая грудная и широчайшая мышцы спины, этот тест не всегда специфичен, особенно если есть патология указанных мышц. Подлопаточный тест Методика.  Этот тест является противоположным тесту подостной мышцы. Локти пациента свисают вдоль туловища, но не касаются его; врач оценивает пассивную наружную ротацию в обеих руках и затем активную внутреннюю ротацию в плечелопаточном суставе против сопротивления врача. Оценка. Увеличение пассивной наружной ротации в сравнении с противоположной стороной свидетельствует о разрыве подлопаточной мышцы (внутреннего ротатора). Однако разрыв может быть частичным и вовлекать только верхнюю порцию мышцы. Обычно увеличение наружной ротации возникает благодаря низкой активности подлопаточной мышцы, а не ее разрыва. Патология подлопаточной мышцы проявляется в виде боли и слабости во время внутренней ротации. Если боль не выражена, это более характерно для разрыва. Если боль сильная, то не всегда возможно отличить разрыв от другой патологии. Более специфичным тестом для подлопаточной мышцы является активная внутренняя ротация руки позади спины. Рука отводится от спины в поясничном отделе назад (тест отрыва Geiber) при согнутом до 90° локтевом суставе. Пассивная внутренняя ротация (как совместное движение мышц плечелопаточного сустава, лопатки и грудной клетки) может быть измерена по уровню остистых отростков поясничных и грудных позвонков, которые может достать первый палец пациента.   Тест отрыва Gerber («Uft-off») Методика. Пациент с заведенной за спину и ротированной внутрь рукой прижимает кисть тыльной стороной к спине, а затем старается оторвать кисть руки от поверхности спины кзади, преодолевая сопротивление врача. Оценка. Пациент с разрывом подлопаточной мышцы не может этого сделать. Если из-за боли пациент не может выполнить максимальную внутреннюю ротацию, рекомендуется проверить симптом Наполеона. Симптом Наполеона (тест «Belly-Press») Методика. Пациент находится в положении стоя, его предплечье располагается горизонтально напротив передней брюшной стенки. Пациенту предлагается сильнее прижать руку к брюшной стенке. Оценка. Активная внутренняя ротация при разрыве сухожилия под-остной мышцы нарушена. Под действием широчайшей мышцы спины и малой грудной мышцы локоть отклоняется в сторону и кзади. Дополнительно отмечается сгибание кисти. Начиная из этого положения можно выполнить т. н. тест «Belly-off». Врач устанавливает согнутую кисть пациента в нейтральное положение. Затем он кладет ладонь пациента на брюшную стенку пациента. В случае разрыва сухожилия подостной мышцы пациент не может удержать руку в положении максимальной внутренней ротации. Под действием превосходящей силы наружных ротаторов кисть отводится от брюшной стенки. Этот тест особенно положителен в случае изолированного разрыва подостной мышцы.   При 45° наружной ротации тестируется преимущественно малая круглая мышца. Тест круглой мышцы Методика. Пациент стоит в расслабленном положении. Врач оценивает положение кистей пациента, стоя позади него. Оценка.  Большая круглая мышца —внутренний ротатор. Если имеется ее контрактура, то кисть поврежденной руки будет повернута ладонью назад по сравнению со здоровой рукой. При стоянии в расслабленном положении такая картина подтверждает контрактуру большой круглой мышцы. Слабость ротаторной манжеты или поражение плечевого сплетения также могут вызывать асимметричное расположение кистей. Неспецифический тест надостной мышцы Методика. Пациент сидит с рукой, отведенной до 90°, врач кладет кисть своей руки на предплечье больного. Пациенту предлагается дальнейшее отведение руки, преодолевая сопротивление врача. Оценка.  