ПОВРЕЖДЕНИЕ БАНКАРТА

- это специфическое повреждение одной из частей плечевого сустава называемой суставной губой.
Повреждение Банкарта довольно частая патология плечевого сустава. Плечевой сустав по форме шаровидный, однако, впадина, в которую помещена головка плечевой кости (шар), чрезвычайно маленькая и мелкая по сравнению с последней, таким образом плечевой сустав по своей сути нестабилен. Чтобы компенсировать небольшой размер суставной впадины лопатки относительно размера головки плечевой кости по краю впадины расположен ободок из хряща называемый суставной губой.

Роль губы заключается в том, чтобы углубить суставную впадину для обеспечения большей конгруэнтности в суставе при движениях.

Суставная губа делает плечевой сустав более стабильным, что допускает очень широкий объем движений верхней конечности.

Когда в результате различных причин суставная губа повреждается, стабильность плечевого сустава может нарушаться. Повреждение Банкарта чаще всего характеризуется отрывом губы от суставной впадины. Это обычно вызвано вывихом плечевой кости кпереди и вперед.

Основная проблема, которая может быть следствием повреждением Банкарта, является нарастающая нестабильность в плечевом суставе.

Типичные симптомы повреждения Банкарта включают в себя:

- боль в плечевом суставе при движениях,
- чувство нестабильности при поднятии рукиповторные вывихи (привычные вывихи)

Часто пациент жалуется, что не может выполнять определенные виды движений, заниматься определенными видами спорта, так как опасается, что плечо вывихнется.

Диагностика:

Для диагностики повреждений плечевого сустава врачи используются различные специальные клинические тесты, а также данные инструментальных методов обследования: компьютерную томографию (КТ) и магнитно-резонансную томографию (МРТ).

Методы лечения.

К таким методам можно отнести артроскопию. Целью операции является прикрепить суставную губу к суставной впадине, тем самым увеличить стабильность сустава, чтобы предотвратить повторные вывихи.

Так же в клинической практике встречается повреждение называемое "костный Банкарт". Данное повреждение характеризуется не только отрывом губы во время вывиха, но также и краевым переломом края суставной впадины, расположенной под губой.

Подобная потеря костной ткани суставной впадины уменьшает ее площадь, делая плечевой сустав в большой мере нестабильным, чем при отрыве только суставной губы. В зависимости от объема повреждения кости суставной впадины применяются различные виды операций.

При большом дефиците костной ткани артроскопическое вмешательство может быть не эффективно, в таких случаях требуется открытая операция из мини доступов, направленная на костную пластику дефекта кости.

Операция включает в себя перемещение клювовидного отростка с присоединенной к нему мышцей и фиксация его к передне-нижнему краю суставной впадины.

Подобная манипуляция восполняет недостающую кость в данной зоне. Процедура имеет высокий успех, что связано с тройным эффектом операции.

1. Перенесенный клювовидный отросток восстанавливает и увеличивает площадь суставной впадины

2. Мышца и сухожилие, находящиеся на клювовидном отростке, дополнительно стабилизирует сустав, когда рука отведена и ротирована снаружи (эффект гамака).

3. В результате операции возможно выполнить пластику капсулы.

Восстановление после операции.

Восстановления после операции зависит от типа хирургического вмешательства. Как правило, движения в кисти, лучезапястном суставе и локтевом суставе можно начинать на следующий день после операции. После операции может потребоваться ношение специальной фиксирующей повязки (ортеза). Разработка движений в плечевом суставе начинается примерно через 1-3 недели в зависимости от вида операции. Полный диапазон движений возможен через 6-8 недель. Полная сила конечности обычно возвращается в течение трех месяцев.

Время возвращение к работе или к спортивным занятиям в зависимости от специфики этой деятельности может занять от 3 месяцев до года для рабочих занимающихся тяжелым трудом или спортсменов высокого уровня.

При хирургическом лечении шанс рецидива вывихов достаточно низкий, от 5 до 8 процентов, в зависимости от метода и приверженности пациента к послеоперационной реабилитации.

Надостная мышца (лат. Musculus supraspinatus)

Надостная мышца (лат. Musculus supraspinatus) треугольная, полностью заполняет надостную ямку лопатки, начинаясь от её стенок. Мышечные пучки, сходясь в более узкую часть мышцы, направляются кнаружи. Затем они проходят под акромион и прикрепляются к большому бугорку плечевой кости.


Функции:
Одна из четырёх мышц, образующих вращательную манжету плеча. Отводит руку, являясь синергистом дельтовидной мышцы. Более эффективно участвует в отведении руки выше горизонтального уровня.

Упражнения на растяжение надостной мышцы

Упражнение №1:
Здоровой рукой поднимите за спиной пораженную руку до уровня поясницы и слегка потяните ее в здоровую сторону. Зафиксируйте позу до счета 15—20.


Упражнение №2:
После того как добились увеличения подвижности пораженной руки, дотянитесь за спиной кончиками пальцев до верхнего края лопатки здоровой стороны. Зафиксируйте позу до счета 15—20.

Что такое "Мобилити" или Почему растяжка не работает

 

В фитнес-среде, особенно в такой её части, как кроссфит, всё чаще можно услышать слово "Мобилити". В целом, про эту тусовку можно сказать, что люди в ней отличаются особым стремлением к развитию во всех направлениях. И это не удивительно, ведь кроссфит призван делать людей "готовыми к чему угодно, когда угодно". Его приверженцы пытаются "быть, а не казаться" и постоянно бросают себе вызов, изучая что-то новое и сложное. Зачастую это новое и сложное предъявляет большие требования к амплитуде движения в суставах.

Сейчас в залах нередко можно увидеть самые разные, не понятные обывателю, упражнения с использованием странных приспособлений для обретения или поддержания способности двигаться в полную амплитуду. И это неспроста. Рывок в сед, пистолетик, выход силой на кольцах и другие набирающие популярность сложные движения попросту не прощают нехватки этой самой способности.

Итак, давай разбираться, что же такое "Мобилити"?
Mobility в простейшем переводе — мобильность, подвижность.
Подвижность — это способность двигаться; быстро и легко перемещаться.
И ключ к развитию подвижности кроется как раз в понимании значения этого слова и того, чем оно отличается от значения термина гибкость.

Гибкость — характеристика подвижности тела, определяемая величинами максимальной амплитуды движений в суставах позвоночника и конечностей.
Гибкость — лишь характеристика подвижности, лишь одна из её составляющих.

Но что мы чаще всего слышим, когда человек не может выполнить какое-либо движение из-за нехватки подвижности или болевых ощущений в суставах? "Тебе не хватает ГИБКОСТИ. Тебе нужно РАСТЯГИВАТЬСЯ".

Этот подход, к сожалению, является общепринятым. И проблема этого подхода в том, что он берёт в рассчёт только один компонент подвижности: гибкость.

Когда человек пользуется таким подходом, считая, что проблема в нехватке гибкости, он склонен мыслить в категориях отдельных частей. "Ты не можешь наклониться с прямой спиной, потому что тебе не хватает гибкости в бицепсе бедра", "Тебе нужно растянуть камбаловидную мышцу, чтобы сесть в пистолетик".

И именно здесь нам требуется сдвиг парадигмы. Нам следует отойти от мышления в категориях отдельных мышц и их функций, наше тело так не работает. Оно работает в категориях движения.

Поэтому и подход к развитию подвижности должен быть основан на движении.

