ОЦЕНКА ПОДВИЖНОСТИ СУСТАВОВ ПО ГИППОКРАТУ

Врачи не всегда располагали современными методами исследования, такими как радиография, томография или магнитно-резонансное исследование. Эти новшества, несомненно, помогают поставить верный диагноз и найти причину заболевания, однако и в наше время врачам следует владеть методами исследования, разработанными Гиппократом, и уметь использовать свои пять чувств.

Довольно просто разобраться в работе сустава, даже не используя гониометр и другую технику, если представить организм человека как самобалансирующую систему. Эта система способна функционировать сама по себе, без единого инструмента. Необходимо вернуться во времена Гиппократа!

РАССМОТРИМ ПЛЕЧЕВОЙ СУСТАВ.

Что касается сгибания (рис. 119, 120) и разгибания (рис. 118), необходимо запомнить:

когда пальцы находятся в области рта (рис. 119), сгибание плечевого сустава составляет 45°. Это движение необходимо для питания;

когда рука находится на вершине черепа (рис. 120), сгибание плечевого сустава составляет 120°. Это движение необходимо для выполнения личного туалета, расчесывания волос, например.

Что касается разгибания (рис. 118): когда рука расположена на гребне подвздошной кости, угол разгибания плечевого сустава составляет 40-45°.

Отведение (рис. 121, 122):

когда рука расположена на гребне подвздошной кости, плечевая кость отведена от туловища на 45° (рис. 121);

когда пальцы расположены на вершине черепа (рис. 122), отведение в плечевом суставе равно 120°. Это движение выполняется во время причесывания, например.

Этот метод применим для исследования подвижности практически всех суставов. 

Лопаточно-рёберный синдром, или синдром мышцы, поднимающей лопатку.

Частое вовлечение какой-либо мышцы в рефлекторный тонический или дистрофический процесс еще не является поводом для выделения соответствующего синдрома. В этом случае поражение мышцы, поднимающей лопатку, можно обозначить как синдром только лишь в кавычках. То же касается другого обозначения — «лопаточно-реберный синдром» (Michele A. et al, 1950, 1968). Он отражает роль лопаточно-реберных, т.е. костных элементов, вовлекаемых в данную патологию вместе с их ближайшими мягкими структурами: связками, слизистыми сумками. Роль этих структур подтверждается тем, что клинические проявления часто обнаруживаются у лиц с недостаточной конгруэнтностью поверхностей лопатки и грудной клетки. Это субъекты с «круглой» или плоской спиной.

Согласно A. Sola и R.Williams (1956), а также J.Travell и D.Simons (1983), поражение мышцы, поднимающей лопатку, встречается исключительно часто, выступая в качестве основной причины «болезненной скованной шеи» или кривошеи.

Развитию же страдания способствуют функциональные факторы: перенапряжение мышц, фиксирующих лопатку. Наиболее выраженные изменения находят в мышце, поднимающей лопатку. Это мышца второго слоя спины. Прикрытая трапециевидной, она лентовидно простирается в заднебоковых отделах шеи (рис. 5.10). Места ее начала — задние бугорки поперечных отростков четырех верхних шейных позвонков. Мышца аналогична лестничной, начинающейся от передних бугорков поперечных отростков шейных позвонков. Если передняя лестничная прикрепляется к первому ребру, описываемая мышца прикрепляется к верхнему отделу медиального края лопатки и к верхнему ее углу. Обе мышцы, подобно упругим вантам, обеспечивают движения шеи в передне- и заднебоковом направлениях и ее динамическую фиксацию. По отношению же к верхнему углу лопатки мышца осуществляет тягу его вверх и внутрь, а надостная, начинающаяся от стенок надостной ямки, особенно от верхнего угла лопатки, осуществляет ее тягу кнаружи при фиксированном плече. Это относится и к подостной мышце. Описанные отношения крайне важны, т.к. в надостной мышце часто локализуются болезненные мышечные уплотнения, здесь часто испытываются спонтанные боли при лопаточно-реберном синдроме. J.Travell и D.Simons (1983), а также A.Sola и R.Williams (1956) указывают на то, что поражение этой мышцы встречается исключительно часто, выступая в качестве основной причины «болезненной скованной шеи» или кривошеи.

