вторник, 15 мая 2018 г.

Алгоритм коррекции нестабильности акромиально-ключичного сочленения (АКС)

 

1.Функция АКС
Сустав находится на надплечье, соединяет ключицу и лопатку. Для осуществления движения в плечевом суставе АКС должен быть стабилен. Как правило, АКС повреждается в первую очередь. Если он останется нестабильным, это приведет к повреждению манжеты ротаторов, хроническому воспалению в субакромиальном пространстве, ограничению объема движения в плече.
2. Как происходит частичный разрыв АКС?
АКС очень легко повредить. Сустав плохо кровоснабжается и часто повреждается повторно. Причины – падение на руку или локоть, перенос тяжести в руке, резкое движение, вызывающее тракцию в суставе. Повторное повреждение может произойти, даже если спать на проблемной стороне. 
3. Симптоматика повреждения АКС
Наиболее часто встречается напряжение верхней трапецеевидной мышцы со стороны повреждения. Может быть также ограничение движения в плече, щелчки или боль в проекции сустава. 
4. Что нужно делать?
2 раза в день выполнять специальные упражнения:
  1. Активация подключичной мышцы. Найдите подключичную мышцу под ключицей. Поместите руку с проблемной стороны в сторону противоположного бедра. Проводите легкое надавление и вибрацию мест крепления подключичной мышцы, в течении 1 минуты. 
2. Тренировка выносливости дельтовидной мышцы.
Для укрепления передней части дельтовидной мышцы установите руку как показано на левой части рисунка (1), надавите на стену перед собой, удерживайте статическое напряжение мышцы в течении 5 секунд, затем надавить локтем назад (2), удерживать статическое напряжение задней части дельтовидной мышцы в течении 5 секунд. Сделайте 4-6 повторов. Легче всего выполнять данное упражнение в дверном проеме. Не наклоняйтесь вперед или назад!
Упражнения 1 и 2 позволяют стабилизировать ключицу. Стабилизация лопатки выполняется за счет упражнения 3. Во всех упражнениях используется малая сила, акцент на локальную выносливость мышцы.
3. Тренировка выносливости передней зубчатой мышцы.
Выполните надавление и вибрацию мест крепления передней зубчатой мышцы на ребрах с проблемной стороны в течении 1 минуты. Затем сведите лопатки, опустите их вниз и удерживайте стабильные (прилегающие к грудной клетке) лопатки до 2 минут.
4. Что нельзя делать?
Не разгибать руку в плечевом суставе для того, чтобы что либо поднять (держать локоть близко к телу). Не одевать одежду этой рукой, разгибая ее за спину. Не спать на этом боку. Не поднимать тяжести в этой руке. Не делать повторяющиеся движения, когда рука поднята вверх. 
Повторное тестирование через 1 месяц для оценки результата.

Алгоритм коррекции нестабильности акромиально-ключичного сочленения (АКС)

 

1.Функция АКС
Сустав находится на надплечье, соединяет ключицу и лопатку. Для осуществления движения в плечевом суставе АКС должен быть стабилен. Как правило, АКС повреждается в первую очередь. Если он останется нестабильным, это приведет к повреждению манжеты ротаторов, хроническому воспалению в субакромиальном пространстве, ограничению объема движения в плече.
2. Как происходит частичный разрыв АКС?
АКС очень легко повредить. Сустав плохо кровоснабжается и часто повреждается повторно. Причины – падение на руку или локоть, перенос тяжести в руке, резкое движение, вызывающее тракцию в суставе. Повторное повреждение может произойти, даже если спать на проблемной стороне. 
3. Симптоматика повреждения АКС
Наиболее часто встречается напряжение верхней трапецеевидной мышцы со стороны повреждения. Может быть также ограничение движения в плече, щелчки или боль в проекции сустава. 
4. Что нужно делать?
2 раза в день выполнять специальные упражнения:
  1. Активация подключичной мышцы. Найдите подключичную мышцу под ключицей. Поместите руку с проблемной стороны в сторону противоположного бедра. Проводите легкое надавление и вибрацию мест крепления подключичной мышцы, в течении 1 минуты. 
2. Тренировка выносливости дельтовидной мышцы.
Для укрепления передней части дельтовидной мышцы установите руку как показано на левой части рисунка (1), надавите на стену перед собой, удерживайте статическое напряжение мышцы в течении 5 секунд, затем надавить локтем назад (2), удерживать статическое напряжение задней части дельтовидной мышцы в течении 5 секунд. Сделайте 4-6 повторов. Легче всего выполнять данное упражнение в дверном проеме. Не наклоняйтесь вперед или назад!
Упражнения 1 и 2 позволяют стабилизировать ключицу. Стабилизация лопатки выполняется за счет упражнения 3. Во всех упражнениях используется малая сила, акцент на локальную выносливость мышцы.
3. Тренировка выносливости передней зубчатой мышцы.
Выполните надавление и вибрацию мест крепления передней зубчатой мышцы на ребрах с проблемной стороны в течении 1 минуты. Затем сведите лопатки, опустите их вниз и удерживайте стабильные (прилегающие к грудной клетке) лопатки до 2 минут.
4. Что нельзя делать?
Не разгибать руку в плечевом суставе для того, чтобы что либо поднять (держать локоть близко к телу). Не одевать одежду этой рукой, разгибая ее за спину. Не спать на этом боку. Не поднимать тяжести в этой руке. Не делать повторяющиеся движения, когда рука поднята вверх. 
Повторное тестирование через 1 месяц для оценки результата.