Применяя подход, основанный на движении, очень важно понимать, в каком контексте нас интересует подвижность или гибкость. "Я не могу сесть глубоко, мой позвоночник начинает сгибаться", "Я не могу поднять штангу над головой, у меня сразу возникает боль в плече".
Не важно, хотим ли мы увеличить амплитуду движения, или избавиться от боли, всё это сводится к проблемам с принятием определённой позиции. Развитие подвижности в большинстве случаев интересует нас в контексте позиции.

Когда я говорю "позиция", я имею в виду крайние точки амплитуды в упражнениях. Например, в приседании можно выделить две основных позиции: верхнюю (положение стоя, старт) и нижнюю (непосредственно крайняя точка седа). Если с какой-либо из этих позиций есть проблемы, то движение от одной позиции к другой и обратно не может быть беспроблемным.

Чтобы понимать, как улучшать подвижность в контексте улучшения позиции, необходимо разложить позицию на составляющие.

Два основных компонента позиции это:
• Двигательный контроль
• Биомеханические факторы

Двигательный контроль — это то, что принято называть техникой. Если человек знает, что и как необходимо сделать для надлежащего выполнения движения, и может это воспроизвести, можно сказать, что он владеет техникой или у него хватает двигательного контроля.

Биомеханические факторы — это те факторы, которые могут позволить или помешать выполнить движение с надлежащей техникой, когда человек уже знает, что и как ему нужно сделать.

Именно при наличии биомеханических ограничений принято ссылаться на нехватку гибкости.

Работая над улучшением движения, читай — над улучшением позиции, в первую очередь всегда необходимо начинать с двигательного контроля (техники), а уже потом работать над биомеханическими ограничениями, то есть проделывать ту самую "мобилити ворк" (работу над подвижностью).

Биомеханические факторы (перечислены по степени важности от наиболее важного к наименее):
• Суставная механика
• Состояние мягких тканей
• Мышечная динамика

Суставная механика — решающий фактор, определяемый тем, как расположены кости в суставе, насколько их позиция близка к анатомически нормальной, и то, насколько скована суставная капсула (она, как и мягкие ткани, способна становиться адаптивно тугой и укороченной).

Мягкие ткани и скользящие поверхности — это твои мышцы, фасции и кожа. Работая над мягкими тканями и скользящими поверхностями, мы стремимся избавиться от скованности в них, а также добиться нормального скольжения между ними. В расслабленном состоянии мягкие ткани не должны быть твёрдыми и жёсткими. При давлении на них не должно быть болезненных ощущений. А ещё они должны скользить друг по другу, как шёлковый платок скользит по отполированной стали.

И, наконец, мышечная динамика — эта та самая гибкость или "растяжка", способность мышцы укорачиваться и удлиняться. Это наименьший по важности фактор, от которого зависит способность занять ту или иную позицию.

Почему наименьший по важности?
Давай поясню, взяв в качестве примера такое движение, как подъем рук (с отягощением или без) над головой. Расположим факторы по степени влияния и приведём примеры ошибок в каждом из них.
Двигательный контроль. Человек расслабляет мышцы живота и ягодиц и, как следствие, переразгибается в пояснице.
Суставная механика. У человека чрезмерно согнут грудной отдел позвоночника, а плечевые кости повёрнуты внутрь и смещены вперёд в суставной впадине.
Мягкие ткани. Ткани, окружающие плечевой сустав, скованы и не скользят должным образом друг по другу.
Если что-либо из перечисленного имеет место быть, то практически не имеет значения, насколько способны удлиняться или укорачиваться мышцы описываемого человека, поскольку все предыдущие факторы просто не дадут им шанса удлиниться-укоротиться должным образом.

Это не значит, что над мышечной динамикой не следует работать. Над ней нужно работать, как и над остальными компонентами. Просто необходимо понимать, что не следует искать решения проблем с подвижностью суставов только в ней.

Более того, поиск решения проблем с подвижностью в мышечной динамике a.k.a. гибкости не самое большое зло. Наибольшая проблема именно в том, КАК принято "растягиваться". В большинстве случаев "растяжка" — это статичное пребывание в крайних точках амплитуды движения. Именно такую растяжку я имел в виду, когда сказал в названии статьи, что растяжка не работает.
Представь, что будет, если взять футболку, максимально растянуть её с обоих краёв и продержать в такой позиции несколько минут? Что с ней станет? Она растянется. Воздействуя подобным образом на мышцы мы ничего, кроме их временного удлинения, не добиваемся. Способна ли такая, пассивно удлиненная, мышца проявлять усилие в этой новой для неё длине? Адаптированы ли остальные компоненты тела к этому? Не будет ли попытка проявлять усилие в этой новой, не закрепленной, амплитуде травмоопасной?

Как мы уже выяснили, растяжка сама по себе не способна улушчить твою физическую форму, улучшить твои позиции или избавить от боли. И уж тем более на это не способна статичная пассивная растяжка.

Так что же делать?

В первую очередь разберись с техникой. Убедись, что не только можешь представить в голове, как необходимо выполнять движение, но и можешь это воспроизвести. Ты не представляешь, насколько часто нехватка двигательного контроля принимается за ограничения в подвижности.

Затем, если всё-таки от проявления идеальной техники тебя удерживают биомеханические факторы, приступай к работе над устранением этих ограничений.

О том, как и когда лучше всего работать над этим, ты узнаешь в следующей статье. В ней будет более подробное описание трёх факторов, влияющих на подвижность, а также перечислены основные принципы, правила и методы мобилизации.

SLAP – синдром плечевого сустава

SLAP – синдром (Superior Labrum Anterior to Posterior) – повреждение верхней части суставной губы, связанной с длинной головкой двуглавой мышцы плеча. Наиболее характерен для спортсменов, занимающихся бросковыми видами спорта (бейсбол, регби) и единоборствами (борьба, дзюдо, самбо), а также для людей, работа которых заключается в поднимании тяжёлых предметов.
Главной особенностью данного повреждения является то, что пациент обычно не помнит момент, когда получил травму, тем более, если дело касается профессионального спортсмена: каждодневные микроповреждения чаще всего, остаются без должного внимания, тем самым провоцируя дегенеративные изменения комплекса верхней губы и сухожилия длинной головки бицепса.

SLAP-синдром, как правило, не возникает сам по себе, а чаще всего является следствием уже перенесённой травмы (в большинстве случаев это вывих). Причиной может служить падение на вытянутую или отведённую руку, чрезмерная нагрузка при поднятии тяжести, а также, прямой удар в плечо.

Классификация SLAP-поражений:

Тип I: дегенеративные изменения верхней губы и крепления бицепса без отслоения, но с расщеплением на волокна.
Тип II: обрыв комплекса верхней губы и сухожилия бицепса с верхней суставной впадины.
Тип III: повреждение «ручки лейки» верхней суставной губы.
Тип IV: продольное расслаивание длинного сухожилия бицепса с дислокацией верхней доли губа-бицепс вниз в полость сустава.

В основе механизма травмы лежит воздействие силы на напряжённое сухожилие двуглавой мышцы плеча, которое не выдерживает и повреждается вместе с суставной губой. Основные виды механизмов травмы:
- сжатие (падение на отведённую руку);
- натяжение (как пример, напряжение мышц плеча при катании на водных лыжах);
- расслоение (например, метание снарядов и другие виды двигательной активности, связанной с движением рук над головой).