Больные с «лопаточно-реберным синдромом» жалуются на чувство тяжести, ноющие и мозжащие боли вначале в области лопатки, ближе к ее верхне-внутреннему углу, затем и в надплечье, с отдачей в плечевой сустав, реже, в плечо и по боковой поверхности грудной клетки. Одновременно болевые ощущения испытываются в шее, особенно при динамических нагрузках на нее, зачастую при перемене погоды. Эти перегрузки определяют во многом хронически-рецидивирующее течение. «Триггерный пункт» — наиболее болезненная зона, при давлении на которую боли отдают в надплечье и шею — место прикрепления мышцы, поднимающей лопатку. Паравертебральные точки В.Г.Лазарева (1936) на уровне Тщ-Ту, видимо, связаны с явлением нейро-остеофиброза в том же пункте и в капсулах соответствующих поперечно-реберных суставов. A.Abrams еще в 1910 г. в книге «Spondylotherapy» обратил внимание на особенности физикальных показателей в вертебропаравертебральной зоне на уровне Trv-Tvi. Это уровень бифуркации трахеи. При фонендоскопии здесь определяется тупость, распространяющаяся больше вправо, особенно при увеличении бронхиальных желез. Автор указывает при этом и на признак Петрушевского — болезненность между лопатками. Стимуляция этих пунктов давлением сопровождается усилением или возникновением болей в лопаточно-плечевой области. При движении лопатки нередко определяется характерный хруст в области ее внутреннего угла. Диагностике синдрома способствует и проба с новокаиновой инфильтрацией мышцы вблизи места прикрепления ее к лопатке. Е.С.Заславский (1976) выявил у больных с поражением мышцы, поднимающей лопатку, электромиографические и микроциркуляторные сдвиги, характерные для нейродистрофического процесса.

При дистрофических поражениях позвоночника верхнелопаточные боли наиболее часто возникают у лиц с поражением ПДС Cjv-v и реже — CV-vi (Попелянский А.Я., 1978; Заславский Е.С., 1979).

Описываемый синдром — проявление патологии не только данной, но и некоторых соседних мышц: вертикальной порции трапециевидной, надостной, подостной, подлопаточной и др. Вместе с костно-хрящевыми структурами мышечно-фиброзные ткани шеи при их поражении в верхних отделах являются источником иррадиационного болевого вегетативного синдрома в краниовертебральной области. Включение в патологию данной, как и других шейных мышц, определяется не только их локальными особенностями. Т.к. тонус повышается, мышцы шеи предпочтительнее других поражаются при невротических головных болях напряжения. Это касается, в частности, синдрома мышцы, поднимающей лопатку (Четких Н.Л., 1992). Поражение нижних ПДС шейного отдела позвоночника является чаще источником подобных брахио-пекторальных синдромов. Их окраска определяется соответствующими анатомо-физиологическими особенностями верхнего, среднего и нижнего уровней цервикальной патологии (Albert И., 1963; Попелянский А.Я., 1978). Так, при дистрофической патологии верхнешейного уровня вертебральный синдром характеризуется ограничением поворотов головы. В этих условиях, по данным А.Я.Попелянского (1978), возможные еще ротационные движения шеи мало отражаются на сосудистых реакциях, возникающих в ответ на искусственное растяжение сплетения позвоночной артерии. Во время же наклонов головы, которые при верхнешейной патологии сохранились в достаточной мере, упомянутые сосудистые реакции угнетены. Другими словами, угнетаются реакции на сохраненные, но потому опасные, т.е. не обеспечивающие защитной иммобилизации, движения.

При поражении среднего и нижнего уровней, когда больше ограничены наклоны головы, упомянутое угнетение сосудистых реакций наблюдается в ответ на повороты головы. Другая особенность вертебрального синдрома верхнего уровня, по наблюдениям того же автора, — это относительно неблагоприятное течение, нередко с тяжелыми экзацербациями церебральных проявлений. Особенности вертебрального синдрома нижнешейного уровня — это преобладание супрабрахиальгической и скапулальгической иррадиации боли при искусственном раздражении рецепторов пораженного диска, большая, чем при верхнем уровне, частота и продолжительность обострений. Особенности вертеб-ральной патологии среднешейного уровня — отсутствие альгических иррадиации за пределы шеи, выраженная скованность шейного отдела; в анамнезе и статусе этих больных весьма часто встречаются сопутствующие заболевания внутренних органов.

Скапулальгию при данном синдроме не следует смешивать со специфическим синдромом Персонейдж-Тернера.

Я.Ю. Попелянский
Ортопедическая неврология (вертеброневрология)

Схематическое изображение некоторых мышц лопатки и надлопаточного нерва

Рис. 5.10. Схематическое изображение некоторых мышц лопатки и надлопаточного нерва: 1 — полуостистая головы; 2 — ременная головы; 3 — малая ромбовидная; 4 — поднимающая лопатку; 5 — надлопаточный нерв; 6 — надлопаточная; 7 — подлопаточная; 8 — большая круглая; 9 — большая ромбовидная.

Замороженное плечо. Адгезивный капсулит

Адгезивный капсулит, называемый также замороженным плечом,- это болезненное состояние, которое приводит к серьезной потере движений в плечевом суставе. Эта патология может возникнуть после травмы либо исподволь, без каких-либо предвестников.