Слабость дальнейшего отведения и/или боль указывают на патологию сухожилия надостной мышцы. Тест падающей руки Методика. Пациент сидит, врач пассивно отводит разогнутую руку пациента приблизительно на 120°. Пациента просят самостоятельно удерживать руку в таком положении, а затем постепенно ее опустить. Оценка. Невозможность удержания руки в этой позиции с или без боли, или резкое падение руки подтверждают повреждение ротаторной манжеты. Наиболее частой причиной является дефект надостной мышцы. При псевдопараличе пациент самостоятельно не может поднять поврежденную руку. Это основной симптом, подтверждающий патологию ротаторной манжеты. Симптом «флейтиста» (Walch) Методика.  Пациента просят достать кистью поврежденной руки свой рот. Оценка. При полной недостаточности обоих наружных ротаторов (подостной и малой круглой мышц) рука может располагаться только во внутренней ротации, и пациент должен поднять свой локоть выше уровня кисти. Тест Ludington Методика.  Пациента просят охватить свою шею сзади обеими руками. Оценка. Если пациент вынужден делать компенсаторные движения или может поместить одну руку только с посторонней помощью, ограниченные наружная ротация и отведение указывают на разрыв ротаторной манжеты. Тест почесывания Apley's Методика. Стоящего пациента просят коснуться указательным пальцем верхнемедиального угла противоположной лопатки. Оценка.  Боль, появляющаяся в ротаторной манжете, и невозможность достать лопатку из-за ограничения движений в наружной ротации и отведении указывают на патологию ротаторной манжеты (наиболее вероятно поражение надостной мышцы). Дифференциальный диагноз необходимо проводить с деформирующим артрозом плечелопаточного и акромиально-ключичного суставов, а также с капсулярным фиброзом.

Воспалительные явления при бурсите

Так же как и при остеоартрозе акромиально-ключичного сустава, воспалительные явления в результате бурсита или патология края акромио-на иногда приводят к импиджменту с болезненной дугой, при этом полный или частичный разрыв ротаторной манжеты может отсутствовать. Симптом импиджмента Neer Методика.  Врач фиксирует лопатку пациента одной рукой, а другой резко толкает руку пациента вперед, вверх и медиально в лопаточной плоскости. Оценка.  Если имеется импиджмеот-синдром, субакромиальное сращение или импиджмент поврежденной зоны у передненижнего края акромиального отростка могут вызывать сильную боль при этом движении. Симптом импиджмента Hawkins и Kennedy Методика. Врач фиксирует лопатку одной рукой, в то время как другой рукой приводит согнутую вперед до 90° руку пациента и ротирует ее внутрь, продвигая к противоположной стороне туловища. Оценка. При наличии «импиджмент-синдрома» сухожилие надостной мышцы зажимается под или напротив клювовидно-акромиальной связки, причиняя выраженную боль при движении. Клювовидный импиджмент также может выявляться этим тестом, т. к. сухожилие надостной мышцы также ущемляется напротив клювовидного отростка. При выполнении теста импиджмента Jobe рука в положении переднего сгибания и легкого приведения принудительно ротируется внутрь. Это вызывает типичные для импиджмента болевые ощущения.  Инъекционный тест импиджмента Neer Методика.  Подакромиальное пространство инфильтрируется анестетиком. Оценка.  Этот тест позволяет врачу определить, является ли подакро-миальный импиджмент причиной болезненной дуги. Болезненная дуга, которая исчезает или уменьшается после инъекции, вызвана изменениями в подакромиальном пространстве, такими как бурсит или формирующийся дефект ротаторной манжеты. ш Акромиально-ключичный сустав Акромиальный конец ключицы сочленяется с акромиальным отростком лопатки. Акромиально-ключичная связка усиливает капсулу этого сустава. Функционально он является шаровидным суставом, в котором объем движений меньше, чем в грудино-ключичном суставе. Другой крепкой связкой, соединяющей лопатку и ключицу, является клювовидно-ключичная связка. Она начинается от клювовидного отростка и прикрепляется к нижней поверхности ключицы. Дегенеративные изменения в акромиально-ключичном суставе вызывают боль и дальнейшее сужение подакромиального пространства. В