ШИРОЧАЙШАЯ МЫШЦА СПИНЫ: МОБИЛИЗАЦИЯ РАСТЯЖЕНИЕМ, ПОСТИЗОМЕТРИЧЕСКАЯ РЕЛАКСАЦИЯ, ИШЕМИЧЕСКАЯ КОМПРЕССИЯ

 

Эта мышца нуждается в особом внимании, так как объединяет три региона - грудной, поясничный и тазовый. Все патологии этих регионов отражаются на мышце и патология мышцы отражается на этих регионах.

1) Широчайшая мышца спины – Мобилизация растяжением и постизометрическая релаксация – положение лежа на боку, на спине и сидя.

Для растяжения разнонаправленных волокон широчайшей мышцы (косые, вертикальные и почти горизонтальные) используются различные исходные положения пациента и направления для растягивания.

Исходное положение и направление для растягивания.

a) Для растяжения преимущественно косых волокон
Пациент лежит на спине. Рука на стороне поражения супинирована (палец направлен в сторону пола) и отведена. Врач стоит между рукой и туловищем пациента. Для растягивания врач отводит выпрямленную руку пациента вверх параллельно полу до ограничения движения.

б) Для растяжения преимущественно вертикальных волокон
Пациент лежит на здоровом боку, рука на стороне поражения отведена и расположена плечом над головой. Врач стоит сзади пациента, одна рука фиксирует сверху локоть пациента, другая – сверху гребень подвздошной кости. Для растягивания врач разгибает лежащую сверху руку в плечевом суставе до достижения плечом заушной области или за нее.

в) Для растяжения преимущественно почти горизонтальных волокон
Пациент лежит на спине или сидит, плечо пораженной руки располагается поперек грудной клетки спереди. Врач стоит сбоку, одной рукой захватывает локоть или кисть руки на стороне поражения, другой рукой фиксирует туловище, предупреждая его избыточную ротацию. Для растягивания выполняется тракция руки в противоположную сторону поперек грудной клетки.

Выполнение:

Мобилизация растяжением.
Выполняется медленное и плавное усиление первоначального смещения пораженной руки.

Постизометрическая релаксация.
1. Врач выполняет предварительное пассивное растяжение мышцы усиливая первоначальное смещение пораженной руки небольшим усилием до появления легкого пружинящего комфортного чувства натяжения тканей (упругого барьера) и удерживает его 3-5 с для адаптации (приучения) мышцы к растяжению.
2. Пациент переводит взгляд в сторону от ограничения движения (в сторону от первоначального смещения руки), медленно и плавно вдыхает, задерживает дыхание и пытается выполнить приведение и некоторое разгибание плеча с минимальным усилием против адекватного легкого сопротивления врача в течение 7-9 с.
3. Пациент медленно и плавно выдыхает, плавно расслабляет мышцы и переводит взгляд в сторону ограничения движения (в сторону первоначального смещения руки), а врач выполняет дополнительное мягкое плавное пассивное растяжение мышцы, усиливая объем первоначального смещения пораженной руки пациента минимальным усилием до появления некоторого пружинистого сопротивления (натяжения) тканей или до появления легкой болезненности в течение 5-10 с. В этом новом растянутом положении мышца фиксируется натяжением для повторения изометрической работы.
4. Прием повторяется 4-6 раз без перерыва растягивающего усилия между повторами при помощи осторожного удерживания мышцы в растянутом состоянии и без возвращения ее в нейтральное положение.

2) Широчайшая мышца спины – постизометрическая релаксация – положение стоя.

Пациент: стоит. Рука с пораженной стороны согнута в локтевом и плечевом суставах, кисть фиксирована на затылке.
Врач: стоит сзади пациента, корпусом плотно контактирует с корпусом пациента. Область передней верхней подвздошной ости врача фиксирует ягодичную область пациента. Другая рука проведена через противоположную подмышечную область и ее кисть захватывает проксимальную треть плеча пациента на стороне релаксируемой мышцы.

Выполнение:
1. Врач выполняет предварительное пассивное растяжение мышцы при помощи ротирования туловища пациента в сторону от пораженной мышцы, используя согнутую руку пациента в качестве рычага небольшим усилием до появления легкого пружинящего комфортного чувства натяжения тканей (упругого барьера) и удерживает его 3-5 с для адаптации (приучения) мышцы к растяжению.
2. Пациент переводит взгляд в сторону пораженной мышцы или вверх, медленно и плавно вдыхает, задерживает дыхание и пытается ротировать туловище в сторону пораженной мышцы и отводить согнутую руку, не отрывая кисть от затылка с минимальным усилием против адекватного легкого сопротивления врача в течение 7-9 с.
3. Пациент медленно и плавно выдыхает, плавно расслабляет мышцы и переводит взгляд в сторону от пораженной мышцы или вниз, а врач выполняет дополнительное мягкое плавное пассивное растяжение мышцы, усиливая ротацию туловища и приведение согнутой руки минимальным усилием до появления некоторого пружинистого сопротивления (натяжения) тканей или до появления легкой болезненности в течение 5-10 с. В этом новом растянутом положении мышца фиксируется натяжением для повторения изометрической работы.
4. Прием повторяется 4-6 раз без перерыва растягивающего усилия между повторами при помощи осторожного удерживания мышцы в растянутом состоянии и без возвращения ее в нейтральное положение.

3) Широчайшая мышца спины, подостная мышца – Мобилизация растяжением и постизометрическая релаксация в положении пробы на доставание рта по Travell J. G. et Simons D.G. – положение сидя.

Пациент: сидит. Заносит руку предплечьем за головой (но не кладет на голову) и скользит кистью по затылку и щеке, стараясь продвинуть ее как можно дальше и закрыть ею рот. Голова может быть повернута в сторону движущейся кисти (в сторону, противоположную пораженной мышцы) не более чем на 45 градусов, но не наклонена.
Врач: стоит сзади. Одной рукой фиксирует локоть или кисть пациента, другая рука фиксирует туловище пациента, предупреждая его смещение при выполнении приема.

Выполнение:

Мобилизация растяжением.
Выполняется медленное и плавное усиление первоначального смещения пораженной руки.

Постизометрическая релаксация.
1. Врач выполняет предварительное пассивное растяжение мышцы усиливая первоначальное смещение пораженной руки небольшим усилием до появления легкого пружинящего комфортного чувства натяжения тканей (упругого барьера) и удерживает его 3-5 с для адаптации (приучения) мышцы к растяжению.
2. Пациент переводит взгляд в сторону от ограничения движения (в сторону от первоначального смещения руки), медленно и плавно вдыхает, задерживает дыхание и пытается выполнить приведение и некоторое разгибание плеча с минимальным усилием против адекватного легкого сопротивления врача в течение 7-9 с.
3. Пациент медленно и плавно выдыхает, плавно расслабляет мышцы и переводит взгляд в сторону ограничения движения (в сторону первоначального смещения руки), а врач выполняет дополнительное мягкое плавное пассивное растяжение мышцы, усиливая объем первоначального смещения пораженной руки пациента минимальным усилием до появления некоторого пружинистого сопротивления (натяжения) тканей или до появления легкой болезненности в течение 5-10 с. В этом новом растянутом положении мышца фиксируется натяжением для повторения изометрической работы.
4. Прием повторяется 4-6 раз без перерыва растягивающего усилия между повторами при помощи осторожного удерживания мышцы в растянутом состоянии и без возвращения ее в нейтральное положение.

Примечание: для самостоятельного выполнения постизометерической релаксации пациент захватывает кисть или пальцы руки, заведенной за голову и выполняет движение в направлении противоположного плеча.

4) Широчайшая мышца спины – Постизометрическая релаксация – положение сидя.

Пациент: сидит. Рука с пораженной стороны согнута в плечевом суставе и отведена.
Врач: стоит сзади. Колено согнутой ноги врача располагается на кушетке, бедро врача упирается в боковую поверхность грудной клетки пациента со здоровой стороны. Одна рука врача захватывает дистальную часть плеча и локтевой сустав поднятой руки пациента и выполняет абдукцию плеча (поднятие вверх). Другая рука упирается (фиксирует) крыло подвздошной кости сверху.

Выполнение:
1. Врач выполняет предварительное пассивное растяжение мышцы, усиливая абдукцию (отведение) плеча и переразгибание туловища пациента через свое бедро небольшим усилием до появления легкого пружинящего комфортного чувства натяжения тканей (упругого барьера) и удерживает его 3-5 с для адаптации (приучения) мышцы к растяжению.
2. Пациент переводит взгляд в сторону пораженной мышцы (в сторону от ограничения движения), медленно и плавно вдыхает, задерживает дыхание и пытается выполнить аддукцию (приведение плеча) с минимальным усилием против адекватного легкого сопротивления врача в течение 7-9 с.
3. Пациент медленно и плавно выдыхает, плавно расслабляет мышцы и переводит взгляд в сторону от пораженной мышцы (в сторону ограничения движения), а врач выполняет дополнительное мягкое плавное пассивное растяжение мышцы, усиливая отведение плеча и переразгибание туловища минимальным усилием до появления некоторого пружинистого сопротивления (натяжения) тканей или до появления легкой болезненности в течение 5-10 с. В этом новом растянутом положении мышца фиксируется натяжением для повторения изометрической работы.
4. Прием повторяется 4-6 раз без перерыва растягивающего усилия между повторами при помощи осторожного удерживания мышцы в растянутом состоянии и без возвращения ее в нейтральное положение.

5) Широчайшая мышца спины – Ишемическая компрессия – положение лежа на спине.