Анатомия плечевого сустава

При адгезивном капсулите воспалительный процесс поражает суставную капсулу, нарушаются её эластические свойства, свободные части капсулы как будто склеиваются между собой. Это серьезно ограничивает все движения в плечевом суставе, поэтому плечо и называется замороженным .
Почему движения в плечевом суставе сковываются?
Причина замороженного плеча во многом загадка. По одной теории, это вызвано аутоиммунной реакцией. В ходе развития аутоиммунной реакции иммунная система организма, которая обычно защищает от инфекции, ошибочно начинает атаковать ткани организма. Это вызывает интенсивную воспалительную реакцию.
Неизвестно, почему это происходит так внезапно. Замороженное плечо может возникнуть после травмы, перелома или хирургического вмешательства. Оно также может начаться, если плечо перестало испытывать привычные нагрузки. Это даже может произойти после перелома костей запястья, когда рука находится в гипсовой повязке в течение нескольких недель. По некоторым данным, иммобилизация сустава после травм вызывает иммунную реакцию у некоторых людей.
Известно, что адгезивный капсулит может начинается после операций, не связанных с плечевым суставом, и даже после восстановления от сердечного приступа. Другая патология плечевого сустава, такая как бурсит, повреждение вращательной манжеты плеча или импинджмент синдром могут в конечном итоге вызывать замороженное плечо. Врачи предполагают, что основное заболевание плечевого сустава может стать причиной хронического воспаления и боли, которые значительно ограничивают функцию плечевого сустава. Это создает ситуацию, которая может обусловить замороженное плечо. Считается, чт, сначала следует проводить лечение замороженного плеча, чтобы восстановить амплитуду движений в плечевом суставе. Вторым этапом производят лечение предшествующей патологии.

Симптомы

Главные проявления замороженного плеча – это боль в плечевом суставе и выраженное ограничение движений в суставе. Диапазон движения зависит от того, двигаете ли Вы рукой сами (активные движения) или Вас осматривают и тестируют диапазон движений в суставе (пассивные движения). В каждом направлении движения существует предел, дальше которого движений нет. В этой точке при замороженном плече боль максимальная. Плечо также может быть весьма болезненным в ночное время. Скованность в плече может создать трудности для выполнения таких действий, как одевание, расчесывание волос, или доставание каких-либо предметов.

Диагноз

Диагноз замороженного плеча ставится исходя из Ваших жалоб и физикального обследования. Один из ключевых признаков, который помогает дифференцировать замороженное плечо от разрыва вращательной манжеты – это то, как двигается плечо. При замороженном плече амплитуда движений в плечевом суставе одинаковая для активных и пассивных движений. То есть амплитуда движений будет одинаковая независимо от того, сам пациент двигает рукой или доктор производит исследования. С повреждением вращательной манжеты пациент самостоятельно не сможет двигать рукой. Но если кто-то поднимает руку, то движения в суставе происходят в полной мере.

Простой рентгеновский снимок (рентгенограмма), как правило, не может подтвердить диагноз. Только рентгеновский снимок с контрастированием сустава (артрограмма) может показать, что плечо капсула утолщена и сгофрирована. Артрограмма предполагает введение контрастного вещества в плечевой сустав и выполнение одного или нескольких рентгеновских снимков. Контрастное вещество – это вещество, которое хорошо видно на рентгеновском снимке. В замороженное плечо не может быть введено много контрастного вещества, так как суставная капсула утолщена и не способна растягиваться, поэтому на рентгеновском снимке плечевой сустав имеет меньший, чем в норме объём.
Как только увеличится амплитуда движений в плечевом суставе, доктор сможет предложить повторный осмотр, чтобы выявить или исключить другую патологию в плечевом суставе, такую как импинджмент синдром или разрыв вращательной манжеты. Пожалуй, наиболее распространенный вспомогательный метод - это магнитно-резонансная томография (МРТ). МРТ - специальный тест визуализации, который использует магнитные поля, на основе которых компьютер создаёт изображения срезов через плечевой сустав в стандартных плоскостях. МРТ показывает структуру капсулы сустава, связок, сухожилий.

