Травмы плечевого сустава

 

О ПРИЧИНАХ БОЛЕЙ В ОБЛАСТИ ПЛЕЧЕВОГО СУСТАВА. ТРАВМЫ, ВЫВИХИ, РАЗРЫВЫ И ПРОЧЕЕ

В статье рассматривается строение плечевого сустава и акромиально-ключичного сочленения. Дается оценка различным поверждениям плеча, которые могут вызвать нарушение подвижности и болевой синдром. Приводится характеристика травм, вывихов и разрывов сухожилий плеча, дается прогноз и варианты лечения. Все это описывает практикующий травматолог-ортопед, соревнующийся спортсмен, Юршин Кирилл Сергеевич

ДВИЖЕНИЕ – ЖИЗНЬ.

Как хорошо нам живется, когда ничего не болит, когда можно выполнять любые упражнения и не бояться  нарушить траекторию движения. Когда идешь на новые веса без страха, что вот сейчас появится та самая боль, которая живет с тобой уже не один месяц, постоянно напоминает  о своем существовании и уходить никуда не собирается.  Она караулит, ждет твоей ошибки, чтобы триумфально отправить тебя в «нокаут». Для многих такая ситуация более чем знакома. Кто–то вынужден расстаться со спортом, кто-то борется и ищет пути обхода своей злющей болячки. Ее проявления могут очень сильно варьировать. Иногда это едва заметное ощущение, дискомфорт, иногда резкая, простреливающая до пальцев кисти, иногда она постоянно болит и днем, и ночью, иногда только при определенных движениях и положении руки. Эта боль лишает нас свободы движения! Многие пытаются заниматься самолечением, но не всегда им это удается… Эта статья может вам помочь сориентироваться в подобной ситуации, вернуть вам Жизнь через Движение.

Что мы знаем о строении плечевого сустава? Сейчас каждый может открыть атлас по анатомии и увидеть там чудесные картинки распиленного человека, прочитать названия и функции мышц, откуда идет, куда крепится и т. д. и т. п., поэтому я опишу эту часть кратко, раскрою наиболее важные моменты.

Плечевой сустав – самый подвижный сустав, трехостный, по форме относится к шаровидным, т. е. крутить и вертеть им можно во все стороны, как вам заблагорассудится, природа мать позаботилась.  Образован суставной впадиной лопатки и головкой плечевой кости. Суставные поверхности покрыты гиалиновым хрящом, а их несоответствие исправлено наличием суставной губы, которая располагается по краю суставной впадины лопатки.

Все это упаковано в капсулу сустава, которая фиксируется на лопатке по краю суставного хряща суставной впадины  и по наружному краю суставной губы, а на плечевой кости по анатомической шейке. Капсула укреплена вплетающимися в нее сухожилиями мышц надостной, подостной, малой круглой и подлопаточной (ротаторная манжета плеча). На плечевой кости капсула в виде мостика перекидывается над межбугорковой бороздой, где залегает сухожилие длинной головки бицепса, которое начинается от надсуставного бугорка и края суставной губы, проходит через сустав и далее идет в межбугорковой борозде (важно).

Рисунок 1. Фронтальный спил плечевого сустава (правого)

Помимо капсулы, плечевой сустав укреплен связками:

• Три суставно-плечевые связки, они прикрепляются с одной стороны к анатомической шейке плечевой кости, с другой к суставной губе лопатки. Укрепляют сустав спереди;
• Клювовидно-плечевая связка начинается от клювовидного отростка лопатки, прикрепляется к большому бугорку плечевой кости;
• Клювовидно-акромиальная связка располагается над плечевым суставом и вместе с акромиальным и клювовидным отростками лопатки образует свод плеча, который укрепляет сустав сверху.