Выполнение:

Самостоятельная ишемическая компрессия
Пациент лежит на спине и подкладывает теннисный мяч под болезненную зону в области проекции широчайшей мышцы. Пациент скользит задней поверхностью спины по теннисному мячу, как бы проводя глубокий продольный массаж вдоль уплотненного пучка мышечных волокон и плавно и медленно перемещая туловище по ходу мышечных волокон. При выявлении резко болезненной точки выполнение приема концентрируется на этой точке для выполнения ишемической компрессии (медленного глубокого массажа или периодическое сдавливание) в течение 1-2 мин.

Ишемическая компрессия, выполняемая врачом
Пациент лежит на животе. Подобные действия могут выполняться пальцами (надавливанием большими пальцами обеих рук, положив один на другой).

Примечание: мячик кладут на твердую поверхность, например на пол или на большую твердую книгу на матрасе.

6) Широчайшая мышца спины – Самостоятельная мобилизация растяжением – положение стоя

Пациент: стоит в узком дверном проеме, положив предплечья высоко поднятых рук на косяки открытой двери. Голова удерживается в выпрямленном положении, пациент смотрит прямо перед собой, не вытягивая шею, поясница разогнута (усилен поясничный лордоз).

Выполнение: пациент смещает бедра при помощи этого движения пациент плавно смещается в дверной проем на несколько секунд. Затем пациент расслабляется и делает дыхательные движения перед следующим растяжением.

Примечание: при выполнении приема осуществляется пассивное растяжение больших грудных мышц, всех приводящих мышц и внутренних ротаторов плеча.

Примечание: при выполнении приема одновременно растягиваются вертикальные волокна всех приводящих мышц (в том числе реберная и абдоминальная порция большой грудной мышцы) и внутренних ротаторов плеча.

Посттравматическая нестабильность плечевого сустава

Травматическую нестабильность плечевого сустава впервые подробно описал Гиппократ в 460 г. В его трудах представлены виды дислокаций плеча и первая хирургическая операция, разработанная им для уменьшения «широкого пространства», в которое вывихивается головка плеча. В последующие столетия были представлены более точные описания травматических вывихов в плечевом суставе, но суть патологии «основного поражения» до сих пор остается предметом дискуссий.

В 1940 г. Хилл и Сакс опубликовали очень четкий и конкретный обзор публикаций по патологической анатомии головки плечевой кости при вывихах плеча (данное повреждение теперь носит их имена). Суть этого сообщения в следующем. 1. Импрессионный перелом головки плечевой кости отмечается в большинстве случаев вывихов плеча. 2. Чем дольше головка плечевой кости остается дислоцированной, тем больше этот дефект. 3. Импрессионные переломы более обширны при передненижних дислокациях, чем при передних. 4. Дефект головки плечевой кости увеличивается при повторных дислокациях. Другие авторы также подтвердили возможность импрессионного перелома задненаружной части головки плечевой кости при вывихах плеча.

С развитием артроскопии крупных суставов диагностика внутрисуставных повреждений поднялась на качественно новый уровень. Появилось много сообщений, в которых отмечается, что повреждение Хилла-Сакса является прямым следствием травматической нестабильности плечевого сустава, которая усугубляется при каждом последующем вывихе и наблюдается в 85-98% случаев.

Из монографии Е.А. Codman известно, что в 1906 г. G. Perthes написал классическую статью о хирургическом лечении повторных вывихов плеча. Он заявил, что оперативное вмешательство должно быть направлено на коррекцию основного поражения — травматического отделения суставной губы и суставной капсулы от переднего края суставного отростка лопатки и разрыва ротаторной манжеты плеча. Автор осуществлял рефиксацию поврежденной капсулы швом суставной губы с капсулой к переднему краю суставной ямки через сформированные в нескольких местах каналы. В этом сообщении было дано первое описание повреждения суставной губы и суставной капсулы в переднем отделе плечевого сустава.

A. S. Bankart в 1923 г. подробно изучил и описал ранее выдвинутые положения, касающиеся повреждений хрящевой губы и капсулы плечевого сустава, возникающие при травматических вывихах плеча. Он создал концепцию, согласно которой наиболее часто встречающимся и основным повреждением, возникающим при травматической дислокации плеча, является отрыв хрящевой губы с капсульно-связочным комплексом от переднего края суставного отростка лопатки. Автор разработал метод хирургического лечения, основанный на шовной рефиксации связочно-капсульного комплекса к суставной впадине лопатки. В специальной литературе это повреждение стали называть повреждением Банкарта.

Согласно результатам оценки обширного клинического материала, в последнее десятилетие данное повреждение артроскопически выявляли в 82-96% случаев.

Возможности артроскопической хирургии позволили значительно углубить представление о морфологической картине повреждения Банкарта. Были классифицированы различные варианты данного повреждения. Согласно этой классификации, выделяют пять типов повреждений капсульно-связочного комплекса плечевого сустава при рецидивирующих вывихах плеча.

A. Классическое повреждение Банкарта — суставная хрящевая губа отделена от переднего края суставного отростка лопатки вместе с капсулой и плечелопаточными связками.

Б. Неполное повреждение Банкарта — суставная хрящевая губа и капсула плечевого сустава неполностью оторваны от суставного отростка лопатки.

B. Капсула оторвана от шейки лопатки, суставная хрящевая губа оторвана и изолирована. В этом случае капсула растянута, нижняя плечелопаточная связка также чрезмерно растянута и смещена книзу. На переднем крае суставного отростка лопатки определяется поражение костно-хрящевой ткани, вызванное травматическим воздействием задненаружного отдела головки плечевой кости во время первичного вывиха. Это типичное и наиболее часто встречающееся повреждение при рецидивирующем переднем вывихе плеча.

Г. Перелом передненижнего костного ободка суставного отростка лопатки. При этом нижняя плечелопаточная связка смещена книзу, капсула растянута, суставная хрящевая губа может отсутствовать.

Д. Лабральная дегенерация с передним капсулярным избытком. В этих случаях поражение трудно распознать из-за рубцовой дегенерации суставной хрящевой губы и комплекса плечелопаточных связок.

Большинство авторов полагают, что частота повторных вывихов прямо пропорциональна тяжести патологических изменении и зависит от величины силы, которая действует на плечевой сустав при первичной травме.

Одним из наиболее часто встречающихся сопутствующих повреждений при острых вывихах плеча, особенно у лиц старше 40 лет, является повреждение ротаторной манжеты в виде незначительной или обширной отслойки мест прикрепления подлопаточной, подостной или надостной мышцы. Оно может служить причиной возникновения болезненного, нестабильного плеча в 14-25,8% случаев.

Отечественные авторы также находят связь между повреждениями этих мышц и развитием травматического подвывиха плеча. Кроме того, при повторяющихся травматических подвывихах плеча может травмироваться сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча, что в свою очередь может привести к воспалительному процессу в его синовиальном влагалище и нарушению функции скольжения.

Частота этого осложнения увеличивается с возрастом, у пациентов старше 40 лет она составляет в среднем 30 %, в 60 лет - более 80%. В 10-40% случаев травматические вывихи плеча сочетаются с переломом большого бугорка плечевой кости. Нередко эти переломы не диагностируют при первичном осмотре, а выявляют лишь после вторичного смещения, вызванного сокращением надостной мышцы.

Механизм перелома не всегда одинаков: в одних случаях он возникает из-за резкого сокращения прикрепляющихся к большому бугорку плечевой кости наружных ротаторов плеча, в других — вследствие давления на бугорок суставного отростка лопатки или акромионом. В возрасте старше 50 лет вывихи плеча могут сопровождаться переломами хирургической шейки плечевой кости, которые обусловлены силой травмирующего момента и возрастным снижением механической прочности подбугорковой зоны. В литературе описано около 200 случаев повреждения сосудов при травматической дислокации плеча в виде интрамуральных гематом, надрывов интимы, а иногда и полного разрыва сосудистого пучка.

Частота повреждения периферических нервов при травматических вывихах плеча, по данным разных авторов, составляет от 2 до 31,8%. Наиболее часто повреждается подмышечный нерв. Это обусловлено тем, что при вывихе происходит натяжение сосудисто-нервного пучка и нерв прижимается к головке плечевой кости.

Вероятность повреждения подмышечного нерва увеличивается с возрастом, в связи с продолжительной дислокацией, значительной силой травмы, вызвавшей вывих, и грубыми приемами вправления. Реже повреждаются мышечно-кожный, лучевой, срединный нервы и все плечевое сплетение. Следует отметить, что у некоторых пациентов клинические признаки повреждения нервов проявляются не сразу, а через некоторый период времени после травмы, что значительно затрудняет диагностику и лечение.

Все большее число исследователей обращают внимание на врожденные особенности строения плечевого сустава, которые они обнаруживают при рецидивирующей дислокации плеча. Отмечено, что в 5% случаев отмечаются гипоплазия суставных концов, нарушение ориентации суставной поверхности лопатки и головки плеча, аномалии фиксации капсулы и суставной хрящевой губы. Анализ большого материала по компьютерной томографии нестабильных плечевых суставов позволил сделать вывод, что недостаточная ориентация суставного отростка лопатки и ретроверсия головки плечевой кости имеют отношение к рецидивной дислокации плеча.

С.П.Миронов, С.В.Архипов

Рис. 1 Схема возникновения импрессионного повреждения головки плечевой кости при травматической дислокации плеча (повреждение Хилла-Сакса): 1 — суставная впадина лопатки; 2 — головка плечевой кости; 3 — капсула плечевого сустава; 4 — подлопаточная мышца; 5 — длинная головка двуглавой мышцы плеча; 6 — большой бугор плечевой кости; 7 — малый бугор плечевой кости; 8 — повреждение Банкарта; 9 — повреждение Хилла-Сакса

лопатка и ключица

На схеме (рис. 85, вид сзади) лопатка и ключица разъединены друг с другом.