Лечение

Консервативное лечение
консервативное лечениеЛечение замороженного плеча может быть длительным и болезненным процессом. В конечном итоге в большинстве случаев улучшается подвижность в плечевом суставе, но лечение может занять несколько месяцев. Целью лечения является уменьшение воспаления и увеличение диапазона движений плеча. Скорее всего, будут рекомендованы противовоспалительные препараты, такие как диклофенак и ибупрофен.
Лечебная физкультура являются самой важной частью в процессе восстановления движений в плечевом суставе. Лечение проводится при полностью расслабленных мышцах. Врачи и инструкторы ЛФК используют тепло и мануальные процедуры, чтобы растянуть капсулу сустава и мышцы плеча. Вам также будет необходимо выполнять упражнения дома как часть реабилитационной программы. На лечение может понадобиться три-четыре месяца, прежде чем вы восстановите полный диапазон движений в плечевом суставе.
Ваш врач может также рекомендовать инъекции кортизона и анестетики длительного действия в сустав, например, лидокаин. Кортизон - стероид, который является очень эффективным средством уменьшения воспаления. При уменьшении воспаления уменьшается и болевой синдром. Введение анестетика длительного действия в сустав перед занятиями лечебной физкультурой позволяет более эффективно выполнять упражнения, направленные на увеличение диапазона движений. Инструктор ЛФК может даже вручную разорвать мелкие спайки когда плечо находится под действием анестетика.

Оперативное лечение
Манипуляции под анестезией
Если процесс реабилитации идет медленно, врач может рекомендовать манипуляции под наркозом. Это означает, что Вам дают общий наркоз. Затем хирург выполняет различные манипуляции на плечевом суставе, которые позволяют разорвать рубцовые спайки, ограничивающие движения. В большинстве случаев данные манипуляции улучшают амплитуду движений в суставе, что позволяет ускорить процесс восстановления. Хирург может назначить данную процедуру повторно.
Эта процедура довольно рискованна. Существует небольшая вероятность того, что при манипуляции повредятся нервы плечевого сплетения. Также существует риск перелома плеча, особенно у людей, страдающих остеопорозом.

Артроскопический релиз
Когда становится ясно, что лечебная физкультура и манипуляции под наркозом не помогли, хирурги, возможно, предложат Вам артроскопический релиз. Эта процедура выполняется под анестезией. Хирург использует артроскоп. Это прибор, к которому подсоединена тонкая трубка с видеокамерой, что позволяет хирургу осмотреть сустав изнутри.
Во время артроскопической процедуры хирург надсекает все спайки из рубцовой ткани, а также небольшую часть суставной капсулы. Если движения плеча не восстановятся, или если хирург не сможет освободить сустав от спаек с применением артроскопа, то может быть показана открытая операция. Открытая операция требует большого разреза. Операция завершается после восстановления движений в плечевом суставе.

Расширение грудной клетки

 

Объемной груди, как большому зданию, необходим соответствующий остов. Такой каркас не замаскировать просторными мешковатыми одеждами, и гиганту вроде Маркуса Рула (Marcus Ruhl) с его огромной грудью даже в битком набитом аэропорту едва ли удастся пройти незамеченным, - охрана наверняка дополнительно проверит, не скрывает ли он под своей рубашкой еще один чемодан. Однако кроме подобных проблем, относящихся скорее к области курьезов, сложно вообразить трудности, которые вызвала бы слишком широкая, слишком глубокая и хорошо развитая грудь. 

Структура грудной клетки чрезвычайно важна,ведь с первых минут показа она производит одно из самых сильных впечатлений на судей. Форму атлета сразу же обозначают «двойной бицепс спереди» и другие фронтальные позы. Но когда бодибилдер поворачивается боком, то даже под великолепно развитыми грудными мышцами он не сможет скрыть уплощенную грудную клетку. При нимать эту позу, не обладая широкой грудной клеткой, все равнс что позировать в темноте, - эффект и здесь и там нулевой. На впалой груди самые красивые и объемные мышцы смотрятся как сырые оладьи на сковороде, вместо того, чтобы гордо возвышать ся над бочкообразной грудной клеткой, играя при каждом движ нии. А ведь эта поза, одна из моих любимых, при соответствующем развитии прекрасно демонстрирует высоту груди, масивность ее мышц и развитие дельтоидов и рук.
Еще один момент, привлекающий взгляд судей - это присутствие на грудной клетке веретенообразных, толщиной с палец, «жгутов», которые пролегают на передне-боковых сторонах грудной клетки, чуть ниже широчайших. Они являются свидетельствами хорошо развитых передних зубчатых мышц. Если плохо развиты эти мышцы, то и широчайшие смотрятся плоскими и незаконченными, что в прямом смысле слова «выходит на поверхность» при любых фронтальных позах. 

