Повреждение вращательной манжеты плечевого сустава

Повреждения вращательной манжеты плечевого сустава подразделяют на растяжение, тендинит и частичный или полный разрыв.

Вращательная манжета, состоящая из надостной, подостной, малой круглой, подлопаточной мышц, помогает стабилизировать плечевую кость в суставной впадине лопатки во время множества атлетических движений руки вверх (например, метание, плавание, поднятие веса и при игре в теннис). Повреждения включают растяжение, тендинит, частичный или полный разрывы.

Тендинит обычно развивается в результате сдавливания сухожилия надостной мышцы между головкой плечевой кости и клювовидно-акромиальной дугой (акромион, акромиально-ключичный сустав, клювовидный отросток и клювовидно-акромиальная связка). Это сухожилие считают особенно уязвимым, потому что оно имеет слабо васкуляризированную зону возле места его прикрепления к большому бугорку. Развивающиеся в результате воспалительная реакция и отек, еще более сужают подакромиальное пространство, тем самым, ускоряя процесс. Если процесс не останавливается, тендинит может перейти в фиброз, или может произойти полный или частичный разрыв. Дегенеративное воспаление вращательной манжеты распространено среди людей >40 лет, не занимающихся спортом. Субакромиальный (поддельтовидный) бурсит - наиболее частое проявление повреждения вращательной манжеты.

Симптомы и диагностика повреждения вращательной манжеты плечевого сустава

Симптомы бурсита включают боль в плече, особенно при движениях верхней части тела, и слабость мышц. Боль обычно усиливается в пределах 80-120° (особенно сильна при движении) при отведении плеча или сгибании и обычно минимальна или отсутствует в пределах <80° и >120°. Признаки могут быть различной степени выраженности. Неполный разрыв сухожилия и его воспаление дают такие же симптомы.

Диагноз основывают на данных анамнеза и клинического обследования. Зону повреждения вращательной манжеты непосредственно пропальпировать нельзя, но можно косвенно оценить специальными приемами, тестирующими отдельные мышцы. Выраженную боль или слабость считают положительным результатом. 

Состояние надостной мышцы оценивают по сопротивлению пациента давлению, оказываемому на руки сверху, пациент удерживает руки в переднем сгибании, при этом большие пальцы рук направлены вниз (тест «пустой банки»).

Подостную и малую круглую мышцы оценивают по сопротивлению пациента давлению с наружной ротацией, руки опущены вдоль туловища с согнутыми под прямым углом локтями. Эта позиция изолирует функцию мышц вращательной манжеты от других мышц, таких как дельтовидная. Слабость во время этого теста предполагает существенную дисфункцию вращательной манжеты (например, полный разрыв).

Подлопаточную мышцу оценивают по сопротивлению пациента давлению с внутренней ротацией, или при установлении тыла кисти пациента на его спине, просят попытаться поднять руку.

Другие тесты включают тест почесывания Эпли, тест Нира, тест Хокинса. Тест почесывания Эпли проверяет диапазон движений в плечевом суставе, отведение и наружную ротацию: пациент пытается коснуться кончиками пальцев противоположной лопатки, удерживая руку над головой за шеей; проверка приведения и внутренней ротации: попытка коснуться противоположной лопатки снизу за спиной и по диагонали тыльной поверхностью кисти. Тест Нира выявляет нарушение функции сухожилия вращательной манжеты под клювовидно-акромиальной дугой, этот тест выполняют, располагая руки пациента в позиции форсированного сгибания(руки подняты над головой) с полной пронацией рук. Тест Хокинса также определяет наличие сдавливания сухожилия надостной мышцы; осуществляется с помощью поднятия руки пациента под прямым углом при сильной ротации плеча кнутри.

Акромиально-ключичный и грудино-ключичный суставы, шейные позвонки, сухожилие двуглавой мышцы и лопатку следует пальпировать для выявления зон болезненности или дефекта и для исключения патологических состояний, связанных с повреждениями этих областей.

Шею следует всегда осматривать при обследовании плеча, потому что боль от шейных позвонков может иррадиировать в плечо (особенно при радикулопатии C5).

При подозрении на травму вращательной манжеты следует провести МРТ, артроскопию или последовательно оба этих метода.

Лечение повреждения вращательной манжеты плечевого сустава

В большинстве случаев достаточно покоя и укрепляющих упражнений. Хирургическое лечение может быть необходимо при тяжелом повреждении (например, полный разрыв), особенно у молодых пациентов.