Симптомы
Пациент жалуется на боли в передней области плечевого сустава при спортивных нагрузках, периодическое ощущение «предвывиха», боли в покое и во время сна иррадиирующие латерально при наружной ротации, боли при пальпации межбугорковой борозды при 10 градусах внутренней ротации, на периодические подклинивания в области плеча, слабость мышц плечевого пояса и, в целом, на общий дискомфорт в беспокоящем суставе. Для определения наиболее болезненных движений обычно используются специальные тесты:
- тест сухожилия бицепса (Speed);
- тест (O’Brien);
- компрессионный ротационный тест.

Диагностика
Самый информативный и надёжный способ выявить SLAP-синдром – это сделать компьютерную или магнитно-резонансную томографию, которая предоставит наиболее полную и ясную картину повреждения, включая каждый нюанс данного диагноза.

Консервативное лечение

У людей, ведущих менее активный образ жизни, чем, скажем, спортсмены, и в быту SLAP-синдром не сильно мешает выполнять основные двигательные действия или при небольшом отрыве от губы назначается консервативное лечение:
- покой;
- медикаменты;
- физиотерапия;
- ЛФК;
- массажи.

Задачей которого является уменьшение болевого синдрома, увеличение объёма движений, и укрепления мышц. Или же консервативная терапия назначается по желанию больного, когда нет особых стеснений для него. Лечение SLAP-синдрома является уделом врачей, занимающихся спортивным лечением и реабилитацией.

Хирургическое лечение
При больших отрывах суставной губы сопровождающихся выраженным болевым синдромом необходима хирургическая коррекция – рефиксация суставной губы при помощи якорных фиксаторов. Такая операция проходит под контролем эндоскопа через проколы без разрезов (артроскопия)..
Примерный срок восстановления и возвращения в состояние полного выздоровления после операции – от 3,5 до 5 месяцев.

Сроки реабилитации
Реабилитация займет в среднем до 3-х месяцев. План восстановления по срокам: 2 недели отдыха после операции, 2 недели - физиотерапия, 2 месяца в зале ЛФК, где пациенты проходят 4 блока реабилитационной программы.
Если пациент - профессиональный спортсмен (например, боксер), то сроки реабилитации увеличиваются, так как здесь особое внимание следует уделить развитию мышечного аппарата верхних конечностей для более серьезной защиты плечевого сустава.

Плечевой сустав достаточно сильно восприимчив к инфекции, особенно при сопутствующих повреждениях, ослабляющих его естественные защитные силы организма. При запоздалом обращении к врачу помимо наличия осложненного артрита, бурсита, даже артроза могут появляться и суставные деформации, являющиеся следствием усиления фиброзных процессов на фоне отрыва суставной губы. Проще говоря, на фоне эластической и упругой ткани появляется соединительная, лишенная всех перечисленных качеств, требуемых для функциональной подвижности.

ГОЛОВНЫЕ БОЛИ МЫШЕЧНОГО НАПРЯЖЕНИЯ

Среди всех типов головных болей затылочные головные боли и головные боли мышечного напряжения встречаются в 80 % случаев. Их возникновение обусловлено различными болевыми синдромами, развивающимися в той или иной мышце головы и шеи. Подобные головные боли проявляются напряжением мышц плечевого пояса, головы, шеи, с наличием болевых точек в указанных мышцах.

Отмечаются ощущения внешнего стягивания вокруг головы («каска», «шапка», «шлем», «обруч» на голове), напряжение и болезненность мышц скальпа. Могут ощущаться боли при расчесывании волос. Кроме того, выявляется ограничение подвижности в шейном отделе позвоночника из-за болевого мышечного спазма (шея как бы в «корсете»). Головная боль может быть приступообразной или хронической, тупой или ноющей, чаще начинается с утра, к середине дня несколько уменьшается, но к вечеру вновь усиливается.

Головные боли локализуются в подзатылочной области и в большинстве случаев имеют постоянный и тупой характер (растяжение черепных артерий вызывает жгучую и тянущую боль). В некоторых случаях боли могут усиливаться до острых, пронизывающих и прокалывающих, как при шейном «простреле».

В этих случаях при сильной боли могут возникать тошнота, рвота, побледнение или покраснение лица, потоотделение, головокружения, неустойчивость при ходьбе, иногда опущение век и звон в ушах. Подзатылочные головные боли могут запускаться от межпозвонковых дисков шейного отдела позвоночника (рис. 1 а), от подзатылочных мышц (рис. 1 б), от трапециевидной мышцы или от мышцы, поднимающей лопатку (рис. 1 в).

Головные боли мышечного напряжения в подзатылочной области могут быть связаны с тоническим напряжением нижней косой мышцы головы. Располагаясь между нижней косой мышцей головы и задней большой прямой мышцей головы, большой затылочный нерв петлей охватывает нижнюю косую мышцу головы и выходит под кожу в подзатылочную область, широкой полосой иннервируя кожу волосистой части головы до шва, отделяющего затылочную кость от теменной.

Повышенная чувствительность или онемение, стреляющие или ломящие боли в этой зоне сначала появляются ночью или после сна, обычно исчезают через 20–40 минут. В последующем они появляются в дневное время, усиливаются при поворотах головы в здоровую сторону и разгибании шеи. В некоторых случаях присоединяются пульсирующие и жгучие головные боли. Практически всегда можно обнаружить болевую точку в месте выхода под кожу большого затылочного нерва.

"Избавься от боли. Головная боль", А.Б. Ситель

Tip: How to Improve Upper Back Mobility

 

Boost thoracic mobility, improve your squat and overhead press, and keep your shoulders healthy. Here's the warm-up you need.

by Tom Morrison | 

NEW

 

If you want healthy shoulders, your thoracic spine must have a good level of movement. Many people think their shoulders are tight so they go on a crusade of shoulder stretches to increase their mobility. But that's ultimately creating another list of problems, including instability and weakness.

If you struggle with getting a good overhead position in certain lifts, or can't achieve optimal bar placement for back squats, then your thoracic spine could be the issue. Improving your thoracic rotation is a great way to increase your thoracic extension.

Adding this drill to all of your warm-ups is a great way to consistently work on your upper back mobility.

Frog Thoracic Rotations

Here's how to do it:

1. From an all-fours position, go wide with your legs so that your point of contact with the floor is the inside of your knees.
2. Move your hips back and lock them into place. They shouldn't move from this position during the drill.
3. Bring both elbows down to the floor and brace your abs as if you were performing a plank.
4. Lift one arm up until it's at a right angle with your thumb pointed backwards. Keep your shoulder blade pinned down flat.
5. Squeeze your fist as hard as you can and maintain tension throughout your shoulder.
6. Start to rotate through your upper back. You should feel your ribcage being opened up and like you're "pulling" with your back muscles.
7. Go as far as you can and pause for a few seconds as you take a deep breath in, then exhale and return to the start position.
8. Repeat for 3 sets of 5 reps each side, slow and controlled.

Make sure to use an exercise you're struggling with as a test, like the back squat, overhead squat, or overhead press. Do the exercise a few times, complete a full set of frog thoracic rotations, and then retry your test exercise. You'll notice a difference!

Плечо пловца

 

Плечо пловца - это собирательный термин, охватывающий широкий круг проблем, возникающих в плечевом суставе у пловцов. Различные части плеча могут быть повреждены при занятиях плаванием. Поэтому болезненные ощущения нередко имеют различные характеристики: начиная с локальной боли и заканчивая разлитой болезненностью, распространяющейся вверх — на шею, или вниз — к предплечью и кисти.