Большинство бодибилдеров строят мышечную массу торса исключительно на каркасе, который дан им природой. Но если такое положение вещей вас больше не удовлетворяет, вы можете его изменить.
Строение мышц
Все мышцы груди и спины в определенных местах крепятся к грудной клетке. В ее состав входят ребра, соединенные с грудинной костью реберными хрящами. Хрящи обеспечивают грудной клетке эластичность и позволяют ей пружинить, если вы по глупости отбиваете гриф от груди при читинге в тяжелых жимах лежа. Реберные хрящи могут быть слегка растянутыми, они адаптируются к нагрузке удлинением. Это увеличивает длину реберной дуги в целом, от позвоночника до грудины, и увеличивает диаметр грудной клетки. Однако приблизительно в возрасте 25 лет реберные хрящи затвердевают, и потому в более старшем возрасте расширение грудной клетки путем их растяжки становится делом трудным, а порой и невозможным.
Между ребрами лежат глубокие внутренние и внешние межреберные мышцы, располагаясь слоями от глубины до поверхности. Глубокие и внутренние залегают под прямым углом к внешним. Во время вдоха и выдоха все три мышечные группы сильно сокращаются, и, если они хорошо развиты, при вдохе размеры грудной клетки значительно увеличиваются. Поэтому, даже если ваши реберные хрящи больше не способны расти, у вас все еще есть возможность расширить грудную клетку, тренируя межреберные мышцы. Передние зубчатые мышцы располагаются по бокам грудной клетки над межреберными мышцами. Они начинаются в районе крепления широчайших мышц спины к внешним частям первых восьми ребер, пролегают вдоль них и крепятся к внутренним краям лопаток. Эти мышцы тянут лопатки вперед и прижимают их к грудной стенке. Стабилизированные лопатки служат опорой для жимов, а передние зубчатые мышцы играют здесь роль якоря. Поэтому другие мышцы могут использовать лопаточные кости так, как будто они зафиксированы (хотя на самом-то деле они подвижны) во время жимов лежа или над головой и при любых других жимовых упражнениях. 

Пуловеры с гантелью 

Пуловеры - несложное упражнение, позволяющее расширить грудную клетку путем растяжки реберных хрящей и межреберных мышц, а также за счет утолщения передних зубчатых мышц. Это упражнение хорошо тем, что оно активирует глубоко залегающие волокна передней зубчатой мышцы, в растянутом положении вовлекая также в работу межреберные мышцы. 

1. Лягте на спину поперек скамьи, так чтобы корпус расположился относительно нее перпендикулярно. На скамью должны опираться только плечи и верхняя часть корпуса, центр и низ остаются без опоры. Ноги поставьте на пол примерно на ширину плеч. Бедра удерживайте на уровне плеч, шея и голова свободно свисают со скамьи. 

2. Соедините большие и указательные пальцы обеих рук так, чтобы образовался ромб, ладони поверните к потолку. Возьмите гантель (или попросите напарника подать вам) и положите ее внутренним диском на ладони. Рукоять ее должна проходить сквозь созданный вашими пальцами ромб. 

3. В исходном положении гантель висит над грудью в вытянутых вверх руках, локти чуть согнуты. 

4. Медленно по дуге опускайте вес за голову и вниз. Когда плечевые отделы рук (не гантель!) образуют прямую линию с корпусом, а ваши трицепсы окажутся примерно на уровне носа, остановите движение, делая глубокий вдох. 

5. Во время движения, особенно внизу, не меняйте угол сгиба локтей, иначе вы превратите пуловеры в упражнение для трицепсов. Если ощущается излишнее утомление в трицепсах, значит во время движения вы сгибаете и разгибаете руки в локтях. 

6. Из нижней точки медленно поднимайте вес вверх все по той же дугообразной траектории. Во время подъема дыхание задержите, а близ верхней точки с силой выдохните. Если вдыхать и выдыхать воздух во время движения, межреберные мышцы не активируются по максимуму, грудная клетка дестабилизируется, и эффективность мышечной работы снижается. Слишком ранний выдох снижает внутригрудное давление и затрудняет движение. Однако людям с сердечно-сосудистыми заболеваниями или высоким кровяным давлением не следует задерживать дыхание ни в какой фазе движения. 

Важно помнить! 

По мере приближения нагруженных рук к полу передние зубчатые мышцы все больше включаются в работу и растягиваются. Такая растяжка этих и межреберных мышц служит хорошим стимулом для мышечной гипертрофии. Хрящи и межреберные волокна максимально тянутся при глубоком дыхании. Нижние волокна грудных мышц, широчайшие мышцы спины и большие круглые также сокращаются, особенно при возвратном движении гантели, когда сближаются лопаточные кости.
Пуловеры послужат хорошей концовкой для вашей тренировки груди или спины. Используйте рабочие веса от легкого до умеренного и работайте в широкой амплитуде. Если ваши плечевые суставы обладают достаточной подвижностью, вы можете заводить гантель и ниже, но будьте осторожны и никогда не пытайтесь опускать большой вес слишком низко. Это опасно! Даже если это упражнение выполняется в финале тренировки, некоторая предварительная растяжка плечевого пояса все же необходима. Здоровые плечевые суставы, позволяющие работать в полной амплитуде, обеспечат пуловерам возможность расширить вашу грудную клетку.

Плече-лопаточный периартрит.

