Эпидемиология
Это относительно редкое повреждение составляет от 3% до 5% среди переломов в области плечевого сустава и от 0,5% до 1% среди переломов всех локализаций.
Механогенез повреждения
Для перелома лопатки необходимо значительное по интенсивности травмирующее воздействие, поэтому среди причин повреждения дорожно-транспортное происшествие с участием автомобиля составляет около 50%, а с участием мотоцикла – от 11% до 25%.
Непрямой механизм травмы реализуется через осевую нагрузку на вытянутую руку (перелом шейки лопатки, гленоида или внутрисуставные переломы).
Прямой механизм, чаще – в результате травмы высокой интенсивности, реализуется при ударе или падении (перелом тела лопатки) или при приложении силы в области плечевого сустава (переломы акромиального или клювовидного отростков).
Вывих в плечевом суставе может привести к повреждению суставной впадины.
Резкое сокращение мышц или натяжение связок может обусловить отрывные переломы.
Непрямой механизм травмы реализуется через осевую нагрузку на вытянутую руку (перелом шейки лопатки, гленоида или внутрисуставные переломы).
Прямой механизм, чаще – в результате травмы высокой интенсивности, реализуется при ударе или падении (перелом тела лопатки) или при приложении силы в области плечевого сустава (переломы акромиального или клювовидного отростков).
Вывих в плечевом суставе может привести к повреждению суставной впадины.
Резкое сокращение мышц или натяжение связок может обусловить отрывные переломы.
Сопутствующие повреждения
Переломы лопатки в 35-98% случаев сопровождаются сопутствующими повреждениями:
· Ипсилатеральные переломы ребер, ключицы, грудины, области плечевого сустава.
· Пневмоторакс (сопровождает перелом лопатки в 11-55% случаев).
· Контузия легких (сопровождает перелом лопатки в 11-54% случаев).
· Повреждения сосудисто-нервных образований (плечевое сплетение, отрывные повреждения сосудов).
· Повреждения позвоночника (нижнешейный отдел – 20%, грудной отдел – 76%, поясничный отдел – 4%).
· Другие (переломы костей черепа, тупая травма живота, переломы таза и нижних конечностей).
· Ипсилатеральные переломы ребер, ключицы, грудины, области плечевого сустава.
· Пневмоторакс (сопровождает перелом лопатки в 11-55% случаев).
· Контузия легких (сопровождает перелом лопатки в 11-54% случаев).
· Повреждения сосудисто-нервных образований (плечевое сплетение, отрывные повреждения сосудов).
· Повреждения позвоночника (нижнешейный отдел – 20%, грудной отдел – 76%, поясничный отдел – 4%).
· Другие (переломы костей черепа, тупая травма живота, переломы таза и нижних конечностей).
Классификация
Наиболее распространена классификация, описывающая повреждение конкретной анатомической области лопатки (по Zdravkovic и Damholt, рис. 2.3.):
- перелом тела лопатки (наиболее частое повреждение);
- перелом суставной впадины лопатки;
- перелом шейки лопатки;
- перелом акромиального отростка лопатки;
- перелом клювовидного отростка лопатки;
- сложный перелом (повреждено более 1 области).
- перелом тела лопатки (наиболее частое повреждение);
- перелом суставной впадины лопатки;
- перелом шейки лопатки;
- перелом акромиального отростка лопатки;
- перелом клювовидного отростка лопатки;
- сложный перелом (повреждено более 1 области).
Классификация переломов лопатки по Habermayer'у
Группа А. Переломы тела лопатки и ее отростков: переломы ости лопатки, отрывные переломы клювовидного и акромиального отростков.
Группа В. Перелом лопатки на уровне шейки:
- анатомической шейки;
- хирургической шейки (изолированный или сопровождающийся ключично-акромиальной нестабильностью вследствие сопутствующих переломов ключицы, акромиального отростка или разрывов клювовидно-ключичной или клювовидно-акромиальной связок).
Группа С. Внутрисуставные переломы: переломы суставной впадины с:
a) переломом нижнего края впадины;
b) горизонтальным раскалыванием впадины;
c) формированием корако-гленоидального блока;
d) оскольчатым переломом, сочетающимся с переломом шейки и/или тела лопатки.
Группа В. Перелом лопатки на уровне шейки:
- анатомической шейки;
- хирургической шейки (изолированный или сопровождающийся ключично-акромиальной нестабильностью вследствие сопутствующих переломов ключицы, акромиального отростка или разрывов клювовидно-ключичной или клювовидно-акромиальной связок).
Группа С. Внутрисуставные переломы: переломы суставной впадины с:
a) переломом нижнего края впадины;
b) горизонтальным раскалыванием впадины;
c) формированием корако-гленоидального блока;
d) оскольчатым переломом, сочетающимся с переломом шейки и/или тела лопатки.
Диагностика
Физикальное обследование· Болезненное ограничение движений в плечевом суставе.
· Боль при пальпации и наличие деформации в зоне перелома.
· Боль при пальпации и наличие деформации в зоне перелома.
Рентгенологическое обследованиеОбязательно проводить рентгенографию в прямой (передне-задней) и тангенциальной (косая) проекциях.
Компьютерная томография. При переломах в области суставной впадины и шейки лопатки позволяет оценить направление линий перелома и их протяженность.
Электромиография. При переломе лопатки на уровне шейки возможно повреждение подлопаточного нерва, что требует проведение электромиографии и консультации невролога.
NB! При обследовании необходимо исключить сопутствующие повреждения органов грудной клетки.
Компьютерная томография. При переломах в области суставной впадины и шейки лопатки позволяет оценить направление линий перелома и их протяженность.