воскресенье, 6 мая 2018 г.

Синдром плече-локтевого соударения



Основные признаки

Боль в задней локтевой области при разгибании локтевого сустава в завершающей фазе броска.
Соударение остеофитов локтевого отростка с ямкой локтевого отростка и блоком.
Ограничение разгибания в локтевом суставе и болезненность заднего и заднемедиального отделов локтевого отростка при физикальном исследовании.
Появление боли при форсированном разгибании локтевого сустава с вальгусной нагрузкой.
Наличие остеофитов в задних и заднемедиальных отделах локтевого отростка на обзорных рентгенограммах.
Развивается вследствие разгибания руки при чрезмерной вальгусной нагрузке и вальгусной нестабильности локтевого сустава.
Дифференциальный диагноз проводят с тендинитом трехглавой мышцы и синдромом трения локтевого отростка.

Профилактика

Правильная техника бросков и надлежащая тренировка мышц-сгибателей и круглого пронатора позволяют уменьшить нагрузку на заднемедиальные отделы локтевого сустава. Раннее выявление вальгусной нестабильности может предупредить развитие вторичного синдрома соударения.

Клиническая картина

В средней и завершающей фазе броска создается чрезвычайно высокая нагрузка на локтевую коллатеральную связку. Переутомление или недостаточная сила сгибателей и пронаторов приводит к вальгусной перегрузке локтевого сустава при разгибании и возникновению микроразрывов локтевой коллатеральной связки. Вальгусная деформация при разгибании в завершающей фазе броска вызывает избыточную нагрузку на локтевой отросток, нарушение биомеханики и периодическое вколачивание локтевого отростка в одноименную ямку и блок с постепенной гипертрофией этих структур и образованием на них остеофитов. Уменьшение полости сустава приводит к соударению суставных поверхностей.

Больных беспокоит боль при максимальном разгибании руки. При образовании суставной мыши из остеофитов возможна блокада сустава. При объективном обследовании выявляют болезненность задне-медиальной поверхности локтевого отростка. Разгибание в полном объеме невозможно, форсированное разгибание с вальгусной нагрузкой воспроизводит основные жалобы (разгибательная проба с вальгусной нагрузкой). Следует также оценить вальгусную стабильность локтевого сустава, учитывая возможность рецидива синдрома соударения при неустраненной вальгусной нестабильности. На обзорных рентгенограммах локтевого сустава, особенно в боковой проекции, могут быть остеофиты локтевого отростка или одноименной ямки, хотя обычно на рентгеновских снимках они не видны. Для выявления несостоятельности локтевой коллатеральной связки выполняют функциональную рентгенографию и МРТ. Последний метод в сочетании с введением контрастного вещества в полость сустава позволяет выявить суставные мыши.

Лечение

Рекомендуют воздержаться от бросковых движений. Назначают покой, холод, НПВС, упражнения для укрепления сгибателей и пронаторов. После устранения болевого синдрома приступают к броскам, частоту и количество которых рассчитывают индивидуально. Показания к хирургическому вмешательству — неэффективность расширенной программы реабилитации и синдром плече-локтевого соударения, обусловленный вальгусной нестабильностью локтевого сустава. Операция состоит в артроскопическом удалении остеофитов локтевого отростка, суставных мышей, а также иссечении участков размягченной хрящевой ткани. Во время артроскопии можно выявить также повреждение локтевой коллатеральной связки, которое устраняют позже открытым способом. Иссечению подлежат только остеофиты, поскольку удаление здоровой костной ткани может повлечь за собой увеличение вальгусной деформации локтевого сустава. Сразу после операции начинают движения в локтевом суставе. Упражнения для восстановления объема движений начинают в день операции, вскоре после этого назначают упражнения для укрепления мышц предплечья и кисти. Через 10 нед после операции добавляют упражнения на укрепление мышц плеча и броски по индивидуальной программе.