Здесь можно видеть следующие структуры:

- ость лопатки 1 переходит латерально в акромиальный отросток 2 с плоской или слегка выпуклой суставной поверхностью 3 на его передневнутреннем крае; этот сустав принадлежит к плоскостным и повернут кпереди, кнутри и кверху;
- наружный конец ключицы 4 с тонкой нижней частью из-за скоса суставной поверхности 5; эта поверхность плоская или слегка выпуклая и повернута книзу, кзади и кнаружи;
- этот сустав возвышается над суставной впадиной лопатки 10;
на фронтальном срезе (плоскость Р) на вставке видно, что верхняя акромиально-ключичная связка 12 недостаточно мощная;
- суставные поверхности не достаточно конгруэнтны (как в трети случаев), и фиброволокнистая внутрисуставная пластинка, или мениск, 11 обеспечивает конгруэнтность.

В действительности стабильность сустава обеспечивают две внесуставные связки, соединяющиеся у основания клювовидного отростка 6, прикрепляющиеся одна - к верхнему краю надостной ямки 9, другая - к нижней поверхности ключицы:

- конусовидная связка 7, прикрепляющаяся на нижней поверхности ключицы к конусовидному бугорку у заднего края;
- трапециевидная связка 8, направляющаяся наклонно кверху и кнаружи к трапециевидному гребню ключицы; это фрагмент треугольной формы с неровной поверхностью, идущий от конусовидного бугорка кпереди и кнаружи на нижней поверхности ключицы.

На выделенном клювовидном отростке (рис. 86, вид спереди) также видны конусовидная 7 и трапециевидная связка 8. Конусовидная связка расположена во фронтальной плоскости, а трапециевидная связка направлена косо таким образом, что ее передняя поверхность «смотрит» вперед, внутрь и вверх, создавая таким образом угол, открытый кпереди и внутрь.

Акромиально-ключичный и грудино-ключичный суставы имеют большое значение при сгибании-разгибании плечевого сустава (рис. 87). Они обеспечивают наклон лопатки, который приводит к вращению (R) ключицы, принимающей участие в работе обоих суставов. Для того чтобы амплитуда движения между сгибанием F и разгибанием Е составила 180°, амплитуда работы суставов должна механически достигнуть 60°, а разница в 30° создастся при сочетанном вращении грудино-ключичного сустава.

На рис. 88 (верхненаружный вид, по Рувьеру) изображен правый акромиально-ключичный сустав:

- поверхностная порция акромиально-ключичной связки 11 рассечена, чтобы показать ее глубокие волокна, укрепляющие капсулу 15;
- конусовидная связка 7, трапециевидная связка 8, внутренняя клювовидно-ключичная связка 12, также именуемая двурогая связка Кальдани;
- клювовидно-акромиальная связка 13, которая не играет механической роли в суставе, но участвует в образовании подостной ямки. Сустав лопатки 11 напоминает о близости сухожилий, капсуле ротаторов и акромиально-клювовидной связки.

Поверхностно (на схеме не показаны) располагаются переплетающиеся волокна дельтовидной и трапециевидной связок, играющие ключевую роль в удержании суставных поверхностей акромиально-ключичного сустава в контакте и препятствующие подвывиху.

Ключица как бы «убегает» от ее внутреннего конца (рис. 89, нижневнутренний вид, по Рувьеру). Здесь можно видеть уже описанные структуры, а также клювовидную связку 14, которая следует по клювовидной вырезке и не играет никакой механической роли.

Вакуум-терапия для спортсменов

 

Чрезмерные физические и психологические нагрузки, испытываемые спортсменами, значительно изнашивают защитные силы организма. Это приводит к упадку сил, нарушениям внутреннего кровообращения и болезненным ощущениям в мышцах.

Для снижения негативного влияния дистресса, затрагивающего как физические, так и психоэмоциональные аспекты, широко применяется вакуум-градиентная терапия (ВГТ). Данная методика эффективно воздействует с помощью вакуума на систему тканевой микроциркуляции, тем самым стимулируя работоспособность, улучшая самочувствие и настроение пациента. Вакуумный массаж давно используется, например, Майклом Фелпсом, 19-кратным олимпийским чемпионом.

Эффективность ВГТ, терминология

Расстройства кровообращения, особенно микроциркуляторного русла мягких тканей — это ключ к пониманию развития заболеваний человека согласно современным научным представлениям. Объективными маркерами таких нарушений являются экстравазаты (пятна различной интенсивности окраски), локальный отёк, глубинные мышечные уплотнения, которые диагностируются с помощью ВГТ. Установлено, что наряду с ишемией, первично формируется венозно-интерстициально-лимфатический застой (синдром ВИЛЗ), которые являются фундаментальной базой развития застойно-ишемической болезни мягких тканей (ЗИБМТ) организма. ЗИБМТ — ключевой механизм, обусловливающий возникновение не только заболеваний опорно-двигательного аппарата, но и патологии внутренних органов (ИБС, расстройство мозгового кровоснабжения, болезни лёгких, желудка, почек и др.) (П.П. Михайличенко, 2005).

Многочисленные научные и клинические исследования, проводимые профильными специалистами, показывают однотипность трансформаций, возникающих во время процедуры, как у больных, так и у абсолютно здоровых людей, а также у спортсменов, испытывающих нагрузки различной степени интенсивности.

Китайская пловчиха Ван Цюнь перед Олимпиадой 2008 в Пекине

Первые лечебные процедуры, во время которых используется давление 200-300 мм ртутного столба, у большинства пациентов могут вызывать небольшой дискомфорт, связанный с возникновением кровоподтеков. Небольшие экстравазаты, появляющиеся на коже, способны сопровождаться болевыми ощущениями и отечностью, которые, впрочем, быстро проходят. У спортсменов и людей с хорошо развитой мускулатурой возможна локализация тканевых отеков в местах мышечных узлов и уплотнений, а также в очагах суставных артрозов.

Особенности развитие ВИЛЗ синдрома и влияние ВГТ на нейтрализацию последствий

В большинстве случаев синдром ВИЛЗ, сопровождающийся развитием ЗИБМТ, формируется независимо от образа жизни человека, хотя регулярные физические упражнения должны сводить к минимуму возможность возникновения застоя лимфы в тканях. Для того чтобы понять происхождение этого парадокса, следует принять во внимание особенности возникновения застойных явлений.

На самом деле, физические упражнения положительно воздействуют на большой и малый кровоток, значительно увеличивая его скорость. Однако каждый отдельно взятый участок ткани способен самостоятельно проводить регуляцию кровотока и контролировать его уровень в зависимости от скорости собственных процессов метаболизма. Вследствие этого даже регулярные занятия спортом не способны оказать видимое влияние на эффективность перегонки и циркуляции в структурах ткани. Именно поэтому те, кто профессионально занимается спортом или физическим трудом, нередко страдают от артритов и других мягкотканых патологий. В этом случае именно ВГТ является процедурой, максимально облегчающей состояние пациента.

Существуют несколько ключевых факторов, непосредственно воздействующих на возникновение и развитие ЗИБМТ у спортсменов:

• Наследственность. Способность к адаптации и восстановлению заложена в нас на генетическом уровне.
• Микро и макро травмы мягких тканей, а также регулярные избыточные нагрузки на скелетную мускулатуру.
• Нарушение водно-солевого баланса во время тренировок.
• Последствия эмоционального дистресса.

Совокупность этих обстоятельств и является причиной возникновения ВИЛС и ЗИБМТ у спортсменов. Вследствие этого защитные силы организма заметно снижаются, иммунная защита падает, а функционально-адаптационные способности быстро сходят на нет.

Литовская пловчиха Рута Мейлутите, Олимпиада 2016 в Рио

Для того чтобы предупредить возникновение патологических изменений скелетной мускулатуры у лиц, занимающихся спортом, а также для лечения последствий таких стресс ассоциированных факторов и применяется ВГТ. Замечено, что благодаря процедуре не только улучшается общее состояние кровеносной и мышечной систем, но и улучшается настроение, повышается эффективность тренировок.

Особенности проведения ВГТ у спортсменов

Проведение ВГТ у спортсменов проходит по классической схеме, однако, для повышения эффективности, возможны некоторые методологические особенности, призванные улучшить регенерирующий эффект:

• Основной целью проведения ВГТ в период интенсивных тренировок и подготовок к соревнованиям является нормализация психоэмоционального состояния спортсмена, а также подготовка мышечных тканей и скелетного аппарата к увеличению нагрузок. Это позволяет предупредить неизбежные микротравмы и снизить последствия крупных повреждений.
• Особое внимание при проведении процедуры уделяется спине человека, после чего акценты перемещаются на другие части тела, также активно участвующие в нагрузках. Длительность процедуры варьируется в зависимости от особенностей нагрузки, состояния организма и других индивидуальных показателей. Завершить проведение ВГТ рекомендуется не позднее, чем за 60 минут до начала разминки.
• Во время подготовок к соревнованиям или же в случае повышения интенсивности тренировок, рекомендуется проводить терапию трехнедельным курсом из 7-9 процедур, который заканчивается за неделю до предполагаемых состязаний.
• В период восстановления начинать процедуру следует через несколько часов после завершения нагрузок, обращая внимание на функциональное состояние спортсмена. При этом практикуется щадящее воздействие, приводящее к состоянию релакса.