Электромиография. При переломе лопатки на уровне шейки возможно повреждение подлопаточного нерва, что требует проведение электромиографии и консультации невролога.
NB! При обследовании необходимо исключить сопутствующие повреждения органов грудной клетки.
Лечение
В большинстве случаев, удается достичь хороших результатов консервативным лечением с применением временной иммобилизации.
Показаниями для оперативного лечения является:
· Переломы клювовидного и акромиального отростков с выраженным смещением, особенно при провоцировании импинджмент-синдрома в субакромиальном пространстве или разобщении между ключицей и акромионом.
· Перелом суставной впадины при повреждении более 25% артикулирующей поверхности.
· Перелом шейки лопатки со смещением более 40° или более 1 см медиально.
· Перелом через вырезку лопатки с повреждением подлопаточного нерва.
· Оскольчатый перелом ости лопатки.
· Флотирующее плечо.
Показаниями для оперативного лечения является:
· Переломы клювовидного и акромиального отростков с выраженным смещением, особенно при провоцировании импинджмент-синдрома в субакромиальном пространстве или разобщении между ключицей и акромионом.
· Перелом суставной впадины при повреждении более 25% артикулирующей поверхности.
· Перелом шейки лопатки со смещением более 40° или более 1 см медиально.
· Перелом через вырезку лопатки с повреждением подлопаточного нерва.
· Оскольчатый перелом ости лопатки.
· Флотирующее плечо.
Консервативное лечение заключается в иммобилизации в течение 3-4 дней на косыночной повязке или повязке Дезо с последующей ранней функциональной разработкой.
Оперативное лечение
Доступ
Вентральный доступ. Показан при повреждениях передних и нижних отделов суставной впадины, переломах клювовидного отростка.
Положение больного лежа на спине.
- Разрез кожи по Sulcus deltoideopectoralis, при этом V.cephalica отводится латерально.
- M.subscapularis прошивается у места прикрепления к Tuberculum minus, отступая от него на поперечник пальца (NB! В нижней четверти проходят N.axilaris и A.circumflexa). В случае если необходимо увеличить доступ, следует провести остеотомию клювовидного отростка (на менее 1,5 см по протяженности отростка) и отвести его медиально, с прикрепляющимися к нему мышцами.
- Вскрывается капсула сустава и оценивается повреждение. Проводится фиксация фрагментов при помощи минивинтов или винтами для малых фрагментов.
- Капсула ушивается узловыми швами (Vicryl 2.0). Ставится дренаж и рана закрывается.
Дорзальный доступ. Показан при переломах суставного отростка и шейки лопатки.
- Положение больного – лежа на животе. Разрез начинается на 2 см медиальнее акромиального отростка лопатки и продолжается в проекции ости лопатки.
- Рассекается фасция и мобилизируется Pars spinalis M.deltoideus.
- Между M.infraspinatus и M.teres minor осуществляется доступ к латеральному краю лопатки.
- По латеральному краю лопатки достигается гленоид лопатки.
- Открывается сустав и производится вправление. Осуществляется фиксация фрагментов винтами для малых фрагментов или реконструктивной пластиной 3,5 мм.
Доступ по Жюде (большой доступ для лечения комбинированных повреждений в области плечевого сустава).
- Разрез кожи от акромиона, продолжая вдоль ости лопатки до медиального края и нижнего угла лопатки.
- M.Infraspinatus отделяется от тела лопатки (NB! В данной области проходит N.subscapularis, выходящий из вырезки лопатки).
Доступ
Вентральный доступ. Показан при повреждениях передних и нижних отделов суставной впадины, переломах клювовидного отростка.
Положение больного лежа на спине.
- Разрез кожи по Sulcus deltoideopectoralis, при этом V.cephalica отводится латерально.
- M.subscapularis прошивается у места прикрепления к Tuberculum minus, отступая от него на поперечник пальца (NB! В нижней четверти проходят N.axilaris и A.circumflexa). В случае если необходимо увеличить доступ, следует провести остеотомию клювовидного отростка (на менее 1,5 см по протяженности отростка) и отвести его медиально, с прикрепляющимися к нему мышцами.
- Вскрывается капсула сустава и оценивается повреждение. Проводится фиксация фрагментов при помощи минивинтов или винтами для малых фрагментов.
- Капсула ушивается узловыми швами (Vicryl 2.0). Ставится дренаж и рана закрывается.
Дорзальный доступ. Показан при переломах суставного отростка и шейки лопатки.
- Положение больного – лежа на животе. Разрез начинается на 2 см медиальнее акромиального отростка лопатки и продолжается в проекции ости лопатки.
- Рассекается фасция и мобилизируется Pars spinalis M.deltoideus.
- Между M.infraspinatus и M.teres minor осуществляется доступ к латеральному краю лопатки.
- По латеральному краю лопатки достигается гленоид лопатки.
- Открывается сустав и производится вправление. Осуществляется фиксация фрагментов винтами для малых фрагментов или реконструктивной пластиной 3,5 мм.
Доступ по Жюде (большой доступ для лечения комбинированных повреждений в области плечевого сустава).
- Разрез кожи от акромиона, продолжая вдоль ости лопатки до медиального края и нижнего угла лопатки.
- M.Infraspinatus отделяется от тела лопатки (NB! В данной области проходит N.subscapularis, выходящий из вырезки лопатки).
Послеоперационный периодИммобилизация в течение 3-4 недель с последующей ранней функциональной нагрузкой.
Прогноз
Благоприятный прогноз при переломах тела лопатки или стабильных переломах шейки, длительный период восстановления при сложных переломах.
Комментариев нет:
Отправить комментарий