Осложнения

Наиболее серьезное осложнение — повреждение сосудов и нервов во время введения троакаров для артроскопии и при иссечении патологически измененных тканей. Недостаточный опыт хирурга и плохое знание анатомии могут повлечь за собой повреждение лучевого, срединного, локтевого и переднего межкостного нервов, а также медиального кожного нерва предплечья.

Прогноз
В большинстве случаев как консервативное, так и хирургическое лечение дают хорошие результаты, если критерием таких результатов считать возможность восстановления прежнего уровня нагрузок. Некоторым больным необходимы повторные вмешательства в связи с рецидивами. Точная частота рецидивов неизвестна, однако она значительно выше, если не устранены причины синдрома соударения, например нестабильность локтевого сустава.

Возвращение к спорту
При хирургическом лечении нагрузки без ограничений разрешают через 12 нед после операции.

НЕСТАБИЛЬНОСТЬ ПЛЕЧЕВОГО СУСТАВА.



В плечевом суставе действует две группы стабилизаторов:
1. пассивный: головка плечевой кости и суставной отросток лопатки, клювовидный отросток, ключица, капсулярно-связочный аппарат;
2. активный: мышцы ротаторной манжеты плеча и околосуставные мышцы.

Капсулярно-связочный аппарат осуществляет механическую и нейроинформационную функции. Капсула сустава обеспечивает его механическую прочность. Связки сустава ограничивают движения в положении крайнего сгибания, разгибания и отведения. Сгибание и разгибание ограничиваются клювоплечевой связкой. Отведение и приведение ограничиваются плечелопаточными связками.
Действие активных и пассивных стабилизаторов зависит от положения руки. В положениях, соответствующих максимальной амплитуде движения, основными стабилизаторами являются связки, которые, натягиваясь, удерживают плечо от смещения. При натяжении связок наблюдается уменьшение их эластичности. По мере увеличения амплитуды движений в суставе натяжение связок увеличивается и возрастает их сопротивление, в результате чего происходит ограничение движения. При отведении важнейшим стабилизатором является нижний гленоплечевой связочный комплекс. В нем наибольшей прочностью и толщиной обладает верхний пучок нижней гленоплечевой связки. Он препятствует смещению головки плечевой кости кпереди при отведении плеча и ее наружной ротации. При наружной ротации плеча стабилизирующую роль играют верхние, средние и нижние гленоплечевые связки, а также подлопаточная мышца.
В среднем положении плеча связки не выполняют стабилизирующей функции, так как степень их натяжения оказывается незначительной. Основными активными стабилизаторами плеча являются сухожилие длинной головки бицепса и мышцы ротаторной манжеты плеча. В результате синергичной работы мышц-стабилизаторов осуществляется плотное прижатие головки плеча к суставной впадине лопатки с центрацией головки во впадине. Координированная работа мышечной манжеты предохраняет связки от перерастяжения. Прижатию головки способствует суставная губа, расположенная по краю суставной впадины. Она создает вакуум-эффект, “присасывая” головку плеча к лопатке, чем усиливает стабилизацию сустава. Стабилизация сустава по передней поверхности осуществляется сухожильной частью подлопаточной мышцы, а по задней поверхности сустава – подостной и малой грудной мышцами. Смещение плеча при его отведении и ротации предупреждается напряжением дельтовидной мышцы, которая, по данным T.Kido и соавт., стабилизирует сустав по его передней поверхности.
Смещение плеча в горизонтальной плоскости предупреждается короткими ротаторами плеча, подостной, малой круглой, подлопаточной и надостной мышцами. Вертикальное смещение плеча ограничивается сухожилием длинной головки двуглавой мышцы и надостной мышцей, которые были названы “активными связками”.

Кроме механической, капсулярно-связочный аппарат обеспечивает нейроинформационную функцию благодаря наличию проприорецепторов. В капсуле плечевого сустава существует диспропорция между различными типами механорецепторов. Телец Руффини, которые функционируют как ограничители крайнего положения сегментов, оказывается меньше, чем телец Пачини, которые имеют низкий порог возбудимости, быстро реагируют и адаптируются к изменению положения элементов сустава. Механорецепторы обеспечивают информацию о положении элементов сустава, которая необходима для сокращения мышц ротаторной манжеты. При движениях в суставе происходит раздражение проприорецепторов, что вызывает сокращение соответствующих мышц, которые стабилизируют сустав.

