РАЗРЫВ РОТАТОРНОЙ МАНЖЕТЫ ПЛЕЧА

 

Вращательная манжета плеча представляет собой группу из четырех мышц и нескольких сухожилий, которые формируют покрытие вокруг верхней части (головки) плечевой кости. Ротаторная манжета фиксирует положение плечевой кости в плечевом суставе и дает возможность вращать рукой. Разрыв вращательной манжеты – это распространенная причина боли и нарушения функций плеча у взрослых. Большинство разрывов приходится на надостную мышцу, но разрыв может произойти и в других частях манжеты.

Анатомия вращательной манжеты плеча

Рис. 1 - Вращательная манжета левого плечевого сустава. Вид сбоку.

Ротаторная манжета позволяет поднимать и поворачивать руку и стабилизирует головку плечевой кости в суставе. Ротаторная манжета состоит из четырех мышц и их сухожилий. Они соединяются и образуют «манжету» вокруг верхнего конца руки (головки плечевой кости). Четыре мышцы манжеты (надостная, подостная, подлопаточная и малая круглая мышцы) присоединяются к лопатке сзади одиночным сухожилием, которое присоединяется к плечу спереди и сбоку в области большого бугорка плечевой кости (рис. 1).

Причины разрыва вращательной манжеты плеча

Рис. 2 - Разрыв может произойти внутри мышцы.

Ротаторная манжета может быть порвана в результате травматического повреждения. Пациенты часто жалуются на периодически повторяющуюся боль в плече в течение нескольких месяцев и описывают конкретную травму, после которой началась боль. Разрыв манжеты может случиться одновременно с другой травмой плеча, например, переломом или вывихом.

Однако большинство разрывов являются результатом перенапряжения мышц в течение нескольких лет. Наиболее подвержены риску перенапряжения люди, свершающие повторяющиеся движения над головой. В частности, спортсмены в таких видах спорта как бейсбол, теннис, тяжелая атлетика и гребля.

Разрывы вращательной манжеты чаще всего происходят у людей старше 40 лет. У более молодых людей разрыв ротаторной манжеты обычно является последствием острой травмы или работы, занятий спортом, требующих постоянных действий над головой. Разрыв ротаторной манжеты часто может произойти в результате износа тканей.

Симптомы разрыва ротаторной манжеты плеча

Некоторые из признаков разрыва ротаторной манжеты:

Атрофия или утончение мышц плеча; Боль при поднятии руки; Боль при опускании руки из полностью поднятого положения; Слабость при поднятии или вращении рукой; Треск или хруст при определенных движениях плечом.

Симптомы разрыва вращательной манжеты могут появиться сразу после травмы, произошедшей, например, при поднятии чего-либо или падении на руку. Травма с разрывом может сопровождаться внезапной острой болью, щелчком и немедленной слабостью в руке. Симптомы могут также развиваться постепенно при повторяющихся действиях над головой или при длительном износе. Боль распространяется от передней части плеча вниз по боковой стороне руки. Поначалу боль может быть несильной и только при движениях над головой, например, когда человек за чем-либо тянется или что-либо поднимает. Ее можно снять путем приема отпускаемых без рецепта лекарств, таких как аспирин или ибупрофен.

С течением времени боль может стать заметной и во время отдыха или в отсутствии какой-либо деятельности. Может возникать боль в ночное время при лежании на поврежденной стороне.

Диагностика разрыва вращательной манжеты плеча

Рис. 3 - Снимок МРТ показывает полнослойный разрыв ротаторной манжеты внутри сухожилия.

Диагностика разрыва ротаторной манжеты основана на изучении симптомов и физическом обследовании. Также полезны рентгеновское и другие графические исследования, такие как МРТ (магнитно-резонансная томография) или УЗИ.

Врач обследует плечо, чтобы выяснить, есть ли чувствительные участки или деформация. Он оценивает диапазон движений плеча в нескольких направлениях и силу мышц в руке. Врач также проверяет наличие нестабильности или других возможных проблем в плечевом суставе.

Врач может также обследовать шею, чтобы убедиться, что причина боли не в защемлении нерва в шейном отделе позвоночника и чтобы исключить другие состояния, такие как остеоартрит и ревматоидный артрит.