дополнение к болевым ощущениям при движении и припухлости при пальпации акромиально-ключичного сустава часто удается пальпаторно определить костное утолщение суставного края. Tossy классифицировал повреждения акромиально-ключичного сустава на три степени тяжести. Tossy тип 1. Контузия акромиально-ключичного сустава без значительных повреждений капсулы и связок. Tossy тип 2. Подвывих в акромиально-ключичном суставе с разрывом акромиально-ключичных связок. Tossy тип 3. Вывих в акромиально-ключичном суставе с дополнительным разрывом ключично-клювовидной связки. При тяжелых травмах капсулы и связок тяга шейной мускулатуры приводит к проксимальному смещению латерального конца ключицы. Он может вправляться обратно с пружинистым сопротивлением. Этот феномен носит название «симптом клавиши». Методика. Отведенная на 90° пораженная конечность пациента принудительно приводится вдоль грудной клетки к здоровой стороне. Оценка. Боль в акромиально-ключичном суставе подтверждает его патологию или передний импиджмент (отсутствие боли после инъекции анестетика — признак заболевания сустава). Принудительный тест приведения опущенной руки Методика. Врач охватывает пораженную верхнюю конечность пациента одной рукой, в то время как другой рукой фиксирует плечевой пояс здоровой стороны. Затем, преодолевая сопротивление пациента, начинает приводить его руку за спиной пациента. Оценка.  Боль, возникающая в переднем отделе плечевого сустава, подтверждает патологию акромиально-ключичного сустава или подак-ромиальный импиджмент (уменьшение болевых ощущений после введения анестетика подтверждает, что причиной боли является патология акромиально-ключичного сустава). Тест горизонтальной подвижности латерального края ключицы Методика. Врач охватывает латеральный край ключицы пациента двумя пальцами и смещает его в разных направлениях. Оценка.  Увеличение подвижности латерального конца ключицы с или без болевых ощущений является признаком нестабильности в акромиально-ключичном суставе. При изолированном остеоартрозе будут определяться ограничение подвижности и боль при пальпации и движениях. Вывих в акромиально-ключичном суставе сопровождается разрывом клювовидно-ключичных связок и характеризуется симптомом «клавиши»: подвывихнутый латеральный конец ключицы смещается проксимально вследствие тяги шейной мускулатуры и может быть вправлен на свое место с пружинистым сопротивлением.

Длинная головка двуглавой мышцы

Длинная головка двуглавой мышцы Разрыв длинной головки сухожилия двуглавой мышцы клинически проявляется дистальным смещением мышечной головки. Непосредственная анатомическая близость внутрисуставной части сухожилия к клювовидно-ключичной дуге предрасполагает ее включение в дегенеративные изменения в подакромиальном пространстве. Разрыв ротаторной манжеты часто сопровождается повреждением длинной головки сухожилия двуглавой мышцы. Изолированный тендосиновит длинной головки является редкой патологией. У молодых пациентов это может появляться вследствие игры в теннис или травмы, связанной с метанием. Диагноза подвывиха длинной головки двуглавой мышцы в межбугорковой борозде обычно трудно поставить. Однако для диагностики повреждений двуглавой мышцы имеются специфические тесты. Типичным признаком таких повреждений является не дистальное смещение мышечного брюшка, а неполное сокращение и/или щелканье сухожилия. Неспецифический тест сухожилия двуглавой мышцы Методика. Пациент держит отведенную и согнутую до 90° в локтевом суставе руку в положении нейтральной ротации. Врач одной рукой фиксирует локтевой сустав пациента, а основанием ладони другой руки — дистальную часть его предплечья. Затем пациенту предлагается выполнить наружную ротацию руки, преодолевая сопротивление врача. Оценка.  