Тендинопатия сухожилия двухглавой мышцы плеча

 

Введение Тендинопатия длинной головки бицепса представляет собой дегенеративное изменение сухожилий двухглавой мышцы плеча (c возможным развитием воспаления), прикрепляющихся в области плечевого сустава. Основной причиной этого заболевания является перегрузка, возникающая в результате профессиональной деятельности или спортивных занятий. Тендинопатия может явиться результатом длительной микротравматизации, а может развиться  в результате однократной травмы. Иногда воспаление сухожилия развивается как ответ на другие заболевания плечевого сустава, такие как импиджмент-синдром, разрыв ротаторной манжеты, нестабильность плечевого сустава.    Анатомия Двухглавая мышца плеча расположена на передней поверхности плечевой кости. В верхней своей части она прикрепляется к лопатке двумя сухожилиями. Сухожилие длинной головки бицепса прикрепляется в области верхней части суставной впадины лопатки, к суставной губе. Суставная губа представляет собой обод из соединительной ткани, расположенный вокруг суставной впадины лопатки и углубляющий ее. Ее наличие позволяет увеличить конгруентность суставных поверхностей поверхностей. Начинаясь в верхней части суставной губы, сухожилие длинной головки бицепса проходит по передней поверхности головки плечевой кости в межбугорковой впадине. Короткая головка бицепса прикрепляется к клювовидному отростку лопатки. Нижний (дистальный -что означает дальше от центра тела) конец мышцы прикрепляется к лучевой кости.  Два брюшка бицепса идут паралелльно и соединяются в нижней трети плеча. Сухожилия состоят из пучков  коллагеновых волокон. Это очень прочные волокна, имеющие высокую разрывную нагрузку. Сокращение бицепса приводит к сгибанию предплечья в локтевом суставе, а также в плечевом суставах.  Кроме того сокращение бицепса приводит к супинации предплечья, то есть к его вращению, так что ладонь поворачивается вверх. Причины Постояннное длительное перенапряжение бицепса может привести к микротравматизации сухожилий, что сопровождается повреждением волокон и клеток. Это приводит к повреждению сухожилия, его перестройке, замещению упорядоченных коллагеновых волокон грубой рубцовой тканью. Поверхность сухожилия становится шероховатой, что повышает трение при движениях и еще больше способствует травматизации и развитию воспаления. При выраженных дегенеративных изменениях в сухожилии возможно возникновение полного разрыва сухожилия даже при незначительной нагрузке. Тендинопатия сухожилий бицепса является профессиональным заболеванием спортсменов (толкателей ядра, пловцов, теннисистов), которые производят силовые движения руками над головой. Тендинопатия сухожилий бицепса может развиться также в результате прямой травмы, например при падении на плечо. Разрыв поперечной связки,удерживающей сухожилие длинной головки в межбугорковой борозде, может также способствовать развитию тендинопатии бицепса. При полном разрыве связки, сухожилие бицепса может смещаться из межбугоркового желоба, травматизироваться, и в конечном счете воспалиться. Тендинопатия сухожилий бицепса иногда развивается как сочетанное заболевание вместе с: -разрывом ротаторной манжеты -импиджмент-синдромом -нестабильностью плечевого сустава Разрыв ротаторной манжеты У пожилых пациентов разрыв ротаторной манжеты часто осложняется развитием тендинопатии сухожилий бицепса. Когда происходит разрыв сухожилий ротаторной манжеты, головка плечевой кости нестабильна в суставной впадине лопатки. Она совершает избыточные движения, что может приводить к микротравматизации сухожилий бицепса и развитию в них дегенеративных изменений. Импиджмент синдром При импиджмент-синдроме возникает компрессия (сдавливание) мягких тканей между головкой плечевой кости и акромиальным отростком лопатки. Компрессия, как правило, носит динамический характер, и возникает при подъеме руки вверх на угол 90 градусов и более. Нестабильность плечевого сустава При нестабильности плечевого сустава отмечается избыточность амплитуды головки плечевой кости в результате перерастяжения капсулы плечевого сустава. Это может происходить при интенсивных профессиональных или спортивных нагрузках (например, при плавании или толкании ядра). Суставная губа (хрящевое кольцо, углубляющее суставную впадину лопатки) может подвергнуться разрыву. В результате нарушается конгруентность между суставными поверхностями плечевого сустава и может появиться нестабильность. Избыточные движения головки плечевой кости приводят к микротравматизации сухожилий бицепса и могут спосбствовать развитию дегенеративных изменений в нем. Симптомы Основным симптомом тендинопатии сухожилий бицепса является боль в области плечевого сустава (спереди и сверху). Боль усиливается при движениях в плечевом суставе, особенно при супинации предплечья (поворот ладонью вверх) с сопротивлением. Хруст в области плечевого сустава может быть симптомом разрыва поперечной межбугорковой связки. Диагноз В начале консультации доктор задает вопросы о жалобах, об истории заболевания, о перенесенных травмах, спортивных увлечениях и профессиональной деятельности. Дальше проводится физикальное исследование, при которым проверятся амплитуда движений верхней конечности в плечевом суставе, проводится пальпация проекций сухожилий мышц. Во многих случаях отмечается локальная болезненность сухожилий бицепса при развитии тендинопатии. Для уточнения диагноза могут понадобиться дополнительные инструментальные исследования. Рентгенография плечевого сустава может выявить переломы, костные опухоли, отложения солей кальция остеофиты (костные шипы) в области плечевого сустава.  К сожалению, данный метод не позволяет визуализировать мягкие ткани, в том числе сухожилия. Для подтверждения диагноза тендинопатии необходимо выполнение магнитно-резонансной томографии (МРТ). При этом исследовании хорошо визуализируются мягкие ткани плечевого сустава, в том числе хрящ, сухожилия, суставная губа. Изображения получаеются в виде серии срезов тканей, которые интерпретируются доктором. Лечение Консервативная терапия В большинстве случае лечение начинается с консервативной терапии. Исключаются движения в плечевом суставе, провоцирующие боль. Нестероидные противовоспалительные средства, такие как ибупрофен, аспирин способствуют более быстрому разрешению болевого синдрома. Высокоэффективным методом лечения тендинопатий является топическое введение стероидов. Стероиды являются мощными противовоспалительными препаратами, приводящими к быстрому регрессу болевого синдрома. Однако повторное введение стероидов не рекомендуется, так как эти препараты способствуют ослаблению сухожилий. Описаны случаи разрывов сухожилий при частом и длительном  введении стероидов. Для купирования воспаления, уменьшения болевого синдрома может быть назначена физиотерапия (лазерная терапия, фонофорез с гидрокортизоном, магнитотерапия). Высокой эффективностью для лечения тендинопатий обладает экстракорпоральная ударно-волновая терапия.   Хирургическое лечение  В случае упорного болевого синдрома, резистентного к консервативной терапии, решается вопрос о необходимости оперативного лечения. Часто операция показана в случае сочетанной патологии, особенно при наличии импиджмент-синдрома. Акромиопластика Наиболее часто при тендинопатиях двухглавой мышцы плеча проводится акромиопластика. Эта операция заключается в удалении части акромиального отростка, в том месте где он подходит наиболее близко к плечевому суставу. В результате промежуток между акромиальным отростком и головкой плечевой кости увеличивается, устраняется компрессия на мягкие ткани при подъеме верхней конечности. Эта операция может быть выполнена как артроскопическим, так и открытым методом.