ПРОЯВЛЕНИЯ НЕСТАБИЛЬНОСТИ.
Независимо от этиологии, степени выраженности, плоскости смещения, компенсаторной реакции нестабильность плечевого сустава имеет ряд характерных проявлений. Больной с нестабильностью плечевого сустава жалуется на ощущение дискомфорта и смещения при определенном положении плеча, а также на щелканье и боль в суставе. При нестабильности может произойти подвывих в суставе, который носит моментальный характер. При этом головка плеча соскальзывает кпереди относительно суставного отростка лопатки, а затем самостоятельно возвращается на прежнее место. Для подвывиха характерны отсутствие четкой симптоматики и стертость клинической картины. При нестабильности смещение плеча может наступить при неадекватно малом физическом воздействии.
При нестабильности сустава отмечается характерное поведение больного. Оно заключается в повышенной осторожности и скованности при движениях. Больной с нестабильным плечевым суставом тщательно продумывает свою пластику. Он избегает резкого отведения плеча, движений с большой амплитудой, энергичных контактных взаимодействий руками, размашистых рукопожатий, толкания двери и т.п. При взгляде на больного с нестабильностью плечевого сустава заметны общее напряжение плечевого пояса и прижатие плеча к грудной клетке.
При пассивных движениях плеча следует обращать внимание на ощущения больного. Для нестабильности плечевого сустава характерно опасение больного в отношении определенного положения руки, в котором может наступить подвывих. Беспокойство выражается в виде напряжения мышц плечевого пояса и сопротивления движениям. Положительная “проба на опасение” свидетельствует о возможности наступления вывиха или подвывиха. При активных движениях в плечевом суставе нестабильность проявляется в виде бесконтрольного смещения плеча, проявляющегося неприятными ощущениями. Больной может также жаловаться на отсутствие ощущения движения плеча и дискомфорт при определенном положении плеча.
На практике применяется ряд тестов, которые позволяют выявить нестабильность плечевого сустава. При пассивных движениях плечо считается нестабильным, если в ходе тракции руки по оси можно легко выявить подвывих в переднем или заднем направлении.
Тест на вертикальную стабильность проводится в положении пациента сидя с фиксированной лопаткой. Осуществляют тракцию за руку по оси. Смещение головки плеча книзу определяется в случае появления углубления в субакромиальной области более 1–2 см.
Тест на горизонтальную стабильность проводится в положении пациента лежа на спине. Рука располагается в нейтральном положении, головка плеча центрируется за счет тракции по оси. Производится смещение головки плеча вперед и назад. Степень смещения головки оценивается по трехбальной шкале. Тест на возможность подвывиха осуществляется в положении пациента лежа на спине. Рука отведится на 90° в положении максимальной наружной ротации. Во время ротации у больного возникают жалобы на чувство смещения в суставе и боль. Возможность смещения головки плеча вперед и назад свидетельствует о нестабильности сустава.

КЛАССИФИКАЦИЯ НЕСТАБИЛЬНОСТИ.
Процесс, приводящий к нарушению стабильности плечевого сустава, является многокомпонентным, что создает трудности в диагностике и лечении. Существует несколько классификаций нестабильности плечевого сустава.

КЛАССИФИКАЦИЯ НЕСТАБИЛЬНОСТИ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ПЛОСКОСТИ СМЕЩЕНИЯ.
1. Горизонтальная
2. Вертикальная
3. Смешанная (горизонтальная + вертикальная)
КЛАССИФИКАЦИЯ МНОГОПЛОСКОСТНОЙ НЕСТАБИЛЬНОСТИ.
1. Нестабильность при гиперэластичности связок при врожденной неполноценности соединительной ткани (синдром Марфана, Эллерса–Данлоса)
2. Многоплоскостная бессимптомная передняя и нижняя нестабильность
3. Многоплоскостная задняя и нижняя нестабильность
4. Многоплоскостная передняя и задняя нестабильность