Травмы плеча у пловцов – это травмы от чрезмерного использования. Более трети профессиональных пловцов имеют проблемы с плечевым суставом, мешающие им нормально тренироваться.

Анатомия плеча

Плечевой сустав является шаровидным. Он образован головкой плечевой кости и суставной впадиной лопатки. Суставные поверхности покрыты хрящом и не соразмерны друг другу. Конгруэнтность суставных поверхностей увеличивается за счет суставной губы — ободка из соединительной ткани, который идет по краю суставной впадины и делает ее глубже и шире.

Вокруг сустава располагается суставная капсула — соединительно-тканная структура с вплетающимися в нее связками окружающих мышц.

Динамическую стабилизацию плечевого сустава выполняют мышцы, образующие вращательную манжету плеча: подлопаточная, надостная, подостная, и малая круглая.

Патогенез

Плечевой сустав - очень подвижная структура. В связи с этим, она нуждается в хорошем двигательном контроле. К нарушению двигательного контроля могут приводить такие факторы как:
- недостаточное восстановление;
- усталость;
- гипермобильность суставов;
- неправильная техника;
- слабость;
- неэластичность;
- предшествующие травмы плеча;

Наличие подобных проблем может привести к возникновению следующих состояний:

- ущемление мышц вращательной манжеты плеча или их разрыв;
- тендинит, бурсит, капсулит;
- повреждение хряща и связок.

Диагностика

Понятно, что точный диагноз - это основа правильного лечения. Чтобы определить, какая структура плеча вызывает боль, необходимо осуществить ряд тестов. Важно понимать, в чем причина, и попытаться устранить ее в первую очередь.

Лечение

К сожалению, плечо пловца — это такое состояние, которое часто рецидивирует, особенно если пациент вернулся к плаванию слишком быстро или не закончил курс реабилитации.

Вращательная манжета плеча является важной частью системы мышечного контроля, которая «центрирует» плечевой сустав. Слаженная работа мышц позволяет удержать головку плечевой кости центрально по отношению к суставной впадине лопатки. Это предотвращает возникновение таких болезненных состояний как бурситы, ущемления, тендиниты и тд.

Мы также знаем, что вращательная манжета плеча помогает головке плеча контролируемо соскальзывать вниз относительно суставной впадины лопатки во время движения. Это необходимо для обеспечения полной амплитуды движений в суставе. Более того, сама лопатка играет важную роль в динамической стабилизации сустава. 

Знаете ли вы, что ваша рука имеет лишь один сустав, посредством которого она крепится к туловищу?
Ключично-акромиальный сустав – это сочленение между ключицей и суставным отростком лопатки (акромионом). Остальная нагрузка ложится на мышцы. Вот почему так важно тренировать контроль лопатки.

Условно можно выделить 3 стадии, которые должны быть учтены при реабилитации после повреждений.

1. Острый период – устранение боли.

Как и при большинстве повреждений мягких тканей лечением является лед, покой и правильное позиционирование. На раннем этапе, вероятнее всего, пациент будет не в состоянии поднять руку, может быть нарушен сон. Наша первая цель будет заключаться в избегании тех поз и движений, которые могут провоцировать боль. 

Для облегчения боли, возможно использовать бандаж или тейпирование.

Лед является простым и эффективным методом, позволяющим убрать боль и отек. Рекомендуйте использовать его в течение 20-30 минут каждые 2-4 часа в течение острого периода. (3)

Противовоспалительные средства так же помогают убрать боль и отек. Всегда следует помнить о противопоказаниях и побочных эффектах от их применения.(4)

2. Восстановление амплитуды движений.

Если вы защитите структуры вашей вращательной манжеты, то это позволит им быстрее восстановиться. Воспаление будет стихать, если не будет дополнительных повреждений.

Симптомы, связанные с «плечом пловца», могут присутствовать на протяжении нескольких недель. Необходимо создать все условия, которые позволят как можно скорее вернуться к нормальному функционированию и предотвратить рецидивы.

Для улучшения заживления поврежденной ткани очень важно сделать акцент на выполнении упражнений для этих мышц и на восстановлении их эластичности. (1), (2)

Суставные мобилизации так же помогают в восстановлении нормальной амплитуды движения плечевого сустава

Признаком того, что окружающие мягкие ткани эластичны, является способность двигать плечом в полной амплитуде. Вначале это должны быть пассивные движения (выполняемые специалистом). 

2.2 Восстановление контроля лопатки

Лопатка является основой для движений верхней конечности.

Существует определенный стереотип соотношения амплитуды движения плеча относительно движения лопатки - он называется «плече-лопаточным ритмом». Нормальное соотношение составляет 2:1, то есть на 2 градуса движения плечевой кости приходится 1 градус движения лопатки. Изменение этого двигательного стереотипа может приводить к ущемлению структур плечевого сустава.

2.3 Восстановление силы мышц вращательной манжеты.

Стоит приступать к этой части реабилитации, когда вы знаете, что упражнения ускорят процесс заживления. Не следует начинать эту часть программы слишком рано. В нужное время эти упражнения могут оказать выраженный клинический эффект на состояние пациента

Упражнения должны изменяться в плане нагрузки и положения для подстройки под поврежденные сухожилия мышц вращательной манжеты. 

3. Восстановление техники, скорости, силы и ловкости 

Плавание требует повторяющихся движений, которые с огромной силой распределяются по телу.

Для того, чтобы не допустить повторной травмы и улучшить показатели, специалист должен обучить пациента упражнениям, ориентированным на компоненты профессиональных движений. 

Стоит включать именно те движения, неправильное выполнение которых может привести к возникновению повторной травмы. 

Резюме

Не существует конкретных сроков, когда надо переходить от одного этапа к другому. Реабилитационный статус будет определяться множеством факторов, видимых во время клинической оценки.

Важно также понимать, что попытка перескочить на другой уровень слишком рано чревата повторной травмой, поэтому она должна быть взвешена и обоснована.

1 Äärimaa V, Rantanen J, Best T, Schultz E, Corr D, Kalimo H. Mild eccentric stretch injury in skeletal muscle causes transient effects on tensile load and cell proliferation. Scand. J Med Sci Sports. 2004;14:367–372.
2 Hurme T, Kalimo H, Lehto M, Järvinen M. Healing of skeletal muscle injury. An ultrastructural and immunohistochemical study. Med Sci Sports Exerc. 1991;23:801–810
3 J Bone Joint Surg Am. 2002 Sep;84-A(9):1573-8. Ice reduces edema. A study of microvascular permeability in rats. Deal DN1, Tipton J, Rosencrance E, Curl WW, Smith TL.
4 Am J Sports Med. 1998 Mar-Apr;26(2):172-6. Effects of nonsteroidal antiinflammatory medication on satellite cell proliferation during muscle regeneration. Thorsson O1, Rantanen J, Hurme T, Kalimo H.

Наиболее эффективные упражнения для подлопаточной мышцы.

 

Что такое подлопаточная мышца? 

Подлопаточная мышца – это одна из четырех мышц ротаторной манжеты плеча.

Она осуществляет внутреннюю ротацию плеча и противодействует смещению головки плечевой кости вверх и назад. Другими словами, когда вы двигаете рукой, то подлопаточная мышца, наряду с остальными ротаторами, удерживает головку плечевой кости в суставной впадине лопатки.