Боль в области межбугорковой борозды или в области прикрепления двуглавой мышцы подтверждает патологию ее сухожилия. Боль в переднелатеральном отделе плеча часто является признаком повреждения ротаторной манжеты плеча, особенно сухожилия подостной мышцы. Тест Abbott-Saunders Демонстрирует подвывих длинной головки двуглавой мышцы в межбугорковой борозде. Методика. Конечность пациента ротируется кнаружи и отводится приблизительно на 20°. Из этого положения врач медленно опускает руку пациента. Это движение он выполняет одной рукой, в то время как пальпирует вторым и третьим пальцами другой руки межбугорковую борозду. Оценка.  Боль в области межбугорковой борозды или пальпируемый или слышимый щелчок подтверждают патологию сухожилия двуглавой мышцы (признак подвывиха). При бурситах (подакромиальном или подлопаточном) может также вызываться щелканье. Тест «ладонь кверху» (Speed) Методика. Выпрямленная в локтевом суставе рука пациента находится в положении супинации, отведения 90° и горизонтального сгибания 30°. Пациент пытается либо удержать руку в этом положении, или продолжить отведение, преодолевая направленное вниз сопротивление руки врача. Оценка. Асимметричная сила отведения с болевыми ощущениями в области межбугорковой борозды подтверждает патологию длинной головки двуглавой мышцы (тендосиновит или подвывих). Тест щелчка Используется для диагностики подвывиха длинной головки двуглавой мышцы. Методика. Врач пальпирует межбугорковую борозду вторым и третьим пальцами одной руки. Другой рукой он охватывает кисть пациента (рука больного находится в положении отведения 80°-90° и сгибания 90° в локтевом суставе) и начинает пассивно ротировать плечо пациента в разные стороны. Оценка.  Подвывих длинной головки двуглавой мышцы из межбугорковой борозды определяется как пальпируемый щелчок. Тест Yergason Функциональный тест длинной головки двуглавой мышцы. Методика. Рука пациента вдоль туловища и согнута на 90° в локтевом суставе. Одну руку врач располагает на плечевом суставе пациента, пальпируя вторым пальцем межбугорковую борозду. Одновременно второй рукой врач охватывает предплечье пациента. Пациента просят супини-ровать предплечье, преодолевая сопротивление врача. Это вызывает изолированное напряжение длинной головки двуглавой мышцы. Оценка.  Боль в межбугорковой борозде является признаком поражения сухожилия двуглавой мышцы, его оболочек или сухожильных связей через поперечную связку. Пальпация сухожилия в межбугорковой борозде вызывает усиление боли. Симптом Hueter Методика. Пациент сидит, его рука выпрямлена в локтевом суставе, и предплечье находится в положении супинации. Врач охватывает заднюю поверхность предплечья пациента. Затем пациента просят согнуть руку в локтевом суставе, преодолевая сопротивление врача. Оценка.  При разрыве длинной головки двуглавой мышцы дистально смещенное мышечное брюшко может появляться в виде «мячика» проксимальнее локтевого сустава. Тест поперечной связки плеча Методика. Пациент сидит; рука отведена на 90°, ротирована внутрь и разогнута в локтевом суставе. Из этого положения врач ротирует руку пациента наружу, одновременно пальпируя межбугорковую борозду, чтобы выявить сухожильный щелчок. Оценка.  При слабости связки это движение вызывает спонтанное смещение сухожилия из межбугорковой борозды. Появившаяся боль без смещения сухожилия указывает на тендинит. Тест горизонтального сгибания Thompson и Kopell («Cross-Body Action ») Методика. Пациент в положении стоя пытается достичь максимального горизонтального сгибания путем перемещения отведенной вначале на 90° руки. Оценка. Т упая, глубокая боль над верхним краем лопатки в надостной ямке и в заднелатеральном отделе лопатки, иррадиирующая в верхнюю конечность, может быть вызвана компрессией надлопаточного нерва под поперечной связкой лопатки в результате дистального смещения лопатки.   Примечание. Дифференциальный диагноз необходимо провести с болью вследствие патологии акромиально-ключичного сустава. Такая боль часто вызывается в этом тесте.