 

Причины периартрита плечевого сустава Плече-лопаточный периартрит, именуемый нередко периартритом плечевого сустава, относится к частым заболеваниям, встречающимся в практике врачей медико-санитарных частей и поликлиник. Как своеобразная нозологическая единица плече-лопаточный периартрит известен с 1872 г., после опубликования работы Дюплея (Duplay). Вопросам этиологии патогенеза, диагностики и лечения плече-лопаточного периартрита посвящено очень много работ, однако и до сих пор многое в этом заболевании остается неясным. В отечественной литературе первая работа опубликована в 1928 г. Г. Д. Аронович. В единственной отечественной монографии, посвященной плече-лопаточному периартриту (И. Л. Крупко), разбираются преимущественно вопросы патологической анатомии и только вскользь упоминается значение профессиональных факторов в развитии этого заболевания. Недостаточная ориентация практических врачей в вопросах клиники и лечения плече-лопаточного периартрита обусловлена не только недостатком литературы по этому вопросу, но и тем, что это заболевание рассматривается как полиэтиологическое. 

Некоторые частные формы плече-лопаточного периартрита — субдельтовидный бурсит, субакромиальный бурсит, коракоидит, калькулезный бурсит и т. д. — описываются как самостоятельные заболевания. В первом своем сообщении Дюплей рассматривал плечелопаточный периартрит как посттравматический реактивный воспалительный процесс, приводящий в итоге к рубцовым изменениям в тканях, к сращениям в окружности плечевого сустава и к заращению подклювовидной сумки. В дальнейшем многочисленные сообщения и критические замечания заставили Дюплея признать, что плече-лопаточный периартрит может развиваться не только в результате тяжелой острой травмы, но и вследствие первичного воспаления околосуставных тканей. В настоящее время термин «плече-лопаточный периартрит» или «периартрит плечевого сустава» следует рассматривать как понятие собирательное для целого ряда заболеваний в области плечевого сустава. К этим частным формам периартрита могут быть отнесены дельтовидный (поддельтовидный) бурсит, калькулезный (поддельтовидный) бурсит, субакромиальпый бурсит (в частности, калькулезный), надостный тендинит, остеоартрит (артроз) клювовидно-ключичного сочленения. Каждая из этих форм плече-лопаточного периартрита имеет не только топографические и патологоанатомические, но и клинические особенности, однако в основном все они дают весьма сходную клиническую картину и приводят к нарушению функции верхней конечности.

ПРОБЛЕМА: БОЛЬ И ХРУСТ В ПЛЕЧЕ ПРИ ПОДЪЕМЕ РУКИ ВВЕРХ.

По мнению практикующих врачей, лечение пациентов с болями в плече вызывает много затруднений. Одна из главных причин этих болей — спазм мышц плечелопаточной области. Прикрепляясь к плечевой кости, эти мышцы постоянно принимают активное участие в повседневной деятельности руки. Вот почему в них очень часто появляются болезненные уплотнения.

Спазмированию мышц способствует также остеохондроз позвоночника, поэтому без соответствующего лечения боли в плече могут сохраняться на протяжении всей жизни человека.

К сожалению, плечевой сустав не имеет хороших и надежных собственных связок и фиксируется мышцами, принимающими участие в его движениях. Это объясняет, почему при изменении тонуса мышц плечелопаточной области через некоторое время возникает поражение плечевого сустава, а изменения в суставе в свою очередь вызывают изменение тонуса и спазм мышц.

Основной жалобой пациентов при поражении надостной мышцы является сильная боль в плече и надплечье, возникающая при подъеме руки вверх и в сторону в положении стоя. Это же движение значительно легче выполняется в положении лежа на спине.

Человеку трудно становится поднять руку и голову, чтобы расчесать волосы, почистить зубы или побриться. В ряде случаев боли, носящие, как правило, тупой характер, могут распространяться на предплечье. При достаточной активности болезненных участков мышц боли нарушают сон.

Некоторые больные жалуются на хруст или щелканье в области плечевого сустава. Это связано с тем, что болезненное натяжение мышцы нарушает нормальное скольжение головки плечевого сустава. После ее расслабления хруст и щелканье исчезают.

Основная функция надостной мышцы — отводить плечо. Дополнительно она препятствует смещению головки плечевой кости вниз и натягивает капсулу плечевого сустава, предохраняя ее от ущемления.

Причины спазма:
— продолжительное ношение тяжелых предметов, например чемодана или сумки с продуктами;
— неожиданный рывок руки вниз, возникающий, например, при выгуливании собаки на поводке;
— подъем предмета вытянутой рукой выше надплечья, например при доставании со шкафа тяжелых коробок и т.д.;
— многократное опускание и подъем руки при покраске стен, мытье окон и т.д.;
— остеохондроз позвоночника, заболевания плечевого сустава и окружающих его тканей (артроз и периартроз), при которых, как правило, возникает поражение нескольких мышц плечелопаточной области.