Известно, что одной из наиболее распространенных причин возникновения боли в плече является травма этой мышцы. Частым визуальным критерием наличия данной патологии является выпирающая вперед головка плеча. В норме головка плеча не должна выходить вперед за край акромиона более, чем на одну третью от своего диаметра. При пальпации области передней поверхности головки плеча пациент может ощущать болезненность. Если вы нашли один из этих признаков, стоит задуматься о тендинопатии подлопаточной мышцы. Если подлопаточная мышца слабеет, то функционально связанные с ней мышцы будут перегружаться. Возникает мышечный дисбаланс. Из этих соображений мы должны улучшить контроль и увеличить тонус подлопаточной мышцы, а так же снизить тонус синергистов.

Какие мышцы приобретают избыточную активность, когда подлопаточная мышца слабеет?

Чаще всего это касается большой грудной мышцы и широчайшей мышцы спины (из аксио-плечевых).


Кроме того, подостная и малая круглая мышцы усиливаются как депрессоры (лопаточно-плечевые). Так происходит потому, что подлопаточная мышца не выполняет должным образом свою функцию. То есть, когда мы хотим улучшить контроль подлопаточной мышцы, мы должны подобрать упражнения, при которых ее активность будет максимальной, при этом стимуляция большой грудной, широчайшей, подостной или малой круглой мышц будет минимальна. Какие упражнения являются наиболее подходящими?

На этот счет есть одно потрясающее ИССЛЕДОВАНИЕ. В зависимости от степени активации подлопаточной мышцы, упражнения для нее можно распределить следующим образом: 

1. Внутренняя ротация (верхняя)
2. Отжимания +
3. Динамические обнимания
4. Внутренняя ротация (средняя)
5. Удар вперед
6 Внутренняя ротация (нижняя)
7. Диагональ

Упражнение на внутреннюю ротацию (верхнюю) располагается первым, поскольку есть большая разница (около 38%) между степенью активации подлопаточной мышцы и остальными, участвующими в этом движении. Отжимания + и динамические обнимания имеют по 16 и 12% разницы соответственно. Кроме того, эти упражнения тренируют передние зубчатые мышцы, которые также часто плохо контролируются и имеют низкий тонус. 

Внутренняя ротация (верхняя) в большей степени позволяет контролировать переднее смещение головки плечевой кости в положение 0 градусов горизонтальной абдукции, нежели такие упражнения как отжимания + или динамические обнимания. Внутренняя ротация (средняя) и удар вперед хорошо «нагружают» подлопаточную мышцу, но имеют меньшую степень активации последней. Внутренняя ротация (средняя) хороша тем, что так же позволяет контролировать головку плеча в 0 градусов амплитуды абдукции, однако более избирательно активирует средний пучок подлопаточной мышцы.

Внутренняя ротация (нижняя) и диагональ хорошо подойдет для более функциональных программ реабилитации, когда уже не будет нужды в выраженной селективности активации.

При выполнении внутренней ротации (верхней), на начальном этапе реабилитации, есть возможность помочь контролю головки плечевой кости. Для этого терапевт или пациент могут рукой удерживать головку от переднего скольжения, так же это можно осуществить, используя эластичную ленту или ремень.

Очень важно дать понять пациенту, что от него требуется и что он должен ощущать во время упражнения, это позволит сделать его домашние упражнения наиболее эффективными.

Если положение стоя все равно оказывается слишком интенсивным для пациента, то он может выполнять эти упражнения лежа на животе. Это позволит снизить требования постурального контроля и работать с подлопаточной мышцей в максимально спокойной обстановке.

«Замороженное плечо»

 

«Замороженное плечо» является весьма распространенным заболеванием плечевого сустава.

Его характеризуют боль при движении, потеря функций плеча и его тугоподвижность. Зачастую при этом состоянии сложно выполнять любые резкие движения, связанные со сгибанием или отведением плеча.

При «замороженном плече» капсула сустава воспаляется и сморщивается, что приводит к ограничению амплитуды движений и боли. Капсула плечевого сустава - чрезвычайно важная структура: она лежит наиболее близко к кости и за счет своих эластических свойств не дает костям плеча выйти из оптимального положения.

Нормальные ткани плеча, при артроскопии:

Воспаленные ткани при адгезивном капсулите:

«Замороженное плечо» чаще всего возникает у людей 35-50 лет и чаще у женщин. Различают так же несколько видов этого состояния, в зависимости от причины:
1) Идиопатическое (причина не известна) – самое часто встречаемое.
2) Посттравматическое. 

Существуют факторы, повышающие риск появление данного заболевания:
- Диабет (10-20% ассоциации). У людей, страдающих диабетом, имеется в 2-4 раза больший риск к развитию подобного состояния.
- Операция на плечевом суставе.
- Заболевания сердца/высокий уровень холестерина.
- Травмы плеча.
- Аутоиммунные заболевания.
- Гипотиреоз.
- Эпилепсия.

Врач может диагностировать «замороженное плечо», основываясь на нескольких критериях:
- Возраст 35-50, чаще у белокожих женщин, нежели у мужчин.
- История возникновения состояния: чаще всего боль и ограничение возникают самостоятельно, без каких-либо причин.
- Ограничение активной амплитуды движений и боль при выполнении заданий, данных врачом.
- Ограничение пассивной амплитуды движений, особенно наружной ротации.
- Данные МРТ-исследования, свидетельствующие о воспалении капсулы плеча (на ранних этапах заболевания являются мало информативными).
- Нормальные данные рентгенографии, нет выраженного артроза плечевого сустава. 

Развитие «замороженного плеча» происходит в 3 этапа, каждый из которых имеет свои симптомы:
1. Замораживание: характеризуется нарастанием симптоматики, болью при движениях, постепенной потерей амплитуды движений, длится примерно 3 месяца.
2. Замороженное: длится 3-9 месяцев, боль только в самом конце амплитуды и при дополнительном давление, выраженное ограничение амплитуды, нет прогрессирования симптоматики.
3. Размораживание: длится 9-18 месяцев, постепенное нарастание амплитуды движений, слабость из-за длительного неиспользования, обычно боль отсутствует.

Если не проводить никакого лечения, то в среднем состояние длится 18-24 месяца.

Для этого состояния очень важно поставить точный диагноз, так как его ведение отличается от стальных.
При первых признаках этого заболевания немедленно стоит обратиться к врачу.
На данный момент существуют различные способы терапии «замороженного плеча»:
1) Ничего не делать
2) Физическая терапия
3) Мануальная терапия
4) НПВП
5) Инъекции кортикостероидов
6) Гидродилятация
7) Артроскопический релиз капсулы сустава
8) Мобилизация под анестезией

Каждый из этих методов имеет свои преимущества и недостатки. В целом их можно разделить на 2 категории: радикальные и консервативные. В зависимости от состояния пациента (сможет ли человек длительное время справляться с ограничениями, наложенными состоянием) отдается предпочтение одной из стратегий.
Так же радикальный метод терапии применяют при неполном восстановлении, после прохождения всех фаз «замороженного плеча».
При выполнении физической терапии отдают предпочтение упражнениям, направленным на поддержание мобильности плечевого сустава. Это могут быть упражнения, направленные как на пассивную мобилизацию плеча, так и на эксцентрический контроль.
При выполнении мобилизаций следует руководствоваться выраженностью болевого синдрома. При сильной боли мобилизации должны быть направлены на ее снижение, а при низком уровне боли на увеличение амплитуды.
Инъекции кортикостероидов можно добавлять при выраженном болевом синдроме, в комбинации с упражнениями и мануальной терапией - это дает лучшие результаты в течение 4-6 месяцев, нежели только мануальная терапия и упражнения. 