Рисунок 2. Плечевой сустав (вид спереди)

Дельтовидная мышца располагается над плечевым суставом. Она начинается от ости лопатки, акромиона и акромиального конца ключицы, а прикрепляется на плечевой кости к дельтовидной бугристости. По форме мышца несколько напоминает перевернутую греческую букву «дельта», откуда и произошло ее название. Дельтовидная мышца состоит из трех частей — передней, начинающейся от ключицы, средней — от акромиона и задней — от ости лопатки. Функции дельтовидной мышцы сложны и многообразны. Если попеременно работают то передняя, то задняя части мышцы, то происходит сгибание и разгибание конечности. Если же напрягается вся мышца, то ее передняя и задняя части действуют одна по отношению к другой под некоторым углом и направление их равнодействующей совпадает с направлением волокон средней части мышцы. Таким образом, напрягаясь целиком, эта мышца производит отведение плеча. Мышца имеет многочисленные соединительнотканные прослойки, по отношению к которым отдельные ее пучки идут под некоторым углом. Эта особенность строения относится главным образом к средней части мышцы, делает ее многоперистой и способствует увеличению подъемной силы.

При сокращении дельтовидная мышца вначале несколько поднимает плечевую кость, отведение же этой кости наступает после того, как ее головка упирается в свод плечевого сустава. Когда тонус этой мышцы очень велик, плечо при спокойном стоянии несколько отведено. Поскольку мышца прикрепляется к дельтовидной бугристости, располагающейся снаружи и спереди в верхней половине плечевой кости, она может участвовать также и во вращении ее вокруг вертикальной оси, а именно: передняя, ключичная, часть мышцы не только поднимает руку кпереди (сгибание), но и пронирует ее, а задняя часть не только разгибает, но и супинирует. Если передняя часть дельтовидной мышцы работает совместно со средней, то по правилу параллелограмма сил мышца сгибает и несколько отводит руку. Если же средняя часть работает совместно с задней, то происходит одновременно разгибание и отведение руки. Плечо силы этой мышцы, при котором ей приходится работать, меньше, чем плечо силы тяжести. Дельтовидная мышца в значительной мере способствует укреплению плечевого сустава. Образуя ярко выраженную выпуклость, она обусловливает форму всей области сустава. Между дельтовидной и большой грудной мышцами находится хорошо видная на коже борозда. Задний край дельтовидной мышцы также легко может быть определен на живом человеке.

Рисунок 3. Мышцы пояса верхних конечностей и плеча (правого). Вид спереди

Надостная мышца имеет трехгранную форму и находится в надостной ямке лопатки. Она начинается от этой ямки и покрывающей ее фасции и прикрепляется к большому бугорку плечевой кости, а также отчасти к капсуле плечевого сустава. Функция мышцы заключается в отведении плеча и натягивании суставной капсулы плечевого сустава при этом движении. На живом человеке эта мышца не видна, так как покрыта другими мышцами (трапециевидной, дельтовидной), но прощупать ее, когда она находится в сокращенном состоянии, можно (через трапециевидную мышцу).

Подостная мышца расположена в подостной ямке лопатки, от которой она начинается. Кроме того, местом начала этой мышцы на лопатке служит хорошо развитая подостная фасция. Прикрепляется подостная мышца к большому бугорку плечевой кости, будучи отчасти прикрытой трапециевидной и дельтовидной мышцами. Функция подостной мышцы заключается в приведении, супинации и разгибании плеча в плечевом суставе. Так как эта мышца отчасти прикрепляется к капсуле плечевого сустава, то она при супинацииплеча одновременно ее оттягивает и предохраняет от ущемления.

Рисунок 4. Мышцы пояса верхних конечностей и плеча (правого). Вид сзади

Малая круглая мышца составляет, по сути дела, нижнюю часть предыдущей мышцы. Она начинается от лопатки и прикрепляется к большому бугорку плечевой кости. Функция ее состоит в том, что она способствует приведению, супинации и разгибанию плеча.

Большая круглая мышца начинается от нижнего угла лопатки и прикрепляется к гребешку малого бугорка плечевой кости. По своей форме мышца является скорее четырехугольной, чем круглой, но на живом человеке при сокращении она выступает действительно в виде возвышения округлой формы. На поперечном разрезе эта мышца имеет также несколько округлую форму. Функция большой круглой мышцы заключается в приведении, пронации и разгибании плеча. По своему происхождению, равно как и по функции, она тесно связана с широчайшей мышцей спины.