Как найти пораженный мускул
Поиск надостной мышцы осуществляется в удобном положении лежа на спине или сидя на стуле, рука с пораженной стороны опущена и приведена к туловищу. Здоровая рука, обхватывая противоположное надплечье спереди, пальпирует через толщу трапециевидной мышцы надостную, лежащую на кости лопатки сверху. При пальпации лучше глубоко надавливать пальцами, прижимая надостную мышцу к лопатке.

Растяжение осуществляется в двух положениях.

Положение № 1 (рис. 2, а)
Лежа на спине, заведите предплечье с пораженной стороны под поясницу. Растяжение надостной мышцы достигается смещением кисти в сторону противоположной лопатки до появления чувства легкого натяжения. Время растяжения 10 мин.

Положение № 2 (рис. 2, б) Лежа на спине, поместите кисть больной руки на противоположное плечо. Здоровая рука обхватывает локоть больной руки и удерживает его на уровне плеч. Растяжение достигается приближением локтя к противоположному плечу. Время растяжения 10 мин.

Меры профилактики:
— избегайте продолжительных нагрузок, связанных с длительным сокращением надостной мышцы, например при завивке волос, штукатурке и окраске стен и т. д., устраивайте частые перерывы в работе;
— используйте для подъема предметов стремянки и подставки соответствующей высоты, чтобы не перенапрягать мышцы;
— при переноске тяжелых предметов используйте тележку или другие приспособления, устраивайте перерывы, постарайтесь предварительно размяться;
— выгуливая собаку на поводке, используйте специальный поводок с регулирующейся длиной тросика, постарайтесь на протяжении прогулки быть внимательными и вовремя убирать часть поводка;
— пользуйтесь саморастяжением мышцы, если возникает ее напряжение;
— своевременно проводите лечение остеохондроза и артроза плечевого сустава.

 

Лопаточно-рёберный синдром, или синдром мышцы, поднимающей лопатку.

Частое вовлечение какой-либо мышцы в рефлекторный тонический или дистрофический процесс еще не является поводом для выделения соответствующего синдрома. В этом случае поражение мышцы, поднимающей лопатку, можно обозначить как синдром только лишь в кавычках. То же касается другого обозначения — «лопаточно-реберный синдром» (Michele A. et al, 1950, 1968). Он отражает роль лопаточно-реберных, т.е. костных элементов, вовлекаемых в данную патологию вместе с их ближайшими мягкими структурами: связками, слизистыми сумками. Роль этих структур подтверждается тем, что клинические проявления часто обнаруживаются у лиц с недостаточной конгруэнтностью поверхностей лопатки и грудной клетки. Это субъекты с «круглой» или плоской спиной.

Согласно A. Sola и R.Williams (1956), а также J.Travell и D.Simons (1983), поражение мышцы, поднимающей лопатку, встречается исключительно часто, выступая в качестве основной причины «болезненной скованной шеи» или кривошеи.

Развитию же страдания способствуют функциональные факторы: перенапряжение мышц, фиксирующих лопатку. Наиболее выраженные изменения находят в мышце, поднимающей лопатку. Это мышца второго слоя спины. Прикрытая трапециевидной, она лентовидно простирается в заднебоковых отделах шеи (рис. 5.10). Места ее начала — задние бугорки поперечных отростков четырех верхних шейных позвонков. Мышца аналогична лестничной, начинающейся от передних бугорков поперечных отростков шейных позвонков. Если передняя лестничная прикрепляется к первому ребру, описываемая мышца прикрепляется к верхнему отделу медиального края лопатки и к верхнему ее углу. Обе мышцы, подобно упругим вантам, обеспечивают движения шеи в передне- и заднебоковом направлениях и ее динамическую фиксацию. По отношению же к верхнему углу лопатки мышца осуществляет тягу его вверх и внутрь, а надостная, начинающаяся от стенок надостной ямки, особенно от верхнего угла лопатки, осуществляет ее тягу кнаружи при фиксированном плече. Это относится и к подостной мышце. Описанные отношения крайне важны, т.к. в надостной мышце часто локализуются болезненные мышечные уплотнения, здесь часто испытываются спонтанные боли при лопаточно-реберном синдроме. J.Travell и D.Simons (1983), а также A.Sola и R.Williams (1956) указывают на то, что поражение этой мышцы встречается исключительно часто, выступая в качестве основной причины «болезненной скованной шеи» или кривошеи.