В любом случае, выбор методов терапии остается за вами. 

Автор статьи: Темичев Георгий, врач травматолог-ортопед, врач лечебной физкультуры и спортивной медицины, мануальный терапевт, реабилитолог, CMP, NDT, CKTI. 

Использованная литература:
1) Jacobs LG, Smith MG, Khan SA, Smith K, Joshi M. Manipulation or intra-articular steroids in the management of adhesive capsulitis of the shoulder? A prospective randomized trial. J Shoulder Elbow Surg. 2009;18:348-353. http://dx.doi.org/10.1016/j.jse.2009.02.002
2) Arslan S, Çeliker R. Comparison of the efficacy of local corticosteroid injection and physical therapy for the treatment of adhesive capsulitis. Rheumatol Int. 2001;21:20-23. http://dx.doi.org/10.1007/ s002960100127
3) Aydeniz A, Gursoy S, Guney E. Which musculoskeletal complications are most frequently seen in type 2 diabetes mellitus? J Int Med Res. 2008;36:505-511. http://dx.doi.org/10.1177/147323000803600315
4) Bal A, Eksioglu E, Gulec B, Aydog E, Gurcay E, Cakci A. Effectiveness of corticosteroid injection in adhesive capsulitis. Clin Rehabil. 2008;22:503-512. http://dx.doi.org/10.1177/0269215508086179
5) World J Orthop. 2015 Mar 18; 6(2): 263–268. Published online 2015 Mar 18. doi:312/wjo.v6.i2.263 PMCID: PMC4363808 Frozen shoulder: A systematic review of therapeutic options. Harpal Singh Uppal, Jonathan Peter Evans, and Christopher Smith
6) The effectiveness of physiotherapeutic interventions in treatment of frozen shoulder/adhesive capsulitis: a systematic review Jain TK, Sharma NK Journal of Back and Musculoskeletal Rehabilitation 2014;27(3):247-273

Боль в плече. Отчего же болит?

 

Работая с пациентами, испытывающими боль в плече, специалистам в первую очередь приходится заниматься дифференциальной диагностикой.
Есть несколько смежных зон, которые всегда необходимо учитывать: это шейный и грудной отделы позвоночника. Для определения принадлежности симптомов к одному из этих регионов, полезными могут стать следующие клинические признаки (помимо боли в плече):

Локализация.

- Боль в шее, иррадиирущая в плечо (возможно шея).
- Боль в области надплечья, идущая вдоль внутреннего края лопатки (возможно грудной отдел).
- Боль идущая ниже локтя (шея или грудной отдел).

Неврологические признаки.

- Онемение пальцев (всех или некоторых).
- Покалывание в кисти и пальцах (как будто электрический ток). 

Время возникновения боли.

- Боль в плече возникает одновременно с болью в другом отделе (шее и/или грудной клетке), независимо от порядка появления. 

Тип боли.

- Разлитая боль в области плеча по передней или задней поверхности - рука может ощущаться «мертвой», тяжелой. Подобные ощущения могут быть как в покое, так и возникать в процессе движения. 

Что делает симптомы хуже?

Любая активность, связанная с движениями головы, усилит симптоматику. Например, если сравнить два вида активности: вести машину задним ходом вызывает больше симптоматики, чем при движении вперёд. 

Начало боли.

Постепенное начало с усилением симптоматики после тех видов активности, которые требуют удержания шейного отдела в крайних положениях (снимать шторы, работать на грядке и т.д.). Иногда боль может появиться быстрее после определенных травм (падение на лицо, при катании на сноуборде). Боль может становиться сильнее после сна, особенное если он происходит в неудобном положении (уснул в автобусе или метро). 

Все эти моменты могут заставить вас задуматься о возможной причастности шейного и/или грудного отдела к проблемам боли в плече.
В этом случае диагностировать проблему вам помогут процедуры Модификации симптоматики. 

Я предпочитаю использовать техники методики Маллиган. Они наилучшим образом подходят для того, чтобы определить регион и уровень проблемы.
Процедура выполнения достаточно проста: необходимо сместить остистый отросток выбранного позвонка в противоположную от боли сторону и удержать его в этом положении (в момент смещения и удержания может чувствоваться некоторый дискомфорт от давления пальцами, однако не должно быть воспроизведения симптоматики), после чего попросить пациента выполнить то движение, которое было ограничено и/или болезненно. Если процедура не оказала воздействия на первом выбранном позвонке, не сдавайтесь, попробуйте несколько уровней по очереди. Вам необходимо будет найти тот, при воздействии на который вы получите резкое увеличение амплитуды и/или снижение симптоматики.
Примеры эффективности этой техники можно увидеть на этом видео:

Если данный тест оказался эффективным, он сразу же может превратиться в лечение. Если боль достаточно сильная и мы не хотим сделать пациенту хуже, то в первый день рекомендуется выполнять только три повторения. Если характер симптоматики говорит о том, что состояние стабильное, мы можем выполнить 3 подхода по 6-8 повторений в каждом.

Сравнение плацебо хирургии, пластики суставной губы и тенодеза длинной головки бицепса у пациентов со SLAP-синдромом

  

Принято считать, что операция является золотым стандартом лечения при повреждениях плеча. К сожалению, это не всегда позволяет добиться хорошего результата, поэтому возникают вопросы, касающиеся оптимизации лечебного процесса. В данном исследовании сравнивали исходы пациентов, имеющих повреждение верхней части суставной губы (SLAP-синдром). В качестве лечения применялись пластика суставной губы, тенодез длинной головки бицепса и плацебо хирургия. Улучшения были достигнуты во всех группах, однако авторы сделали вывод, что нет значимых различий между группами в отдаленном периоде.

В современной литературе по ведению пациентов со SLAP-синдромом представлены более строгие показания для пластики суставной губы, что связано с высоким уровнем сложности и плохими результатами. В качестве альтернативы предлагается использовать тенодез длинной головки бицепса или даже неоперативное лечение, поскольку эти варианты приводят к более благоприятному исходу. Однако, объем знаний по данной теме до сих пор находится в зачаточном состоянии.

Настоящее двойное слепое рандомизированное плацебо-контролируемое исследование использовалось для оценки эффективности 2-х летнего лечения пациентов со SLAP-синдромом. Когорта состояла из лиц в возрасте 18-60 лет, с длительностью болевого синдрома свыше 3-х месяцев, не отвечающих на консервативные мероприятия, а также имеющих подтвержденное на МРТ повреждение верхней части суставной губы 2 типа.

Авторы пришли к выводу, что, несмотря на методологические проблемы и необходимость проведения дальнейших масштабных исследований, пациенты должны быть осведомлены о возможных осложнениях хирургического вмешательства и потенциальном успехе консервативного лечения.

Источник

From: Schrøder et al., Br J Sports Med (2017) (Epub ahead of print).

Хлыстовая травма

 

Хлыстовая травма возникает во время ДТП (фронтальное или тыльное столкновение) или падения на спину, особенно когда человек ничего не подозревает. Сперва возникает гиперэкстензия, а затем гиперфлексия или наоборот. Во время гиперэкстензии могут повреждаться "передние" структуры шеи (передние мышцы шеи, передняя продольная связка и межпозвонковые диски шейного отдела позвоночника), в то время как "задние" структуры будут сдавливаться. Во момент гиперфлексии зуб аксиса может оказывать воздействие на атлант, атланто-затылочный сустав, задние связки и зигапофизарные суставы. Крыловидные связки, поперечные связки атланта, покровная и задняя атланто-затылочная мембраны также могут повреждаться вследствие хлыстовый травмы. В большинстве случаев, хлыставшая травма сопровождается некоторой болью в самом начале, но в последующем, когда связки становятся ригидными, характер болевого синдрома меняется. 