В целом, применение ВГТ у спортсменов оказывает лечебно-профилактический эффект и позволяет улучшить эффективность физических нагрузок.

ПОДКЛЮЧИЧНАЯ МЫШЦА

Подключичная мышца - это небольшая мышца, расположенная в передней части плечевого пояса. Она прикрыта грудной мышцей, начинается от костной части 1-го ребра и прикрепляется к ключице.

Функция подключичной мышцы - это оттягивание ключицы вниз и медиально; удерживает ее таким образом в грудино-ключичном суставе. При фиксировании верхних конечностей поднимает I ребро, тем самым являясь вспомогательной дыхательной мышцей. Подключичная мышца находится в непосредственной близости от плечевого сплетения и подключичных сосудов, которые проходят от шейного отдела, между 1-м ребром и ключицей.

ГДЕ НАХОДИТСЯ?
1 ребро на стыке с хрящом

КАК ДЕЙСТВУЕТ?
Фиксирует ключицу внизу и спереди
Поднимает 1-е ребро
Помогает снижать лопатки, опираясь на плечо снизу и спереди
Иннервация нерва от плечевого сплетения С5-6

Подключичная мышца служит в основном для стабилизации или корректировки движения ключицы во время движений руки и / или плечевого пояса. При активации, она тянет ключицу вниз, закрывая пространство между собой и 1-м ребром. Подключичная мышца работает на грудино-ключичную и акромиально-ключичные суставы, оба из которых имеют сильные связки и, следовательно, ограниченную подвижность. Больше движения происходит в грудино-ключичном суставе.

Эта мышца подобна по функции лестничным мышцам.
Также подключичная мышца может помочь при вдохе путем поднятия 1-го ребра. Глубокие ингаляции или затрудненное дыхание может привести к гипертонии, сильной боли или дисфункции в подключичной мышце, также как и в мышцах-синергистах, таких как большая, малая грудные мышцы, лестничные мышцы и наружная межрёберная мышца.

Другие виды деятельности, которые могут привести к чрезмерной активации или сокращению подключичной мышцы включают повторяющиеся подъемы или долгое вытягивание руки вдоль передней части тела, например, при управлении автомобилем или работе на компьютере. Сон в боковой лежачем положении с рукой над головой также способствует излишнему сокращению подключичной мышцы.

Усиление тонуса в подключичной мышце может представлять или выглядеть как ограничения в подвижности плечевого сустава. Рефлекторная боль от триггерной зоны (триггерные участки кожи, воздействие на которые провоцирует возникновение болевого приступа) этой мышцы распространяется по всей передней части плеча и вниз по передней части плеча. Эта боль также может затрагивать радиальную часть плеча, предплечье и руку, при этом не затрагивая локоть и запястье. Напряжение и ограничение в подключичной мышце также может имитировать или даже способствовать компрессионному синдрому верхней апертуры грудной клетки.

ПАЛЬПАЦИЯ ПОДКЛЮЧИЧНОЙ МЫШЦЫ

- Клиент лежит на спине, руки по швам
- Найдите нижний край ключицы, на полпути между медиальной и латеральной стороной.
- Надавите пальцем глубоко под ключицу.
- Отведите плечо назад, опустив лопатку, чтобы обеспечить грамотное расположение.

ДОМАШНЕЕ ЗАДАНИЕ ДЛЯ КЛИЕНТА

Растяжка подключичной мышцы:
- Встаньте или сядьте прямо.
- Соедините ладони вместе перед вашей грудью пальцами вверх.
- Поднимайте руки вверх, но при этом удерживайте ваши плечи внизу, держа ладони вместе, не давая предплечьям отдаляться друг от друга.
- Помните о дыхание, чем выше вы поднимаете руки, тем глубже дышите.

Синдром сдавления вращательной манжеты плеча.

Частой проблемой, с которой люди сегодня обращаются к неврологам, является боль в плече. Характер и точное расположение боли определить затруднительно, что, в свою очередь, замедляет время постановки корректного диагноза для начала конкретной терапии. Пациенты «зарабатывают» ограничения в своей повседневной деятельности, неврологи получают дополнительную головную боль не по своей специальности. Одной из наиболее распространённых причин болей в плече является «shoulder impingement syndrome» или синдром сдавления коротких ротаторов

Данный термин был введен в начале 70х годов прошлого века одним из основоположников современной хирургии плеча - Чарльзом Ниром (Charles S. Neer), который обосновал значение этого синдрома в обойме основных причин, приводящих к хирургическому лечению. Было доказано, что в основе данного состояния лежит «компрессия и повреждение сухожилий коротких ротаторов плеча (в основном, надостной мышцы) под корако-акромиальной дугой при движении, вызванное соударением головки плечевой кости и акромиона, в результате уменьшения высоты субакромиального пространства.

Основными же причинами уменьшения этого пространства (в норме высота составляет 6-7 мм) являются специфика строения акромиона – изогнутый/крючковидный типы отростков (по Биглиани-Моррисону), переломы большого бугорка плечевой кости/акромиона или утолщение структур, проходящих под дугой, вследствие отека и воспаления.

Чарльз Нир предложил стадийную классификацию импинджмент синдрома, в зависимости от степени поражения сухожилий мышц ротаторов.

1 стадия (обратимая) – отек и кровоизлияние, присутствующий у пациента, который, как правило, моложе 25 лет. Эти пациенты обращаются с болью и дискомфортом в плече, вызванным воспалением сухожилий коротких ротаторов плеча и длинной головки бицепса;

2 стадия (необратимая) — наблюдается у пациентов в возрасте 25-40 лет и включает в себя фиброзные изменения в сухожилии m.subscapularis и субакромиальной сумки, которые вызывают активную боль;

3 стадия (необратимая) – формирование остеофитов, возможен разрыв сухожилий манжеты, что, в свою очередь, приводит к нестабильности плечевого сустава при отведении и ротации плеча. Наблюдается у пациентов старше 40 лет. Требует незамедлительного хирургического лечения.

Клиническая картина полиморфна и зависит от стадии процесса. Типичны жалобы на ночные боли, боли в покое, с локализацией по передненаружной поверхности плеча в совокупности с нарушением активного отведения плеча, максимальная болезненность отмечается в диапазоне 70-120 градусов, т.е. в положении, когда головка плечевой кости проецируется у нижнего края акромиона, что приводит к компрессии мышц-ротаторов. При отведении свыше 120 градусов, болевой синдром уменьшается (болезненная средняя дуга отведения).

В диагностике импинджмент синдрома используют тесты, которые искусственно вызывают сдавление структур субакромиальной сумки, в свою очередь, воспроизводят характерный болевой синдром: 1) тест Нира; 2) тест Хоукинса;
В дополнение к вышеописанным тестам, применяется диагностическая проба Нира с лидокаином, при котором его введение в субакромиальную сумку вызывает временное уменьшение болевого синдрома.

Лечение импинджмент синдрома зависит от стадии течения процесса. По рекомендациям профессора Нира, которые описаны в его трудах, для 1 стадии актуальным будет консервативное лечение, при 2 и 3 стадии – оперативное.

Консервативное лечение ничем не отличается от лечения тендинита и включает в себя применение НПВП (целекоксиб, ибупрофен, диклофенак, создание покоя для поврежденных сухожилий, изометрическая ЛФК (не должна вызывать болей!), применение физиотерапевтических процедур (ЭУВТ, TENS-терапия, фоно- и ионофорез).

В случае упорного болевого синдрома, не отвечающего на применение НПВП, методом выбора является локальное инъекционное введение микрокристаллических глюкокортикостероидов (ГКС) в смеси с анестетиком в субакромиальную сумку. Из имеющихся в распоряжении врача препаратов ГКС наиболее подходящим может считаться бетаметазона дипропионат. Данную процедуру можно проводить не больше 3-х раз в году.

Оперативное лечение назначается только в тех случаях, когда консервативная терапия оказалось неэффективной в течение 3-4 месяцев.
Основным методом оперативного лечения является артроскопическая декомпрессия субакромиального пространства. Акромиопластика с обязательной резекцией корако-акромиальной связки является методом выбора в хирургическом лечении синдрома субакромиального соударения плеча.

Источники:
1. Escamilla R. F., Hooks T. R., Wilk K. E. Optimal management of shoulder impingement syndrome //Open access journal of sports medicine. – 2014. – Т. 5. – С. 13.
2. Пилипович А. А. Синдром «замороженного плеча» //РМЖ. – 2016. – Т. 24. – №. 20. – С. 1379-1384.
3. Беленький А. Г. Субакромиальный (impingement) синдром //Русский медицинский журнал. – 2005. – Т. 13. – №. 8. – С. 232.
4. Neer 2nd C. S. Anterior acromioplasty for the chronic impingement syndrome in the shoulder. 1972 //The Journal of bone and joint surger

ПРОБЛЕМА: БОЛЬ И ХРУСТ В ПЛЕЧЕ ПРИ ПОДЪЕМЕ РУКИ ВВЕРХ.

 

По мнению практикующих врачей, лечение пациентов с болями в плече вызывает много затруднений. Одна из главных причин этих болей — спазм мышц плечелопаточной области. Прикрепляясь к плечевой кости, эти мышцы постоянно принимают активное участие в повседневной деятельности руки. Вот почему в них очень часто появляются болезненные уплотнения.

Спазмированию мышц способствует также остеохондроз позвоночника, поэтому без соответствующего лечения боли в плече могут сохраняться на протяжении всей жизни человека.