Тест Ludington , Тест Lippman, Тест DeAnquin

Тест Ludington Методика и оценка. Сидящему пациенту предлагают охватить шею сзади обеими руками. При положительном тесте произвольное сокращение бицепса вызывает боль в передней дельтовидной области. Тест Lippman Методика и оценка. Рука пациента согнута до 90° в локтевом суставе, врач пальпирует межбугорковую борозду на три сантиметра дисталь-нее плечевого сустава. Если сухожилие двуглавой мышцы имеет тенденцию к вывиху или подвывиху, врач может пальпацией спровоцировать вывих или подвывих. Обычно это сопровождается болевыми ощущениями. Тест DeAnquin Методика и оценка. При имеющейся патологии сухожилия двуглавой мышцы ротация верхней конечности с одновременной пальпацией межбугорковой борозды вызывает боль. Тест Gilcrest Методика и оценка. Вправление сухожилия двуглавой мышцы в межбугорковую борозду во время постепенного приведения руки после вывиха или подвывиха приводит к усилению боли в передней дельтовидной области. Симптом Beru Методика и оценка. Смещение длинной головки двуглавой мышцы можно пропальпировать под передней порцией дельтовидной мышцы, когда сухожилие произвольно напрягается. Симптом Duga Методика и оценка. Когда имеется повреждение длинной головки двуглавой мышцы, пациент не может дотянуться пораженной рукой до противоположного плечевого сустава. Тест активного давления O'Brien Используется для оценки SLAP (повреждение хрящевой губы спереди назад). Отделение хрящевой губы от передневерхнего и задневерхнего края суставной впадины происходит с сопутствующим отделением сухожилия длинной головки двуглавой мышцы. Методика. Пациент в положении стоя двигает рукой (локтевой сустав разогнут) до 90° сгибания, 10° приведения и максимальной внутренней ротации (первый палец направлен к полу). Затем врач начинает опускать руку пациента вниз, а больной препятствует этому усилию (этот же тест выполняется в положении максимальной наружной ротации). Оценка.  Тест положителен, если во время первой его части появляется боль, которая затем уменьшается или исчезает при супинации (максимальной наружной ротации). Важно точно определить локализацию боли, т. к. тест O'Brien может быть положительным также при заболеваниях акромиально-ключичного сустава. Если пациент отмечает появление боли внутри плечевого сустава, это подтверждает патологические изменения, характерные для SLAP повреждений. Если боль локализуется над акромиально-ключичным суставом, это свидетельствует об артрозе этого сустава. В дополнение к вышеописанному тесту, при клинической оценке фиксированной части сухожилия двуглавой мышцы полезен тест силы сопротивления внутренних ротаторов O'Brien (IRRS-тест). Выполняя этот тест, пациент должен переместить руку, согнутую в локтевом суставе, в положение отведения до 90° и 80° наружной ротации. Затем пациента просят совершать вначале наружную, а затем внутреннюю ротацию, преодолевая сопротивление врача. Тест положителен, если отмечается значительное уменьшение силы при сравнении внутренней и наружной ротации. Тест тяги Методика и оценка. Пассивное сгибание в плечевом суставе назад с разогнутым локтевым суставом и пронированным предплечьем вызывает боль в передней дельтовидной области по ходу сухожилия двуглавой мышцы. Эта боль также появляется, если пациент пытается активно супинировать предплечье из этой позиции, согнуть локтевой сустав или выполнить сгибание вперед в плечевом суставе. Тест компрессии Методика и оценка. Пассивное поднятие руки до конечной точки объема движений с продолжающимся задним давлением вызывает боль как результат компрессии сухожилия двуглавой мышцы между акромиаль-ным отростком и головкой плеча.