Значительное повреждение костей или связок сопровождается интенсивной болью и невозможностью двигать шеей. Рентгенологические признаки нестабильности шейного отдела являются абсолютным противопоказанием для мобилизационных техник. Наличие в анамнезе недавней хлыстовой травмы - это один из возможных факторов риска инсульта. 

Taylor & Twomey (1993) провели исследование трупов людей, получивших при жизни хлыстовый травму, и обнаружили трещины замыкательных пластинок позвонков. Также были найдены различия между унковертебральными трещинами и центральными трещинами, возникающими вследствие дегенерации межпозвонковых дисков. Эти так называемые краевые переломы включают повреждение замыкательных пластинок и фиброзного кольца, что, как показали дальнейшие исследования, трудно поддаётся лечению. Именно с этим может быть связан болевой синдром, возникающий вследствие хлыстовой травмы. Образование грыж и гемартроз зигапофизарных суставов практически всегда наблюдается у лиц, получивших хлыстовую травму, и имеет большое значение в лечении на ранних стадиях. Острое повреждение (растяжение) суставов приводит к их повышенной чувствительности, что требует купирования боли и подавления воспалительного процесса. В этих случаях может применяться мобилизация, но при условии отсутствия признаков переломов позвонков или нестабильности шейного отдела позвоночника. 

Существуют доказательства в пользу ранней мобилизации при травмах по типу хлыстовой с целью предотвращения развития болевого синдрома и ассоциированных с ним психосоциальных проблем. Данные литературы свидетельствуют о том, что в течение трёх месяцев около трети людей, получивших хлыстовую травму, будут иметь высокий уровень боли и связанное с ней снижение функциональной активности. На основе имеющейся информации Королевское общество физиотерапии разработало руководство по ведению пациентов с последствиями хлыстовой травмы. Целью руководства является оказание помощи как физиотерапевтам, так и пациентам в принятии обоснованных решений в процессе лечения. 

Рекомендации кратко изложены ниже: 

1. В острой стадии (0-2 недели после травмы) - пациентам необходимо дать информацию об их состоянии, советы по поведению в повседневной жизни и упражнения. 

2. Подострая стадия (2-12 недель после травмы) - эффективен мультидисциплинарный подход, включающий постуральный тренинг, мануальные техники и психотерапевтическую поддержку. Существуют доказательства в пользу комбинации нескольких факторов, способствующих снижению уровня боли. Сюда относятся мобилизации, упражнения, электростимуляция, обучение стратегиям избегания боли. 

3. Хроническая стадия (более 12 недель после травмы) - показаны упражнения, манипуляции, мобилизации (которые можно комбинировать) и психотерапевтическая помощь. 

В рамках ортопедического подхода могут использоваться мягкие техники, разработанные для уменьшения боли и восстановления функции в острой стадии, т.е. на более ранней стадии, чем описано в рекомендациях. Два рандомизированных исследования, посвящённых мануальным мобилизационным техникам, были рассмотрены в руководстве, и в обоих исследованиях были выявлены недостатки. 

Заключение было такое, что нет доказательств относительно пользы ранней мобилизации в краткосрочной или долгосрочной перспективе. Однако, Taylor и Kerry (2005) ссылаются на Cassidy и соавт. (1992) и Baltaci и соавт. (2001) в поддержку "общепринятого представления", что механическая боль, имеющая острое начало, хорошо снимается манипуляциями, даже несмотря на то, что боль, возникающая вследствие хлыстовой травмы имеет неспецифический характер. Нет доказательств отсутствия пользы. 

Sterling и Kenardy (2008) рассмотрели гетерогенность хлыстовой травмы и заметили, что нецелесообразно применять одни и те же программы лечения для всех пациентов, поскольку они демонстрируют широкий спектр характеристик и ответных реакций. Они рекомендуют провести дополнительные исследования для того, чтобы определить особенности состояния, которые могут быть идентифицированы при ранней оценке, особенно в качестве предикторов плохого выздоровления, и разработать таким образом более специфические направления лечения. 

В соответствии с рекомендациями, пациент должен сам нести ответственность за своё состояние, поэтому его необходимо проинструктировать по поводу постуры и упражнений, а также дать советы, позволяющие избежать чрезмерной зависимости от стабилизирующего воротника и подобрать хорошую подушку для того, чтобы обеспечить адекватное обезболивание. 

Коллеги, чтобы не пропустить ничего интересного, подписывайтесь на наш Телеграм-канал

Источники

1. Bogduk N. Clin Biomech (Bristol, Avon). 1986 May;1(2):92-101.
2. Krakenes J, Kaale BR, Moen G, Nordli H, Gilhus NE, Rorvik J. Neuroradiology. 2002 Jul;44(7):617-24.
3. Kleynhans AM, Terrett AGJ (1985) The prevention of complications from spinal manipulative therapy. In: Glasgow EF, et al (eds) Aspects of Manipulative Therapy, 2nd edn. Churchill Livingstone, London, pp. 161–175.
4. Taylor JR, Twomey LT. Spine (Phila Pa 1976). 1993 Jul;18(9):1115-22.
5. Taylor AJ, Kerry R. Neck pain and headache as a result of internal carotid artery dissection: Implications for clinicians. Man Ther. 2005;10:73–77.
6. Cassidy J., Parke R. D., Butkovsky L., Braungart J. (1992). Family-peer connections: the roles of emotional expressiveness within the family and children's understanding of emotions. Child Dev. 63, 603–618
7. Baltaci S, Orhan D, Türkölmez K, Yesilli C, Bedük Y, Tulunay O. BJU Int. 2001 May;87(7):661-6.
8. Sterling M, Kenardy J. Man Ther. 2008 May;13(2):93-102.

Переломы ключицы

 

Эпидемиология

Составляют 10% среди всех переломов.
Наиболее часто перелом (»70%) происходит в средней трети ключицы.

Механогенез повреждения

Причины перелома: падение на область плечевого сустава, вытянутую руку или, реже, прямая травма. При сохранении целостности грудино-ключичного сустава, травмирующая сила направленная кзади приводит к перелому ключицы, при этом точкой опоры является первое ребро. Такой механизм травмы объясняет риск повреждения сосудисто-нервного пучка и обусловливает необходимость проведения оценки целостности его составляющих. Грудино-сосцевидная мышца поднимает медиальный фрагмент ключицы, а большая грудная мышца приводит к отведению и ротации.
Целью лечения является восстановление нормальной функции пояса верхних конечностей и, следовательно, продолжительность иммобилизации должна быть достаточно минимальной.

Классификация переломов

Переломы, согласно универсальной классификации AO/ASIF, могут быть разделены на простые, клиновидные и сложные. Переломы также разделяются на три группы (по локализации): группа I – переломы средней трети, группа II – переломы латеральной трети, группа III – переломы медиальной трети; группа II включает в себя три типа: тип 1 – ключично-клювовидные связки интактны; тип 2 – ключично-клювовидные связки повреждены, центральный фрагмент ключицы притянут вверх; тип 3 – повреждение распространяется на ключично-акромиальный сустав и вовлекает его структуры.