К сожалению, плечевой сустав не имеет хороших и надежных собственных связок и фиксируется мышцами, принимающими участие в его движениях. Это объясняет, почему при изменении тонуса мышц плечелопаточной области через некоторое время возникает поражение плечевого сустава, а изменения в суставе в свою очередь вызывают изменение тонуса и спазм мышц.

Основной жалобой пациентов при поражении надостной мышцы является сильная боль в плече и надплечье, возникающая при подъеме руки вверх и в сторону в положении стоя. Это же движение значительно легче выполняется в положении лежа на спине.

Человеку трудно становится поднять руку и голову, чтобы расчесать волосы, почистить зубы или побриться. В ряде случаев боли, носящие, как правило, тупой характер, могут распространяться на предплечье. При достаточной активности болезненных участков мышц боли нарушают сон.

Некоторые больные жалуются на хруст или щелканье в области плечевого сустава. Это связано с тем, что болезненное натяжение мышцы нарушает нормальное скольжение головки плечевого сустава. После ее расслабления хруст и щелканье исчезают.

Основная функция надостной мышцы — отводить плечо. Дополнительно она препятствует смещению головки плечевой кости вниз и натягивает капсулу плечевого сустава, предохраняя ее от ущемления.

Причины спазма:
— продолжительное ношение тяжелых предметов, например чемодана или сумки с продуктами;
— неожиданный рывок руки вниз, возникающий, например, при выгуливании собаки на поводке;
— подъем предмета вытянутой рукой выше надплечья, например при доставании со шкафа тяжелых коробок и т.д.;
— многократное опускание и подъем руки при покраске стен, мытье окон и т.д.;
— остеохондроз позвоночника, заболевания плечевого сустава и окружающих его тканей (артроз и периартроз), при которых, как правило, возникает поражение нескольких мышц плечелопаточной области.

Как найти пораженный мускул
Поиск надостной мышцы осуществляется в удобном положении лежа на спине или сидя на стуле, рука с пораженной стороны опущена и приведена к туловищу. Здоровая рука, обхватывая противоположное надплечье спереди, пальпирует через толщу трапециевидной мышцы надостную, лежащую на кости лопатки сверху. При пальпации лучше глубоко надавливать пальцами, прижимая надостную мышцу к лопатке.

Растяжение осуществляется в двух положениях.

Положение № 1 (рис. 2, а)
Лежа на спине, заведите предплечье с пораженной стороны под поясницу. Растяжение надостной мышцы достигается смещением кисти в сторону противоположной лопатки до появления чувства легкого натяжения. Время растяжения 10 мин.

Положение № 2 (рис. 2, б) Лежа на спине, поместите кисть больной руки на противоположное плечо. Здоровая рука обхватывает локоть больной руки и удерживает его на уровне плеч. Растяжение достигается приближением локтя к противоположному плечу. Время растяжения 10 мин.

Меры профилактики:
— избегайте продолжительных нагрузок, связанных с длительным сокращением надостной мышцы, например при завивке волос, штукатурке и окраске стен и т. д., устраивайте частые перерывы в работе;
— используйте для подъема предметов стремянки и подставки соответствующей высоты, чтобы не перенапрягать мышцы;
— при переноске тяжелых предметов используйте тележку или другие приспособления, устраивайте перерывы, постарайтесь предварительно размяться;
— выгуливая собаку на поводке, используйте специальный поводок с регулирующейся длиной тросика, постарайтесь на протяжении прогулки быть внимательными и вовремя убирать часть поводка;
— пользуйтесь саморастяжением мышцы, если возникает ее напряжение;
— своевременно проводите лечение остеохондроза и артроза плечевого сустава.

Малая грудная мышца

Малую грудную мышцу и клювовидно-ключичную фасцию сложно обнаружить и растянуть отдельно от лежащей над ними большой грудной мышцы. Укороченность этой миофасции может отрицательно сказываться на дыхании, положении головы и шеи, а также, естественно, на работе плеча и руки. Когда вы висите на ветке или даже выгибаете руку, вы, вероятно, чувствуете растяжение этих тканей, но терапевту сложно наблюдать наружные проявления этого процесса.

Сцепив пальцы за нижней частью спины и потянувшись ими вниз к ногам так, чтобы лопатки запрокинули назад грудную клетку, вы сможете растянуть эти ткани, но старайтесь при этом не выгибать нижнюю часть спины, - в противном случае изменится угол наклона грудной клетки, и растяжка не произойдет.

© Thomas W. Myers

Движения верхней конечности

Пояс верхней конечности служит не только опорой верхней конечности, но и увеличивает ее подвижность своими движениями. В движениях пояса верхней конечности участвуют не только мышцы, имеющие здесь свои места прикрепления, но также большая грудная мышца и широчайшая мышца спины (через плечевую кость). Все многообразие сложных движений пояса верхней конечности можно разложить на простые двигательные акты:
движения вперед и назад (первое сопровождается отведением лопатки от позвоночного столба, а второе — приведением ее);
поднимание и опускание лопатки и ключицы;
движение лопатки нижним углом внутрь и кнаружи;
круговое движение наружным концом ключицы и лопаткой.

Движение пояса верхней конечности вперед производят следующие мышцы:
большая грудная мышца (через плечевую кость);
малая грудная мышца;
передняя зубчатая мышца.

Движение пояса верхней конечности назад производят:
трапециевидная мышца,
большая и малая ромбовидные мышцы,
широчайшая мышца спины (через плечевую кость).

Поднимание пояса верхней конечности происходит при одновременном сокращении следующих мышц:
верхних пучков трапециевидной мышцы, которые тянут вверх наружный конец ключицы и плечевой отросток лопатки;
мышцы, поднимающей лопатку;
ромбовидных мышц, при разложении равнодействующей которых имеется некоторая составляющая, направленная кверху;
грудино-ключично-сосцевидной мышцы (при фиксированном положении головы и шеи).

Для движения пояса верхней конечности вниз достаточно расслабления мышц, поднимающих его, так как при этом он опускается под влиянием тяжести верхней конечности. Активному опусканию его способствуют:
малая грудная мышца,
подключичная мышца,
нижние пучки трапециевидной мышцы,
нижние зубцы передней зубчатой мышцы,
нижние пучки большой грудной мышцы,
нижние пучки широчайшей мышцы спины.

Вращение лопатки нижним углом кнаружи имеет очень важное значение, так как благодаря этому движению верхняя конечность поднимается выше уровня пояса верхней конечности. Оно происходит в результате:
действия пары сил, образуемой верхней и нижней частями трапециевидной мышцы;
сокращения передней зубчатой мышцы. Вращение лопатки нижним углом внутрь происходит под действием силы тяжести верхней конечности. Выполнению этого движения помогают:
большая и малая грудные мышцы,
нижняя часть большой ромбовидной мышцы,
широчайшая мышца спины (через посредство плечевой кости).

Круговое движение пояса верхней конечности происходит в результате поочередного сокращения всех мышц, действующих на него.

Движения плеча верхней конечности

Движения свободной верхней конечности определяются допустимыми степенями свободы в ее суставах. Сколь бы ни были сложны и многообразны движения верхней конечности, все их можно рассматривать как совокупность простых движений, выполняемых в том или ином суставе. При этом движения вокруг каждой оси вращения производятся определенной группой мышц. В движениях плеча в плечевом суставе участвуют следующие мышцы.

Отведение плеча: 1) дельтовидная мышца, 2) надостная мышца.

Приведение плеча: 1) большая грудная мышца, 2) широчайшая мышца спины, 3) подостная мышца, 4) большая и малая круглые мышцы, 5) подлопаточная мышца, 6) длинная головка трехглавой мышцы плеча, 7) клювовидно-плечевая мышца.

Сгибание плеча: 1) передняя часть дельтовидной мышцы, 2) большая грудная мышца, 3) клювовидно-плечевая мышца, 4) двуглавая мышца плеча.

Разгибание плеча: 1) задняя часть дельтовидной мышцы, 2) широчайшая мышца спины, 3) подостная мышца, 4) большая и малая круглые мышцы, 5) трехглавая мышца плеча.

Пронация плеча: 1) подлопаточная мышца, 2) большая грудная мышца, 3) передняя часть дельтовидной мышцы, 4) широчайшая мышца спины, 5) большая круглая мышца, 6) клювовидно-плечевая мышца.

Супинация плеча: 1) подостная мышца, 2) малая круглая мышца, 3) задняя часть дельтовидной мышцы.

Круговое движение плеча происходит при поочередном сокращении всех мышц, расположенных вокруг плечевого сустава.

ФИЗИОЛОГИЯ ПЛЕЧЕВОГО СУСТАВА

Плечевой сустав, или проксимальный сустав верхней конечности, - самый мобильный из всех суставов человеческого тела.

Он обладает тремя степенями свободы, что позволяет верхней конечности совершать движения в трех плоскостях в пространстве и по отношению к трем основным осям (рис. 2).
Поперечная ось, лежащая во фронтальной плоскости, контролирует движения сгибания и разгибания, осуществляемые в сагиттальной плоскости.
Переднезадняя ось, лежащая в сагиттальной плоскости, контролирует движения отведения (движение верхней конечности по направлению от туловища) и приведения (движение верхней конечности по направлению к туловищу), которые реализуются во фронтальной плоскости.
Вертикальная ось, проходящая через пересечение сагиттальной и фронтальной плоскостей и соответствующая третьей пространственной оси, контролирует движения сгибания и разгибания, происходящие в горизонтальной плоскости, когда плечо отведено на 90°, называемой также горизонтальной флексией - экстезией.