КЛАССИФИКАЦИЯ НЕСТАБИЛЬНОСТИ ПЛЕЧЕЛОПАТОЧНОГО СУСТАВА.
А – статическая нестабильность
А1 – статический верхний вывих
А2 –статический передневерхний подвывих
А3 – статический задний подвывих
А4 – статический нижний подвывих
В – динамическая нестабильность
В1 – хронический подвывих
В2 – одноплоскостная нестабильность
без гиперэластичности
В3 – одноплоскостная нестабильность
с гиперэластичностью
В3.1 – передняя нестабильность
с гиперэластичностью
В4 – многоплоскостная нестабильность
без гиперэластичности
В5 – многоплоскостная нестабильность
с гиперэластичностью
В6 – одно- и многоплоскостная нестабильность
с самостоятельным вправлением плеча
С – самопроизвольный вывих
Клиническим показателем нестабильности является степень смещения (трансляции) головки плеча в суставе. Степень смещения зависит от действия многих факторов, в частности от физической активности и нагрузок на сустав. По мнению J.Tibone и соавт., трансляция в суставе оказывается повышенной у молодых людей, которые активно занимаются плаваньем. По мнению C.Geber и соавт., величина трансляции в суставе сама по себе не является показателем нестабильности сустава, так как и у здоровых людей, и у пациентов с нестабильностью имеется большой разброс величин трансляции.
В клинической практике также применяется несколько классификаций степени трансляции плеча (смещений головки плеча во впадине лопатки в ответ на прямое внешнее воздействие).

СТЕПЕНЬ ТРАНСЛЯЦИИ ПЛЕЧА ПО ХОКИНСУ:
Степень 0 – отсутствие смещения.
Степень 1 – легкая. Головка плеча смещается на 1 см вперед в пределах суставной впадины.
Степень 2 – средняя. Головка смещается от 1 до 2 см, но не выходит за край суставной впадины.
Степень 3 – тяжелая. Головка смещается за край суставной впадины больше 2 см и возвращается на место после прекращения действия силы.
У одного и того же человека при отсутствии боли разница в трансляции в левом и правом плечевом суставах может превышать 11 мм. По данным J.Tibone, разница в величине трансляции в левом и правом суставах превышает 3 мм у 84% здоровых людей.

СТЕПЕНЬ ТРАНСЛЯЦИИ ПЛЕЧА ПО ЛИНТНЕРУ:
Степень 0 – отсутствие смещения.
Степень 1 – головка не смещается за край суставной впадины.
Степень 2 – головка смещается за край суставной впадины, но после прекращения действия внешней силы возвращается на прежнее место.
Степень 3 – головка остается в положении смещения после прекращения действия внешней силы.
У здорового человека разница в степени трансляции плеча в левом и правом суставах может составлять одну степень.

Нестабильность плечевого сустава – это длительно текущий патологический процесс, который приводит к изменениям во всей опорно-двигательной системе. В связи с этим выделяется ряд клинических форм нестабильности.
1. Компенсированная форма, при которой анатомия и функция сустава близки к норме.
2. Субкомпенсированная форма. Пациент жалуется на боль и ощущение щелчков в суставе. Определяются легкая атрофия мышц, передняя нестабильность, ограничение наружной ротации плеча и снижение силы.
3. Декомпенсированная форма. Пациент жалуется на щелчки, хруст и трение в суставе. Определяются атрофия более чем на 2 см, передняя нестабильность, снижение силы, отвисание руки.