Нестабильность плечевого сустава

Нестабильность плечевого сустава Хроническая боль в плечевом суставе может быть следствием его нестабильности. В частности, подвывих очень трудно диагностировать на основании клинической картины, и пациенты часто дают неопределенное описание симптомов. Согласно Neer, пациенты с нестабильностью неизменно отмечают в анамнезе периоды интенсивных нагрузок на плечевой сустав (занятия спортом), эпизоды повторяющихся микротравм (деятельность с поднятыми руками) или генерализованную слабость связочного аппарата.  Нестабильность плечевого сустава встречается как у молодых спортсменов, так и у физически неактивных людей, поражая мужчин и женщин в равной степени. Подвывих переходит в вывих постепенно. Не существует точного момента, когда можно перестать говорить «еще подвывих» или начать говорить «уже вывих». Пациенты с произвольной нестабильностью представляют собой отдельную проблему. В таких случаях в дополнение к повторному клиническому обследованию может быть полезна консультация с психологом. Дифференциальный диагноз должен обязательно включать «импиджмент-синдром», разрыв ротаторной манжеты, деформирующий ос-теоартроз акромиально-ключичного сустава и синдром шейного отдела позвоночника. В сомнительных случаях может потребоваться инъекция местного анестетика в болевую точку. Однако это лечение не может навсегда устранить признаки нестабильности. Симптомы генерализованной связочной слабости могут включать увеличение объема движений в других суставах. Особенно характерны переразгибание в локтевом суставе или ретрофлексия ме-татарзофалангового сустава первого пальца при выпряхмленном локтевом суставе. Использование разнообразных относительно специфичных тестов дает врачу шанс правильно установить диагноз. У пациентов с подозрением на нестабильность плечевого сустава оценка объема движений является ключевым исследованием. Ротацию необходимо оценивать и в приведении, и в отведении до 90°. Ограничение наружной ротации и в отведении, и в приведении часто бывает первым симптомом нестабильности у пациентов с передней нестабильностью плечевого сустава. Сгибание и отведение в плоскости лопатки также патологически ограничены. Тест «предчувствия» переднего вывиха Тест стабильности плечевого сустава. Методика. Осмотр начинается в сидячем положении пациента. Одной рукой врач охватывает головку плеча через окружающие мягкие ткани, а другой рукой совершает движение конечностью пациента. Врач, пассивно отводя согнутую в локтевом суставе руку пациента, достигает максимальной наружной ротации конечности, поддерживая ее в этом положении. Для оценки верхней, средней и нижней плечелопаточных связок тест выполняется в положении отведения конечности в 60°, 90° и 120°. Одновременно врач выполняет попытку переднего и заднего смещения головки плечевой кости. Этот тест может выполняться в положении пациента лежа на спине, это позволяет лучше расслабить мышцы плечевого пояса. Плечевой сустав располагается на краю стола, который действует как точка опоры. В этом положении симптом «предчувствия» может быть вызван в различных положениях наружной ротации и отведения (тест «точки опоры»). Для сравнения необходимо выполнять тест и на кон-тралатеральном плечевом суставе. Оценка. Боль в плечевом суставе с одновременным рефлекторным сокращением мышц является признаком передней нестабильности. Это мышечное напряжение является попыткой пациента предотвратить неизбежный подвывих или вывих головки плеча. Даже без боли изолированное мышечное сокращение в передней плечевой области (грудной) может указывать на синдром нестабильности. В положении лежа на спине данный тест часто даже более специфичен (тест «точки опоры»;   В положении «предчувствия» головка плеча смещена кзади. Это быстро уменьшает болевые ощущения и опасение вывиха. В следующей стадии теста прекращение смещения головки кзади вызывает внезапное усиление боли и появление феномена «предчувствия». В модификации Jobe данный феномен «предчувствия» классифицируется по степени тяжести. Увеличение давления на головку плеча в заднем направлении вызывает увеличение боли и ощущение вывиха, соответствующие увеличению наружной ротации и отведения плеча. Примечание. Если пациент отмечает появление внезапной острой боли с одновременной или последующей парализующей слабостью в руке, это называется симптомом «мертвой руки». Он возникает вследствие преходящего давления подвывихнутой головки плеча на плечевое сплетение. Важно знать, что при отведении на 45° тест, прежде всего, позволяет оценить функцию подлопаточной мышцы и средней плечелопа-точной связки. При отведении на 90° или более стабилизирующей эффект подлопаточной мышцы нейтрализуется, и тест в первую очередь оценивает состояние нижней плечелопаточной связки