По отношению к продольной оси 4 осуществляется наружная и внутренняя ротация плеча и всей верхней конечности:

произвольная ротация, или заместительная ротация Мак Конэлла, которая зависит от наличия третьей степени свободы движений и может осуществляться только в шаровидных суставах с тремя осями это движение обеспечивается сокращением мышц-ротаторов;
автоматическая ротация, или сочетанная ротация Мак Конэлла, которая происходит безо всякого произвольного действия в суставах с двумя и даже тремя осями движения, если в последних используются только две оси. Мы еще вернемся к этому, когда будем рассматривать парадокс Кодмана.

В нейтральном положении верхняя конечность свободно свисает вдоль туловища, так что продольная ось плеча 4 совпадает с вертикальной осью 3 верхней конечности. Продольная ось плеча 4 совпадает с поперечной осью 1 при отведении на 90° и с переднезадней осью 2 при сгибании на 90°.

Таким образом, плечевой сустав имеет три основных оси и три степени свободы движения. Продольная ось плеча может совпадать с любой из этих осей или занимать любое промежуточное положение, позволяя тем самым наружную или внутреннюю ротацию.

Если зажата шея: упражнения Фельденкрайза

 

 

Если зажата шея: упражнения Фельденкрайза

Особенностью метода Фельденкрайза как двигательной практики является акцент на осознавании изменений, происходящих в человеке в процессе работы над движением, в противоположность освоению и совершенствованию каких-либо определённых форм движения. Занятия по методу Фельденкрайза чрезвычайно разнообразны в отношении форм движения, динамики, основного исходного положения, акцента на движении различных частей тела и взаимосвязях в теле. (википедия)

Приятная связка от Фельденкрайза. Выполняя эти упражнения, вы получите более свободные движения головой. Описание может показаться немного путанным. Но если не спеша все делать, то скоро станет понятно. Будьте внимательны. Не забывайте о принципах выполнения. Делать не спеша, получая от движений удовольствие. Искать разницу между «до» и «после», в этой разнице часто и находится понимание того почему зажата та или иная часть тела.

1. Садитесь за стол, обопритесь на него обоими локтями, предплечья и кисти вытянуты вверх, ладони обращены к лицу и в области пальцев частично перекрывают друг друга. Обопритесь теперь лицом о ладони, которые отогнутся назад. При этом лоб должен лежать на пальцах, а глаза — полностью прикрыты нижними частями ладоней, и даже при открытых глазах вы не должны ничего видеть. Расслабьтесь, откройте глаза и смотрите в темноту. 

2. Поднимите голову, смотрите прямо на стену перед вами. Отметьте определенную точку и сделайте вокруг нее глазами круг. Повторите это несколько раз, постепенно увеличивая диаметр окружности. Наблюдайте, что изменяется при этом. 

3. Скорее всего вы заметили, что голова тоже начинает двигаться вслед за глазами. Не прекращая движения, переключите ваше внимание на кончик носа, который выполняет аналогичное круговое движение. 

Для облегчения наблюдения представьте себе луч, идущий от кончика носа к стене, точнее окружности вокруг выбранной точки. 

4. Измените направление движения и еще несколько раз «обойдите» глазами вокруг точки. 

Затем отдохните в исходном положении — лицом в ладонях. 

5. Смотрите опять на выбранную на стене точку. Зафиксируйте на ней взгляд и, несмотря на это, выполните круговое движение головы по часовой стрелке. Таким образом, кончик носа с помощью луча «нарисует» на стене окружность. 

Происходит ли теперь движение иначе, чем раньше? 

Какое оно — равномерное или угловатое? 

Свободно ли дыхание? 

6. Внесите еще одно изменение в выполнение движения. Фиксируйте теперь с помощью «луча» нос на выбранной точке. Благодаря этому вы осознанно фиксируете голову. Выполните глазами те же круговые движения. 

Что изменилось теперь? 

7. Теперь закройте глаза и выполните кругообразные движения носом. Снова что-то изменилось? Что теперь участвует в движении? 

8. Отдохните, положив лицо опять на ладони. Смотрите в темноту. 

9. Поднимите голову и начинайте круговые движения носа. Сначала «рисуйте» маленькую окружность, двигаясь по часовой стрелке, затем увеличивайте диаметр и одновременно перемещайтесь 'направо. 

Итак, вы выполняете кончиком носа круговые движения, причем каждая новая окружность имеет больший диаметр и располагается правее. Поворачиваете голову, пока это не доставляет неудобств. Затем меняется направление и ведете голову налево с одновременными круговыми движениями кончика носа против часовой стрелки. 

10. Отдохните — лицо в ладонях. 

11. Переходя к выполнению нового задания, оторвите локти от стола и зафиксируйте их на корпусе, не меняя положения рук. Повторите комбинацию круговых движений кончика носа с поворотом головы в уже известном порядке (как в п. 9). Обратите внимание, что теперь вся верхняя часть корпуса соучаствует в движении. Однако шейный отдел позвоночника стабилизирован и поэтому основательно разгружен. 

12. Отдохните все в той же позиции. Стало ли это положение удобнее? Не стало ли поле перед глазами темнее? Ощущается ли затылок более свободным? 

13. В заключение проделайте начальные упражнения. Обойдите несколько раз взглядом вокруг выбранной на стене точки, затем «нарисуйте» несколько раз окружность носом. Обратите внимание на различие в ощущениях по сравнению с первым выполнением этих движений. Как свободно может двигаться теперь голова.

Источник

Субакромиальный импинджмент (Subacromial impingement)

 

Аннотация

Субакромиальный импинджмент – самая распространенная патология плечевого сустава в среде спортсменов и профессиональных групп, работа которых связана с регулярными движениями руками на уровне и выше плечевого пояса. Понимание патогенеза этого состояния углубилось существенно за четыре последних десятилетия, но не смотря на большое количество исследований, и накопленный богатый опыт в современной медицине, лечение, к сожалению, не всегда дает желаемого эффекта. В патогенезе импинджмента участвуют несколько взаимосвязанных факторов, что осложняет диагностику и лечение. Цель статьи – провести детальный анализ причин субакромиального импинджмента с позиции современных представлений о кинематике и особенностях анатомии плечевого пояса и верхней конечности, и, в связи с этим, определить рациональные методы диагностики и лечения.

Annotation

Subacromial impingement is the most common shoulder pathology in athletes, ant hard workers population, who undergo overhead activity. Despite of four decades of active world studying, this condition, still often remain an obscure for treatment. Several different factors have contribution to pathogenesis and make the examination and treatment rather demanding in some cases. The reason of this article is to discuss common causes of subacromial impingement, by step by step analysis of known kinematics and anatomical upper extremity components, and thus identify the treatment strategy.

Анатомия (Anatomy)

Плечевой сустав– самый мобильный сегмент в опорно-двигательном аппарате человека. Его большой объем движений позволяют руке совершать высокоамплитудные движения во всех плоскостях, что даетширокие возможности по использованию различных орудий и во многом определяет доминирующую позицию человека в природе. Но повышенная мобильность соединения может быть достигнута только в ущерб его стабильности.

Рис.1 Строение плечевого сустава. [17]

Площадь суставной поверхности головки плечевого сустава в 3 раза больше, чем площадь суставной поверхности лопатки, что приблизительно можно сравнить с мячом для гольфа, стоящим на подставке.Естественно, при таком строении, “мячу” довольно легко соскочить с “подставки”. В некоторой степени помогает удержанию головки суставная губа впадины лопатки, окружающая край гленоида, увеличивая площадь контакта с головкой плеча и создавая стабилизирующий вакуум-эффект. [8] Но одной губы было бы недостаточно. Стабильность в плечевом суставе, как и в остальных, обеспечивается пассивной и активной системами. В качестве пассивной, кроме губы, служит капсула сустава, состоящая из мощных пучков связок, крепящаяся по контуру суставных поверхностей и образующих полость, выстланную изнутри синовиальной оболочкой. Капсула ограничивает объем движений в крайних положениях плечевого сустава. В ней, как и в большинстве тканей живого организма, находятся в большом количестве различные рецепторы, в том числе и те, которые реагируют на растяжение, посылая соответствующий предупреждающие сигналы центральной нервной системе. Одной капсулы для стабильности недостаточно, т.к. все связки под воздействием внешних сил имеют свойство со временем растягиваться. Для предотвращения резкихэкстремальных нагрузок на капсулу служит система активной стабилизации.Активную стабилизацию обеспечивают мышцы плечевого сустава, наиболее важными из которых являются: надостная, подостная, подлопаточная и малая круглая, которые называются вращательной манжетой.

Рис. 2 Вращательная манжета (Rotator cuff). [18]

Сухожилия манжеты практически со всех сторон плотно обхватывают сустав, обеспечивая активный динамический контроль головки плеча над суставной впадиной лопатки. Спереди и сверху головку плеча огибает сухожилие длинной головки бицепса, которое проходит между бугорками плечевой кости и между местами крепления надостной и подостной мышц, затем проникает в сустав и проходит под сухожилием надостной мышцы, до места крепления у верхнего края гленоида.Большинство исследований сходятся на незначительной роли сухожилия длинной головки бицепса в биомеханике и поддержании стабильности плечевого сустава, но из-за особености его анатомического положения, часто становится одним из компонентов импинджмента.

Биомеханика и патогенез (Biomechanics and pathogenesis)

Учитывая, что объем движений верхней конечности при помощи лопатки более полусферы, такая динамическая модель требует максимально слаженной работы мышц стабилизаторов лопатки и головки плеча для поддержания физиологических взаимоотношение структур сустава при движениях[7]. По причине сложности кинематики, высокой мобильности плечевого сустава и зависимости его функции от моторики лопатки, его система стабилизации нередко дает сбои.