ТРАВМАТИЧЕСКИЙ ВЫВИХ.
Травматический вывих плеча развивается при падении на вытянутую руку. В этом положении плечевая кость оказывает избыточное давление на передневерхний отдел вращательной манжеты плечевого сустава. Это место подвергается растяжению или разрыву. На основании экспериментальных данных было установлено, что разрыв манжеты происходит при угле отведения до 66°, когда давление головки плечевой кости на акромиальный отросток достигает 21,5 кг.
Травматический вывих плеча составляет 60% всех вывихов суставов. Тип вывиха определяется в зависимости от смещения головки плеча относительно суставной поверхности лопатки.
КЛАССИФИКАЦИЯ ВЫВИХОВ ПЛЕЧА.
1. Передние вывихи (составляют 75% от всех вывихов плеча):
а) подклювовидный
б) внутриклювовидный
в) подмыщелковый
2. Нижний вывих, подсуставной вывих
3. Задние вывихи:
а) подакромиальный
б) подостный
Частой травматизации плечевого сустава способствуют такие особенности его строения, как узкая зона конгруэнтности головки плеча и суставного отростка лопатки; преобладание размеров головки над размерами суставного отростка лопатки; преобладание размеров сумки сустава над размером костных элементов сустава; неодинаковая прочность капсулы сустава в разных отделах.
Вывих в плечевом суставе сопровождается рядом патологических изменений, которые можно выявить с помощью рентгенологического и ультразвукового исследования (УЗИ), а также магнитно-резонансной томографии (МРТ).
1. Смещение головки плеча диагностируется на стандартной рентгенограмме в переднезадней проекции.
2. Повреждение ротаторной манжеты плеча. При УЗИ определяется истончение манжеты. Полный разрыв манжеты в “свежих” случаях может маскироваться жидкостью в суставе.
3. Разрыв синовиального влагалища длинной головки двуглавой мышцы. При УЗИ обнаруживается нечеткая структура сухожилия с включением участков повышенной эхоплотности. При полном разрыве сухожилия определяется его дефект.
4. Повреждение хрящевой губы в сочетании с разрывом капсулы сустава. При УЗИ определяется уплощение в области губы с нечеткими границами.
5. Повреждение сухожилия подлопаточной мышцы. При УЗИ обнаруживается участок пониженной эхогенности в месте прикрепления сухожилия этой мышцы к плечевой кости. При наличии гематомы определяется ограниченная гипоэхогенная структура .
6. Перелом большого бугорка плечевой кости. Определяется на рентгенограмме и при УЗИ.
7. Импрессионный перелом головки плеча. При УЗИ определяется вдавленный дефект в головке плечевой кости.
8. Повреждение Банкарта – нарушение целостности передненижнего участка капсулы сустава в месте нахождения нижней гленоплечевой связки (при УЗИ не определяется).
“Золотым стандартом” в исследовании плечевого сустава считается метод МРТ. С помощью МРТ можно выявить состояние структур, которые повреждаются при травматическом вывихе. Особое внимание обращают на целостность коракоплечевой и верхней гленоплечевой связок, верхней губы, толщину ротаторной манжеты, положение сухожилия и место прикрепления длинной головки двуглавой мышцы, состояние клювовидного отростка и подакромиальной сумки, скопление жидкости. При травматическом вывихе определяются укорочение, разрыв или полное отсутствие изображения связок сустава. Разрыв сухожилий вращающей манжеты характеризуется появлением очага высокой интенсивности (в режимах Т1 и Т2), а также изменением степени интенсивности сигнала вокруг сухожилия за счет отека. Острый и подострый гемартроз определяется в случае появления содержимого в нижних отделах сустава, подакромиальной и поддельтовидной сумках, характеризующегося сигналом средней интенсивности в режиме Т1 и сигналом высокой интенсивности в режиме Т2. Хронический гемартроз диагностируется при наличии в составе внутрисуставной жидкости участков неоднородной интенсивности. Сигнал от центральной части такого участка имеет высокую интенсивность в режимах Т1 и Т2 и окружен каймой низкой интенсивности.

суббота, 5 мая 2018 г.

Особенности спортивной медицины применительно к спортсменам-любителям

Спортивная медицина существенно отличается от общей врачебной практики и внутри себя делится как минимум на два больших направления: 
  • медико-биологическое сопровождение спорта высших достижений (выжимание максимума возможного)
  • сбережение здоровья у спортсменов.
Ниже речь пойдет о лечении и профилактике болей и травм у спортсменов-любителей и физкультурников (то есть, о второй составляющей).
В чем состоит для спортсмена-любителя разница между обычным врачом (травматологом, хирургом, ортопедом) и спортивным врачом? Этот вопрос возникает довольно часто.
Вначале о том, что лежит на поверхности, можно сказать, что это надводная часть айсберга: спортивный врач часто разрешает тренироваться в тех случаях, когда общая медицина выписывает длительный запрет на нагрузки.
  1. Чем объясняется такая разница?
Разные рекомендации «обычных» врачей и спортивных — это следствие отличий в подходах к интерпретации диагноза и лечению с одной стороны, и разных механизмов возникновения травм с другой.
Вот пример с коленным суставом. Для оценки состояния спортсмена важны три составляющих диагностики: клинический осмотр доктором, МРТ (или рентген-, а иногда то и другое) и функциональное тестирование сустава на специальной аппаратуре. Это три базовых слагаемых, которые НЕ заменяют друг друга. Одного только рентгена или МРТ не всегда бывает достаточным. При осмотре спортсмена требуется увидеть, пощупать, подвигать сам сустав и всю ногу выше и ниже колена, оценить состояние опорно-двигательного аппарата (ОДА) в целом, включая позвоночник, шейный отдел, стопы и мышечный корсет.
Ведь в отличие от «гражданских» лиц, получающих травмы по воле несчастного случая, у спортсменов это результат действия повторяющихся нагрузок, которые «перетянули» в организме те или иные «струны». Все места перенапряжений должны быть обязательно выявлены, в том числе потому, что травма сустава в спорте чаще всего является следствием других проблем, которые нужно искать вне сустава, оказавшегося слабым местом.
Рентген или МРТ, безусловно, показывают анатомическое строение сустава и его структур, однако они ничего не говорят о том, в какой степени работа под нагрузкой какого-то «слабого» места или области компенсирована возможностями других мышц и связок. Чтобы это определить, желательно провести функциональное тестирование на специальных аппаратных комплексах.
В результате описанных выше базовых диагностических процедур спортивный врач, наряду с МРТ и рентгеном, получает общую картину, которая часто отличается от представлений, основанных на жалобах пациента или даже от просто банального заключения, сделанного рентгенологом в обычной городской поликлинике (так как спортсмену-любителю чаще всего некуда идти, кроме как в соседнюю поликлинику).
2. Только скорая помощь.
С сожалением приходится констатировать, что число спортсменов, обращающихся к специалистам с целью профилактики или спортивной диагностики (анализа биомеханики или оценки нагрузок на ОДА) совсем не велико. Все соглашаются с тем, что проблему лучше предупредить, чем лечить, однако мало кто действует в соответствие с этим правилом.
Для спортсменов-любителей профилактические мероприятия еще более целесообразны. Любителей легче восстанавливать до нормального уровня работоспособности, чем вытягивать профессионалов на предел возможностей их организма.
Крайне приятно, что в нашей стране растет интерес к занятиям любительским спортом. Это очень хорошая тенденция. Но было бы вдвойне хорошо, если бы эти занятия приносили только здоровье и удовольствие, чтобы спортсмены-любители обходились без сколь-нибудь серьезных травм и реже сталкивались с болевыми синдромами.
Однако, очень часто любители покупаются на «дешевую рекламу» типа «подготовка к марафону за 4 недели», «подготовка к Ironman с дивана», «потрать всего 5 часов в неделю и стань «железным» человеком» и прочее. Нужно очень тщательно просеивать такие предложения. Чудес не бывает. Нужно длительное время тренироваться, чтобы были результаты. Причем работа должна строиться планомерно и с очень постепенным увеличением нагрузки. Мало кто из этих чудо-тренеров задумывается о последствиях таких подвигов. Можно пробежать марафон «с дивана» и потом всю оставшуюся жизнь ходить к травматологам. Поверьте, что с возрастом слабых мест в организме становится всё больше. Перегрузили одно, порвалось другое.
Проблему лучше предупредить, чем лечить. Берегите здоровье. Не перегружайтесь и не переоценивайте свои силы.
Источник информации: В.Косс (2015).