Диагностика

Физикальное обследованиеВвиду подкожного расположения ключицы, почти на всем протяжении ее переломы легко диагностировать при простом осмотре. В большинстве случаев, определяется припухлость и болезненность над зоной перелома, при значительных смещениях под кожей может пальпироваться край фрагмента кости. Плечо, в результате потери опоры, смещается книзу и кпереди. Больной старается держать руки приведенными к грудной клетке и болезненно реагирует на попытку пассивных движений конечностью. Обязательно проводить обследование и документирование состояния сосудисто-нервных структур дистальнее повреждения.

Рентгенологическое обследованиеВ большинстве случаев, достаточным является выполнение рентгенографии верхней половины грудной клетки в передне-задней проекции. При переломах средней трети (группа I) зачастую более информативной является рентгенография, проведенная в передне-задней проекции с тубусом, направленным снизу-вверх под углом 45о. При переломах латеральной трети (группа II) для выявления линии перелома может понадобиться выполнение специальных проекций (передне-задняя с наклоном тубуса, боковая) или снимки в положении стоя с нагрузкой 4,5 кг. При переломах медиальной трети (группа III) наилучшим является выполнение передне-задней проекции с тубусом, направленным в головную сторону под углом 45о, иногда может возникнуть необходимость выполнения рентгенографии I ребра или компьютерной томографии.

Лечение

Может быть консервативным или оперативным. Выбор метода лечения определяется локализацией и видом перелома, а также наличием или отсутствием сопутствующих повреждений мягкотканых структур.

Консервативное лечениеСуть лечения: закрытое вправление с фиксацией 8-образной повязкой или соответствующим ортезом.
Показания к консервативному лечению· переломы средней трети (группа I), при отсутствии описанных ниже вариантов повреждений; недостатком 8-образной повязки является провоцирование болевого синдрома вследствие давления на поврежденную область при большинстве переломов средней трети, а также необходимость периодического подтягивания повязки;
· переломы медиальной трети (группа III);
· переломы латеральной трети (группа II) удерживаются хуже 8-образной повязкой, требуют применения специальных повязок, при отсутствии ожидаемого результата – показано оперативное лечение. Так как все переломы латеральной трети со смещением сопровождаются разрывом клювовидно-ключичной связки, их необходимо лечить как вывихи акромиально-ключичного сочленения.
Противопоказания к консервативному лечению· повреждение сосудисто-нервных структур или разрыв окружающих мягких тканей;
· укорочение ключицы > 20-22 мм, ее угловая деформация > 20-25°.
Техника наложения 8-образной повязки
1. Пациент стоит с отведенными назад плечами, как будто по стойке «смирно».
2. Врач накладывает и фиксирует 8-образную повязку.
3. Проводится повторное обследование больного на предмет повреждений сосудисто-нервных структур.
4. Ознакомление родственников больного с клиникой сосудисто-нервных нарушений и объяснение им техники подтягивания повязки при ее ослаблении.
Носить повязку необходимо до тех пор, пока больной не сможет самостоятельно безболезненно отводить конечность (около 6 недель).

Оперативное лечениеПоказания для проведения хирургического лечения
Абсолютные: · открытые переломы,
· угрожающая перфорация кожных покровов острыми невправимыми костными фрагментами,
· сочетание перелома ключицы с повреждением подключичной артерии и/или плечевого сплетения,
· сочетание с переломом шейки лопатки ипсилатеральной (одноименной) стороны, приводящим к нестабильному характеру повреждения (флотирующее плечо).

Относительные:· множественные повреждения,
· двусторонние переломы,
· латеральные переломы ключицы со значительным смещением и интерпозицией мягких тканей,
· несращение ключицы, провоцирующее развитие болевого синдрома, как воздействующее на сосудисто-нервный пучок, так и не воздействующее.

ДоступПоложение больного: на спине с валиком между лопатками или в положении «на пляжном кресле».
При переломе на уровне средней трети ключицы
Производится линейный разрез кожи параллельно ключице приблизительно на 2 см дистальнее ее, длина разреза – около 10 см. Альтернативный вариант – сабельный разрез по середине ключицы или 2 сабельных разреза (при минимально инвазивном накостном остеосинтезе).
При переломе латеральной трети ключицы
Разрез кожи над зоной перелома или дугообразный разрез с основанием лоскута, направленным латерально и книзу.

Выбор имплантатаСледует избегать применения «слабых» пластин (например, 1/3 трубчатых), располагая их на стороне «растяжения» (верхняя поверхность ключицы).
В случае спиральных или коротких косых переломов, успешно применяются пластина 3,5 мм LC-DCP на 7-8 отверстий или реконструктивная пластина
3,5 мм. Существуют также преконтурированные пластины для фиксации таких переломов. По возможности, необходимо применить стягивающий винт для стабилизации клиновидного фрагмента. Чем более сложный характер имеет перелом, тем длиннее пластина должна быть применена. При сложных многофрагментарных переломах применение мостовидного варианта остеосинтеза целесообразнее, чем обнажение каждого фрагмента.
Располагать пластину следует по передней или верхней поверхности. Длина пластины должна позволять введение трех винтов в каждый из основных фрагментов.
Для достижения хороших косметических результатов необходимо тщательно ушивать m.platysma.
Удаление металлофиксаторов следует проводить не ранее чем через 2 года после их установки.

Хирургическое лечение перелома латерального отдела ключицыПровизорная фиксация осуществляется проведенными через акромиальный отросток спицами Киршнера. Окончательная стабилизация зависит от размера латерального фрагмента. При небольшом размере фрагмента показано выполнение остеосинтеза 8-образно проведенной стягивающей серкляжной проволокой в комбинации с 2 спицами Киршнера (zuggurtung остесинтез), которые желательно располагать вне ключично-акромиального сустава или через акромиальный отросток. Также можно использовать Т-образную пластину для малых фрагментов, реконструктивную пластину или крючкообразную пластину, разработанную для фиксации вывиха акромиального конца ключицы.
В некоторых случаях поздней диагностики повреждения или при «несвежих» повреждениях возможно выполнение экономной резекции латерального конца ключицы с последующей стабилизацией ключично-клювовидных связок.

Послеоперационный периодФункциональная нагрузка разрешается после 3-4 дней иммобилизации на косыночной повязке. Полная нагрузка и занятия спортом – через 3 месяца после операции. Комплекс реабилитационных мероприятий включает в себя пассивное отведение и маятникообразные движения в плечевом суставе не более 60°.

Удаление металлофиксаторов- при zuggurtung-остесинтезе возможно через 6 недель после операции,
- при накостном остеосинтезе, если имеется раздражение мягких тканей пластиной, фиксатор удаляется не ранее чем через 7 месяцев после операции.

Осложнения

Осложнения при оперативном лечении:- интраоперационные повреждения крупных сосудов, плечевого сплетения, плевры (при подозрении на повреждение плевры выполняется обзорная рентгенография органов грудной клетки и, при необходимости, дренирование плевральной полости);
- вырывание имплантатов – необходимо проведение реостеосинтеза;
- миграция спиц Киршнера или проволоки;
- несращение или псевдоартроз (общее осложнение).

Прогноз

При консервативном лечении: в большинстве случаев, удается достичь полного выздоровления. Боли и ограничение функции плечевого сустава после
8 недель говорят о сохранении нестабильности в зоне перелома и развитии несращения (при консервативном лечении отмечается в 7%).
При оперативном лечении: раннее полное восстановление функциональных возможностей.