В то время как вращательная манжета осуществляет преимущественно функцию стабилизатора, важнейшей силовой структурой, обеспечивающей отведение, сгибание и разгибание плеча, является дельтовидная мышца. Развивать высокое усилие ей помогает «рычаг» в виде акромиального отростка лопатки (акромион), расположенный точно над головкой плечевой кости[4]. Одновременно акромион является дополнительным стабилизатором головки плеча преимущественно от верхнего смещения. Кпереди и книзу от акромиона, спереди от плечевого сустава находится клювовидный отросток, являющийся местом крепления малой грудной и клювовидно-плечевой мышц, активно участвующих в кинематике плечевого пояса. Между акромионом и клювовидным отростком натянута клювовидно-акромиальная связка. Эти структуры вместе образуют акромиально-клювовидную арку (АКА), являющуюся «крышей» головки плеча и плечевого сустава, участвующую в обеспечении стабильности плечевого сустава. Субакромиальная сумка выстилает пространство от внутренней поверхности акромиона до верхней трети плеча, она выстлана эпителием и покрывает поверхность акромиона, дельтовидной мышцы и вращательной манжеты, обеспечивая плавное скольжение головки плеча под акромиальной аркой[4]. При нормальной кинематике сустава манжета постоянно корректирует положение головки, предотвращая ее подвывихи и смягчая неизбежную компрессию сухожилий манжеты между аркой и головкой плеча. Так же обязательным условием правильной работы плечевого сустава является правильная кинематика лопатки. Благодаря ее синхронным с плечом движениям, суставная впадина при амплитудных и интенсивных нагрузках занимает наиболее механически выгодные положения в пространстве в соответствии с векторами приложенных сил. Нарушение кинематики лопатки ведет к перегрузке и травматизации элементов плечевого сустава[7].

Рис. 3 Повреждение надостной мышцы, шпоры акромиального отростка. [19]

Для правильных движений в плечевом суставе необходима достаточная эластичность капсулы сустава. При некоторых травмах и заболеваниях развивается контрактура связочных элементов капсулы, что существенным образом влияет на движенияголовки плеча, приводя к перегрузке компонентов сустава и импинджменту. Импинджмент может происходить между головкой и любыми элементами АКА, но чаще ущемление манжеты происходит под акромионом[4]. В процессе соударения могут повреждаться любые элементы манжеты, но чаще всего это надостная мышца. Таким образом, при дисбалансе вращательной манжеты и лопаточных мышц, при контрактуре капсулы плечевого сустава, особенно, при некоторых анатомических вариантах строения акромиона, при движениях может происходить компрессия мягких тканей между клювовидно-акромиальной аркой и головкой плеча, выходящая за рамки их адаптационных возможностей, вызывающая боль и повреждение тканей.

Различают три морфологических типа акромиального отростка, в зависимости от которых меняется вероятность импинджмента в суставе.

• I тип. Плоский акромион.
• II тип. Изогнутый акромион.
• III тип. Крючковидный акромион.

Рис. 4 Типы акромиального отростка. [20]

Акромиальный отросток третьего типа с большей вероятностью встречается при субакромиальном импинджменте, что подтверждается рядом крупных исследований. Акромиальный отросток первого типа, напротив, наиболее благоприятен в прогностическом плане. По данным больших исследований, у больных, которым проводилась субакромиальная декомпрессия первый тип акромиона встречался в 5-10% случаев, второй – 25-35%, третий – в 60-70%.

Так же прогностически неблагоприятным фактором является дегенеративная патология ключично-акромиального сустава, когда меняется его конфигурация с образованием остеофитов по нижнему краю, травмирующих манжету.
Наиболее часто к травматизации субакромиальной сумки приводят активные высоконагруженные движения руками на уровне плечевого пояса и выше, особенно сочетание отведения и наружной ротации плеча. Примерами такой активности могут быть движения маляров, плотников, или атлетовметательных видов спорта: волейбол, водное поло, бейсбол, метание ядра, тяжелоатлетов, поднимающих снаряды выше плечевого пояса.

По причине схожего патогенеза, бурсит часто сочетается с тендинитом и дегенеративными повреждениями вращательной манжеты. Большинство повреждений манжеты - результат хронической многократной травматизации сухожилий в процессе повторяющихся профессиональных или спортивных нагрузок. Кроме импинджмента причиной повреждения сухожилий манжеты могут быть резкие (взрывные) нагрузки в результате травм, возрастные трофические изменения и воспалительные заболевания плечевого сустава.

К сожалению, сухожильная ткань не восстанавливает свою структуру полностью после микроповреждений. На местах микроразрывов после заживления формируется рубцовая ткань, которая по составу не повторяет интактной гистологической структуры сухожилия. Прочность сухожилия в таком месте ниже. Так же страдает кровоснабжение, что приводит к ослаблению способности к репарации.Такие изменения в тканях называются дегенеративными.В некоторых случаях при неправильном лечении и повторных травмах, в теле сухожилия формируются разрывы, которые не заполняются рубцовой тканью, что приводит к формированию частичных или полнослойных дефектов разного размера. Разрыв здорового сухожилия вращательной манжеты происходит крайне редко, как правило он происходит на фоне уже имеющихся дегенеративных изменений. Интенсивность болевого синдрома в большинстве случаевзависит от степени повреждения манжеты. Хотя, не редко встречаются массивные повреждения с болевым синдромом, выраженным незначительно, особенно это касается застарелых разрывов на фоне выраженных дегенеративных изменений. Так же справедливо отметить, что бывают выраженные боли и значительное ограничение функции сустава при незначительных повреждениях.

В патологический процесс кроме субакромиальной бурсы могут быть включены одно, или несколько сухожилий вращательной манжеты. По степени повреждения мягкотканых структур, различают три основных стадии заболевания:

• I стадия характеризуется отеком и воспалением в субакромиальной сумке. Ее принципиальное отличие – обратимость процесса.
• II стадия сопровождается необратимыми дегенеративными изменениями сухожилий манжеты в виде фиброзных рубцовых изменений.
• III стадия – повреждение, при котором имеется частичный или полнослойный дефект сухожилия.

Во время обследования оцениваются жалобы пациента, анамнез, осмотр и клиническое тестирование, методы аппаратной диагностики.

Жалобы и анамнез (Complaints and anamnesis)

Визитной карточкой субакромиального импинджмента является так называемая «болезненная арка» - боль при отведении и сгибанииплеча на уровень 70-110 градусов. Больной может отмечать болезненность при причесывании, при движениях руками выше плечевого пояса. Внутренняя ротация как правило болезненна, многие больные отмечают боль при заведении руки за спину. Начало заболевания как правило сглаженное, боль развивается постепенно в течении недель, или месяцев. Больной, объясняя локализацию болей, обхватывает рукой плечевой сустав или указывает на область по краю акромиального отростка. Боль может иметь непостоянную локализацию, может мигрировать спереди назад вдоль акромиона. Характерна иррадиация боли до средних и дистальных отделов плеча по наружной и передненаружной поверхности. Иррадиация боли ниже локтевого сустава не характерна. Первое время боль может быстро стихать после нагрузок. Со временем интенсивность и длительность боли увеличивается. Иногда боль может обостряться в ночное время и больной долго не может найти безболезненное положение для руки.

Диагностика (Diagnostics)

В первую очередь производят осмотр плечевого пояса и грудной клетки. Исключаютсядеформации позвоночника, грудной клетки, влияющие на положение лопатки. Оценивается кинематика лопатки, тонус мышц лопатки и плеча. Нарушения кинематики, слабость и атрофия мышц должны быть проанализированы с целью исключения нейропатических изменений[6]. Тестируется шейный отдел позвоночника. Если при выполнении нагрузочных тестов на шейном отделе провоцируются болевые ощущения спортсмена, патология возможно связана с корешковым синдромом или компрессионной нейропатией плечевого сплетения. [1]

Тщательно оценивается объем движений в плечевом суставе в положении приведения плеча и отведения на 90 градусов[6]. Полученные результаты сравнивают со здоровой стороной. Явления субакромиального импинджмента часто сопровождаются ограничением внутренней ротации и отведения, но на начальных стадиях ограничения могут быть незначительными.

Проводится тестирование силы мышц плечевого пояса. Ослабление силы отведения и ротации, а так же атрофия мышц могут говорить о значительном повреждении вращательной манжеты.

Для клинического тестирования используется большое количество тестов, наиболее информативными из которых являются: [1]

1 “Тест Нира”: форсированное сгибание плеча с сопротивлением со стороны врача вызывает боль. Чувсвительность/специфичность теста около 75/40%.
2 “Тест Хокинса”: отведение плеча до 90 градусов с внутренней ротацией. 80/40%.
3 “Тест Кеннеди”: сгибание плеча до 90 градусов с внутренней ротацией. 70/40%.
4 “Тест Джоба”: пациент отводит оба плеча на 90 градусов, экзаменатор препятствует руками отведению. 90/40%
5 “Тест инъекции”: в субакромиальное пространство вводится несколько миллилитров местного анестетика, после чего боль значительно уменьшается и тесты переносятся значительно лучше. Тест специфичен для преимущественного субакромиального бурсита, и обычно не приносит облегчения при преимущественном тендините вращательной манжеты.

Аппаратная диагностика.