четверг, 26 апреля 2018 г.

ПЛЕЧЕ-ЛОПАТОЧНЫЙ ПЕРИАРТРИТ.



Причины периартрита плечевого сустава Плече-лопаточный периартрит, именуемый нередко периартритом плечевого сустава, относится к частым заболеваниям, встречающимся в практике врачей медико-санитарных частей и поликлиник. Как своеобразная нозологическая единица плече-лопаточный периартрит известен с 1872 г., после опубликования работы Дюплея (Duplay). Вопросам этиологии патогенеза, диагностики и лечения плече-лопаточного периартрита посвящено очень много работ, однако и до сих пор многое в этом заболевании остается неясным. В отечественной литературе первая работа опубликована в 1928 г. Г. Д. Аронович. В единственной отечественной монографии, посвященной плече-лопаточному периартриту (И. Л. Крупко), разбираются преимущественно вопросы патологической анатомии и только вскользь упоминается значение профессиональных факторов в развитии этого заболевания. Недостаточная ориентация практических врачей в вопросах клиники и лечения плече-лопаточного периартрита обусловлена не только недостатком литературы по этому вопросу, но и тем, что это заболевание рассматривается как полиэтиологическое.

Некоторые частные формы плече-лопаточного периартрита — субдельтовидный бурсит, субакромиальный бурсит, коракоидит, калькулезный бурсит и т. д. — описываются как самостоятельные заболевания. В первом своем сообщении Дюплей рассматривал плечелопаточный периартрит как посттравматический реактивный воспалительный процесс, приводящий в итоге к рубцовым изменениям в тканях, к сращениям в окружности плечевого сустава и к заращению подклювовидной сумки. В дальнейшем многочисленные сообщения и критические замечания заставили Дюплея признать, что плече-лопаточный периартрит может развиваться не только в результате тяжелой острой травмы, но и вследствие первичного воспаления околосуставных тканей. В настоящее время термин «плече-лопаточный периартрит» или «периартрит плечевого сустава» следует рассматривать как понятие собирательное для целого ряда заболеваний в области плечевого сустава. К этим частным формам периартрита могут быть отнесены дельтовидный (поддельтовидный) бурсит, калькулезный (поддельтовидный) бурсит, субакромиальпый бурсит (в частности, калькулезный), надостный тендинит, остеоартрит (артроз) клювовидно-ключичного сочленения. Каждая из этих форм плече-лопаточного периартрита имеет не только топографические и патологоанатомические, но и клинические особенности, однако в основном все они дают весьма сходную клиническую картину и приводят к нарушению функции верхней конечности.