Больные с «лопаточно-реберным синдромом» жалуются на чувство тяжести, ноющие и мозжащие боли вначале в области лопатки, ближе к ее верхне-внутреннему углу, затем и в надплечье, с отдачей в плечевой сустав, реже, в плечо и по боковой поверхности грудной клетки. Одновременно болевые ощущения испытываются в шее, особенно при динамических нагрузках на нее, зачастую при перемене погоды. Эти перегрузки определяют во многом хронически-рецидивирующее течение. «Триггерный пункт» — наиболее болезненная зона, при давлении на которую боли отдают в надплечье и шею — место прикрепления мышцы, поднимающей лопатку. Паравертебральные точки В.Г.Лазарева (1936) на уровне Тщ-Ту, видимо, связаны с явлением нейро-остеофиброза в том же пункте и в капсулах соответствующих поперечно-реберных суставов. A.Abrams еще в 1910 г. в книге «Spondylotherapy» обратил внимание на особенности физикальных показателей в вертебропаравертебральной зоне на уровне Trv-Tvi. Это уровень бифуркации трахеи. При фонендоскопии здесь определяется тупость, распространяющаяся больше вправо, особенно при увеличении бронхиальных желез. Автор указывает при этом и на признак Петрушевского — болезненность между лопатками. Стимуляция этих пунктов давлением сопровождается усилением или возникновением болей в лопаточно-плечевой области. При движении лопатки нередко определяется характерный хруст в области ее внутреннего угла. Диагностике синдрома способствует и проба с новокаиновой инфильтрацией мышцы вблизи места прикрепления ее к лопатке. Е.С.Заславский (1976) выявил у больных с поражением мышцы, поднимающей лопатку, электромиографические и микроциркуляторные сдвиги, характерные для нейродистрофического процесса.

При дистрофических поражениях позвоночника верхнелопаточные боли наиболее часто возникают у лиц с поражением ПДС Cjv-v и реже — CV-vi (Попелянский А.Я., 1978; Заславский Е.С., 1979).

Описываемый синдром — проявление патологии не только данной, но и некоторых соседних мышц: вертикальной порции трапециевидной, надостной, подостной, подлопаточной и др. Вместе с костно-хрящевыми структурами мышечно-фиброзные ткани шеи при их поражении в верхних отделах являются источником иррадиационного болевого вегетативного синдрома в краниовертебральной области. Включение в патологию данной, как и других шейных мышц, определяется не только их локальными особенностями. Т.к. тонус повышается, мышцы шеи предпочтительнее других поражаются при невротических головных болях напряжения. Это касается, в частности, синдрома мышцы, поднимающей лопатку (Четких Н.Л., 1992). Поражение нижних ПДС шейного отдела позвоночника является чаще источником подобных брахио-пекторальных синдромов. Их окраска определяется соответствующими анатомо-физиологическими особенностями верхнего, среднего и нижнего уровней цервикальной патологии (Albert И., 1963; Попелянский А.Я., 1978). Так, при дистрофической патологии верхнешейного уровня вертебральный синдром характеризуется ограничением поворотов головы. В этих условиях, по данным А.Я.Попелянского (1978), возможные еще ротационные движения шеи мало отражаются на сосудистых реакциях, возникающих в ответ на искусственное растяжение сплетения позвоночной артерии. Во время же наклонов головы, которые при верхнешейной патологии сохранились в достаточной мере, упомянутые сосудистые реакции угнетены. Другими словами, угнетаются реакции на сохраненные, но потому опасные, т.е. не обеспечивающие защитной иммобилизации, движения.

При поражении среднего и нижнего уровней, когда больше ограничены наклоны головы, упомянутое угнетение сосудистых реакций наблюдается в ответ на повороты головы. Другая особенность вертебрального синдрома верхнего уровня, по наблюдениям того же автора, — это относительно неблагоприятное течение, нередко с тяжелыми экзацербациями церебральных проявлений. Особенности вертебрального синдрома нижнешейного уровня — это преобладание супрабрахиальгической и скапулальгической иррадиации боли при искусственном раздражении рецепторов пораженного диска, большая, чем при верхнем уровне, частота и продолжительность обострений. Особенности вертеб-ральной патологии среднешейного уровня — отсутствие альгических иррадиации за пределы шеи, выраженная скованность шейного отдела; в анамнезе и статусе этих больных весьма часто встречаются сопутствующие заболевания внутренних органов.

Скапулальгию при данном синдроме не следует смешивать со специфическим синдромом Персонейдж-Тернера.

Я.Ю. Попелянский
Ортопедическая неврология (вертеброневрология)

Схематическое изображение некоторых мышц лопатки и надлопаточного нерва

Рис. 5.10. Схематическое изображение некоторых мышц лопатки и надлопаточного нерва: 1 — полуостистая головы; 2 — ременная головы; 3 — малая ромбовидная; 4 — поднимающая лопатку; 5 — надлопаточный нерв; 6 — надлопаточная; 7 — подлопаточная; 8 — большая круглая; 9 — большая ромбовидная.