Основными методами диагностики являются рентгенография, МРТ и УЗИ.
• Рентгенография.Для обследования больного с подозрением на субакромиальный импинджмент как правило используют три основных проекции: переднезаднюю в плоскости лопатки, осевую боковую проекцию и проекцию лопаточного выхода. Рентгенограммы могут отразить ряд специфических изменений: шпоры акромиального отростка, дегенеративные кистозные изменения большого бугорка плечевой кости, сужение субакромиального пространства, дегенеративные изменения плечевого и акромиально-ключичного сустава, кальцификаты в проекции вращательной манжеты, добавочную акромиальную кость. Так же может дать представление о форме ключично-акромиальной арки.Рентгенография является рутинным исследованием для данного заболевания.
• УЗИ.Доступный и сравнительно недорогой метод визуализации мягкотканных структур. Но из-за сложной анатомии плечевого сустава диагностическая ценность такого обследования в значительной степени зависит от опыта лаборанта.
• МРТ. Магнитно-резонансная томография – наиболее информативный метод диагностики плечевого сустава. Как правило, МРТ не назначается на начальных стадиях заболевания. В нем возникает необходимость, когда болевой синдром не купируется, не смотря на лечение, или в случаях, когда подозревают значительные мягкотканные повреждения или другую грозную патологию: остеомиелит, рассекающий остеохондрит, инородные тела в полости сустава.Благодаря способности современных МРТ сканеровдетально отображать структуру мягких тканей, она незаменима для оценки характера и степени повреждения вращательной манжеты, элементов капсулы сустава, хрящевого покрова плечевого, ключично-акромиального суставов, отчетливо визуализируются признаки бурсита, различных типов импинджмента. Большим плюсом исследования является возможность записи всех данных на носитель информации, с возможностью непосредственного просмотра полученных изображений на персональном компьютере врачом.


Лечение (Treatment)
Консервативная терапия (Conservative therapy)

Для лечения субакромиального бурсита и тендинита надостной мышцы существует огромное количество методик: лечебная физкультура, медикаментозная терапия, блокады, мануальная терапия, оперативное лечение, физеотерапия, рефлексотерапия. На данном этапе развития ортопедии количество накопленной информацииогромное. Опубликована масса крупных рандомизированных исследований, метаанализов и систематических обзоров. На основе этих исследований профессиональными ассоциациями ортопедов разрабатываются гайдлайны (практические руководства), в которых эффективность методов лечения измеряется путем оценки результатов реабилитации, самыми важными из которых являются: интенсивность боли в ближайшем и отдаленном периоде, объем движений, переносимость бытовых, профессиональных и спортивных нагрузок. [2]

Первоначальная тактика лечения больных с субакромиальным импинджментом – консервативная. Больной подробно информируется о причинах заболевания, моделируется двигательный повседневный режим с целью ограничить провоцирующие боль движения. [11] В некоторых случаях требуется временная иммобилизация конечности в косыночной повязке. В остром периоде для купирования болевого синдрома назначаются неспецифические противовоспалительные средства.[2] По мере стихания боли начинают лечебную физкультуру. Упражнения на растяжение капсулы и восстановлении силы и кинетики мышц плечевого пояса играют ведущую роль в лечении импинджмента и имеют наибольшую эффективность среди всех остальных методов лечения[3], так как правильная кинематика плечевого сустава является ключевым моментом в восстановлении функции сустава. Чем менее выражены дегенеративные изменения, тем эффект от лечения лучше.

Вспомогательными методами лечения могут быть физиотерапия, мануальная терапия, ударно-волновая терапия, инъекции в субакромиальное пространство растворов глюкокортикоидов, инъекции плазмы, обогащенной тромбоцитами, рефлекостерапия[3].

При отсутствии удовлетворительного результата от консервативной терапии, рекомендовано оперативное лечение.

Оперативное лечение (Operative treatment)

Основной принцип оперативного лечение – увеличение пространства между АКА и вращательной манжеты, тем самым влияя на анатомические факторы, приводящие к импинджменту[5]. Оперативное лечение включает как правило несколько манипуляций:парциальную резекцию передненаружного края акромиона с сохранением места крепления дельтовидной мышцы, дебридмент дегенеративно измененной субакромиальной сумки, частичный или полный релиз клювовидно-акромиальной связки, резекция остеофитов по нижнему краю ключично-акромиального сустава и тенодез бицепса при необходимости. По причине развития медицины, при таких операциях в большинстве случаев используется артроскопический метод, как более информативный и менее травматичный. [10] [12]

После операции проводится комплексное восстановительное лечение в последовательности и по принципу, схожему с консервативным предоперационным лечением[5]. По данным метаанализов и по нашему опыту – эффект от отличного до хорошего после оперативного лечения отмечается в 60-80% случаев. Большинство пациентов возвращаются к труду или спорту. Особенно требовательной к реабилитации группой являются атлеты метательных видов спорта. Так как основной причиной импинджмента в первую очередь является нарушенная моторика и относительная нестабильность плечевого сустава, в некоторых случаях эффект недостаточен для полного восстановления функции.

С учетом сложного многофакторного патогенеза субакромиального импинджмента, лечение, несомненно, должно быть комплексным и должно включать все этапы и модальности реабилитационной терапии, как в случае консервативного лечения, так и в послеоперационном периоде.

Список литературы (Bibliography)

1. Diercks R, Bron C, Dorrestijn O, Meskers C, Naber R, de Ruiter T, Willems J, Winters J, van der Woude HJ. Guideline for diagnosis and treatment of subacromial pain syndrome: a multidisciplinary review of Dutch Orthopaedic Association.//. Acta Orthopaedica. 2014 Jun;85(3):314-322.
2. Dong W, Goost H, Lin XB, Burger C, Paul C, Wang ZL, Zhang TY, Jiang ZC, Welle K, Kabir K. Treatments for shoulder impingement syndrome: a PRISMA systematic review and network meta-analysis.//Medicine (Baltimore). 2015 Mar;94(10):e51/
3. Hanratty CE, McVeigh JG, Kerr DP, Basford JR, Finch MB, Pendleton A, Sim J. The effectiveness of physiotherapy exercises in subacromial impingement syndrome: a systematic review and meta-analysis.// Semin Arthritis Rheum. 2012 Dec;42(3):297-316.
4. Kanatli U, Gemalmaz HC, Ozturk BY, Voyvoda NK, Tokgoz N, Bolukbasi S.Eur J. The role of radiological subacromial distance measurements in the subacromial impingement syndrome//European Journal of Orthopaedic Surgery & Traumatology. 2013 Apr;23(3):317-322.
5. Saltychev M, Äärimaa V, Virolainen P, Laimi K. Conservative treatment or surgery for shoulder impingement: systematic review and meta-analysis.// Disabil Rehabil. 2015;37(1):1-8.
6. Alqunaee M, Galvin R, Fahey T. Diagnostic accuracy of clinical tests for subacromial impingement syndrome: a systematic review and meta-analysis.// Arch Phys Med Rehabil. 2012 Feb;93(2):229-36.
7. Lopes AD, Timmons MK, Grover M, Ciconelli RM, Michener LA. Visual scapular dyskinesis: kinematics and muscle activity alterations in patients with subacromial impingement syndrome//Archives of Physical Medicine and Rehabilitation. 2015 Feb;96(2):298-306.
8. Harrison AK, Flatow EL. Subacromial impingement syndrome//The Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons. NOV 2011 19(11):701-725.
9. Park I, Lee HJ, Kim SE, Bae SH, Byun CH, Kim YS. Which shoulder motions cause subacromial impingement? Evaluating the vertical displacement and peak strain of the coracoacromial ligament by ultrasound speckle tracking imaging.//J Shoulder Elbow Surgery. 2015 Nov;24(11): 1-8.
10. Barfield L C, Kuhn J E. Arthroscopic versus open acromioplasty: A systematic review.//Clin Orthop 2007; (455): 64-71.
11. Faber E, Kuiper J I, Burdorf A, Miedema H S, Verhaar J A. Treatment of impingement syndrome: A systematic review of the effects on functional limitations and return to work.// J Occup Rehabil 2006; 16 (1): 7-25.
12. Hsu A R, Ghodadra N S, Provencher M T, Lewis P B, Bach B R. Biceps tenotomy versus tenodesis: A review of clinical outcomes and biomechanical results. //J Shoulder Elbow Surg 2011; 20 (2): 326-32.
13. Neer CS, Craig EV, Fukuda H (1983) Cuff tear arthropathy.// J Bone Joint Surg Am 65, 1232–1244.
14. Brown JN, Roberts SN, Hayes MG, Sales AD (2000) Shoulder pathology associated with symptomatic acromioclavicular joint degeneration.//J Shoulder Elbow Surg 9, 173–176.
15. Ellenbecker TS, Cools A. Rehabilitation of shoulder impingement syndrome and rotator cuff injuries: an evidence-based review. Br J Sports Med. 2010; 44(5):319–27.
16. Seitz AL, McClure PW, Finucane S, Boardman ND, Michener LA. Mechanisms of rotator cuff tendinopathy: intrinsic, extrinsic, or both? Clin Biomech. 2011; 26(1):1–12.
17. Article Shoulder Pain.//Your Alternative Medicine Pain Center. URL: www.thefeldenkraiscenter.com/shoulder-pain (03.09.2017).
18. Shoulder Anatomy//Boca Raton Orthopaedics and Sports Medicine 2011. URL: www.bocaorthoandsports.com/shoulder.html (03.09.2017).
19. Subacromial Impingement and Rotator Cuff Tear Injury of the Shoulder// Photographer: Nucleus Medical Art, Inc. URL: www.alamy.com/stock-...houlder-7710176.html (03.09.2017).
20. Impingement//JC Physiotherapy. URL: jcphysiotherapy.com/...houlder/impingement/ (03.09.2017)

СохранитьСохранить