четверг, 19 апреля 2018 г.

Как долго нужно беречься после растяжения или травмы?

 

Глава из любимой Зожником книги «Кардио или силовая» о том, почему нужно восстанавливаться активно и как можно быстрее после травмы.
Когда канадская фигуристка Анабель Ланглуа в результате несчастного случая на тренировке чуть больше чем за год до Олимпиады-2010 сломала малую берцовую кость, врачи перепробовали все возможные способы для скорейшей ее реабилитации, включая две хирургические операции. Однако чего они абсолютно не рекомендовали спортсменке, так это длительный покой для поврежденной ноги.
В последние несколько десятилетий медики изменили точку зрения относительно того, какое лечение считать оптимальным при спортивных травмах, будь то вывихнутая лодыжка, растянутые мышцы или даже сломанные кости.

Легкая нагрузка помогает быстрее восстановиться и снизить риск рецидива

После того как острая боль проходит и отек спадает (а иногда на это требуется всего несколько дней), движение и легкая нагрузка на пострадавшую часть тела помогают мышцам лучше восстановиться, быстрее набрать прежнюю силу и снизить риск рецидива. Сегодня многие все еще воспринимают подобную рекомендацию с опаской.
«Подсознательно мы хотим защитить свою травму», — говорит Ланглуа. Но по настоянию лечащего врача через 2 недели после операции она уже носила утяжелитель на сломанной ноге, при этом кость еще не успела срастись. «Больше всего меня поразило то, что еще был виден свежий шрам после операции», — признается фигуристка.
Цель такой ранней активности заключается не только в том, чтобы спортсмен сумел как можно быстрее вновь участвовать в соревнованиях. Дело в том, что, если слишком долго избегать нагрузок, это может привести к мышечной атрофии и негативно повлиять на процесс реабилитации.
«Если травмированная мышца заживает без всякой нагрузки на нее, она обычно восстанавливается в укороченном положении, и, таким образом, поврежденная часть тела будет более слабой и волокнистой, чем окружающая ее ткань, — поясняет Шон Тистл, профессор кафедры ортопедии Колледжа мануальной терапии при Канадском мемориальном университете. — Когда вы вернетесь к физической активности, она станет вашим слабым звеном».
Исследование, результаты которого были опубликованы в 2008 году в Histology and Histopathology, наглядно иллюстрирует данный процесс. Бразильские ученые сравнили 3 группы крыс, которые восстанавливались после травмы мышцы. Одни начинали двигать лапами уже через час, вторые — через три дня, а третьи находились в состоянии покоя.

Начинать активное восстановление надо как можно раньше

По сравнению с контрольной группой у участников обеих подвижных групп регенерировалось больше мышечной ткани. Однако уменьшение волокнистости рубцовой ткани было зафиксировано только у тех особей, которые незамедлительно приступили к реабилитации. Разумеется, человек и крыса восстанавливаются с разной скоростью, так что полученные данные невозможно напрямую применять к людям (да и к тому же очень трудно найти группу пациентов с одинаковыми травмами, чтобы провести подобный эксперимент), но общий принцип один и тот же: движение следует начинать как можно раньше.
Конечно, есть и ограничения: предварительно нужно убедиться, что рубцовая ткань поврежденной мышцы достаточно крепкая и не разорвется. В изначальный период, который при легких травмах может длиться от 3 до 7 дней, ускорить восстановление можно с помощью стандартной программы: покой, лед, компрессы и придание пострадавшей конечности приподнятого положения.
«Когда фаза острой боли остается позади, наступает период активности, который нужно начинать с простых движений травмированной частью тела в максимально возможном диапазоне, затем переходить к упражнениям с нагрузками и в конце концов выполнять функциональные действия, — говорит Тистл. — В принципе программа остается неизменной, только “покой” нужно заменить на “движение”. А боль послужит вам надежным индикатором и сразу просигнализирует, если вы вдруг переусердствуете».
Конечно, за исключением элитных спортсменов, у постели большинства людей не будет целой команды врачей, тщательно следящих за процессом восстановления, что делает ускорение реабилитации рискованным. Если через 1-2 дня после травмы боль не проходит и отек не спадает, обязательно нужно показаться врачу.
Но, что касается легких травм, которые неизбежно случаются в любом виде спорта, здесь стоит помнить о принципе активной реабилитацииВосстановите полный диапазон движений как можно скорее, а затем нагружайте травмированную мышцу.Не доводите дело до боли, но и не тормозите процесс выздоровления, излишне оберегая травмированное место, после того как оно зажило.