Прямой рентгеновский снимок плеча с разрывом ротаторной манжеты обычно не отображает изменений относительно нормы или показывает наличие небольшого отростка. По этой причине врач может назначить дополнительное исследование, например, УЗИ или МРТ. Это позволяет лучше визуализировать структуры мягких тканей - сухожилий ротаторной манжеты.

На МРТ иногда видно, насколько большой разрыв, а также его локализация - в сухожилии или в месте присоединения сухожилия к кости.

Лечение разрыва ротаторной манжеты плеча

Консервативное лечение

Возможности консервативного лечения включают в себя:

Отдых и ограничение действий над головой; Ношение поддерживающей повязки; Прием противовоспалительных медикаментов; Инъекции стероидов; Укрепляющие упражнения и физиотерапию.

Хирургическое лечение

Хирург-ортопед может рекомендовать операцию в случаях, если:

Консервативное лечение не снимает симптомы; Разрыв произошел недавно и является очень болезненным; Разрыв произошел в плече ведущей руки активного человека; Необходима максимальная сила для выполнения работы над головой или занятий спортом.

Тип проводимой операции зависит от размера, формы и локализации разрыва. При частичном разрыве может потребоваться только процедура обрезки или выравнивания, называемая дебридмент. Полный разрыв в самой толстой части сухожилия лечится путем сшивания двух частей сухожилия друг с другом. Если разрыв происходит прямо в месте присоединения сухожилия к плечевой кости, оно присоединяется непосредственно к кости.

Многие варианты хирургического лечения могут быть проведены в амбулаторных условиях.

Рис. 4 - Артроскопические снимки ротаторной манжеты изнутри сустава - видна ротаторная манжета (RC), головка плечевой кости (HH) и сухожилие бицепса (В).
Рис. 5 - Артроскопические снимки разрыва вращательной манжеты. Виден большой промежуток между краем ротаторной манжеты и головкой плечевой кости.

В рамках операции хирург может удалить часть переднего края лопатки, акромиона. Считается, что акромион может ущемлять (импиджмент) сухожилие, что может привести к его разрыву. Также могут рассматриваться другие состояния, такие как артрит акромиально-ключичного сочленения или разрыв сухожилия бицепса.

Обычно при хирургическом лечении используются следующие подходы:

Артроскопическое лечение. Волоконно-оптический аппарат и маленькие, размером с карандаш, инструменты вводятся через небольшие проколы вместо большого разреза. Артроскоп соединен с телеэкраном, по которому хирург может контролировать ход операции. Лечение с минимальным разрезом. Новейшие технологии и инструменты позволяют хирургу провести полное восстановление ротаторной манжеты через небольшой раздрез, обычно от 4 до 6 см. Открытая операция. Традиционный разрез при открытой операции часто необходим, если разрыв большой или сложный или если необходима дополнительная реконструкция, например, транспозиция сухожилия. В некоторых тяжелых случаях единственный выход - это протезирование плечевого сустава.

Реабилитация после разрыва вращательной манжеты плеча

После операции руку фиксируют шиной, чтобы дать разрыву зажить. Длительность ношения шины зависит от тяжести разрыва. Программа упражнений помогает восстановить подвижность и силу мышц плеча. Эта программа начинается с пассивных движений и усложняется до активных упражнений с сопротивлением. Полное восстановление может занять месяцы.

Серьезный курс реабилитации очень важен для достижения хорошего конечного результата после операции. Врач наблюдает за результатами, чтобы определить, когда пациенту безопасно вернуться к выполнению действий над головой и занятиям спортом.

Направления будущих исследований

Будущее развитие лечения повреждения ротаторной манжеты связано с новейшими артроскопическими хирургическими технологиями. Они позволяют делать меньшие по размеру и менее болезненные разрезы и сократить время на восстановление.

Во многих технологиях сейчас используются растворимые фиксаторы. Они фиксируют швы или держат швы в кости до заживления. Они постепенно поглощаются организмом.

Также проводятся исследования в области имплантации «ортобиологических» тканей. Они способствуют росту новых тканей в организме и помогают в процессе выздоровления.

Источник

• American Academy of Orthopaedic Surgeons. 2007