Подлопаточная мышца находится на передней поверхности лопатки, заполняя подлопаточную ямку, от которой и начинается. Она прикрепляется к малому бугорку плечевой кости. Функция подлопаточной мышцы заключается в том, что, работая совместно с предыдущими мышцами, она приводит плечо; действуя же изолированно, является его пронатором. Частично эта мышца прикрепляется к капсуле плечевого сустава, которую оттягивает во время пронации плеча. Являясь многоперистой, подлопаточная мышца обладает значительной подъемной силой.

Кратко рассмотрев анатомию, становится понятно, что плечевой сустав один из самых сложно-организованных суставов, обладает самым большим объемом движения во всех плоскостях, что позволяет нам с вами наслаждаться всеми прелестями жизни. Но при этом его очень легко повредить, привести в негодность и получить упорный болевой синдром. Это, в какой-то степени, плата за такую мобильность. У кого из нас не болели плечи? Думаю, что таких людей окажется очень мало, особенно среди лиц физического труда, или моей любимой и родной категории населения – спортсменов, причем выбор специализации никак не влияет на актуальность болей в области плечевых суставов — всем достается в равной степени.

Рисунок 5. Перелом плечевой кости

Казалось бы, что там может болеть, соединительно-тканный мешок с костями и мышцы. Начнем с очевидного – переломы или повреждения костей, формирующих плечевой сустав. Встречал переломы плеча у армрестлеров, лифтеров, жимовиков, возникающие на соревнованиях или тренировках. Возникают, как-правило, при высокоэнергетических воздействиях, скручивающей нагрузке на кость, резком изменении привычного угла движения. Чаще встречаются переломы ключицы, переломы плечевой кости в разных ее частях, переломы лопатки. Состояния не из приятных, сопровождаются повреждениями не только костей, но и окружающих мягких тканей. Надолго выводят из строя и требуют тщательного наблюдения! Как распознать? Любой перелом сопровождается резкой болезненностью, видимой деформацией и дефигурацией в месте повреждения, быстроразвивающимся отеком и ограничением функции. Любой перелом ставит перед врачом и пациентом вопрос, — «Быть или не быть…» Конкретно нам необходимо решить, как вас лечить, а вам, какие задачи вы ставите перед собой в дальнейшем. В плане спортсменов, всегда требуется в максимально короткие сроки вернуть бойца в строй, восстановить полностью анатомию.

Рисунок 6. Перелом ключицы

Варианты лечения:

• Оперативный – зависит от вида и локализации перелома. Например, ключица при небольшом угловом смещении прекрасно срастается без посторонней помощи и никак в дальнейшем себя не проявляет, а вот плечевая кость, чаще ломается со смещением и без операции прогноз на восстановление будет плохой.  Внутрисуставные переломы (головка плечевой кости, суставная впадина лопатки) со смещением 100% показание для операции, если не восстановить суставную поверхность мы получим ярко-выраженный артроз, не сможем восстановить объем движения. Отдельно выделю отрывные переломы, когда отрывается фрагмент кости к которому прикрепляется сухожилия, например большой бугорок плечевой кости. Вроде бы и кусочек маленький, да и сместился всего на чуть-чуть, НО это точка фиксации! Игнорировать такие переломы — ошибка. Очень часто после первичной рентгенографии, через некоторое время мы наблюдаем, как этот небольшой фрагмент чудесным образом оказался уже в суставе (мышца, потерявшая точку фиксации, сократилась и утянула за собой). Поэтому такие переломы необходимо чаще мониторить, при тенденции к смещению, решать вопрос операцией. В своей практике всем пациентам рекомендую проходить повторное рентгеновское исследование через 5-7 дней после травмы, потом еще через 7 дней. В вопросах с опорно-двигательным аппаратом сроки имеют огромное значение. Чем больше времени с момента перелома проходит, тем сложнее потом все собрать как было! Прогноз на восстановление – сомнительный;
• Консервативный – вам повезло, ничего никуда не улетело, все срастется без операции. Сроки в среднем от 1 до 8 недель. Фиксация зависит от места и уровня перелома. Гипс, косыночная повязка, ортопедические бандажи и полный покой помогут вам восстановиться и вернуться к тренировкам. Очень важно понимать, что если не соблюдать данные вам рекомендации вы рискуете нарваться на операцию.

Рисунок 7. Перелом головки плечевой кости (слева) и перелом суставной впадины (справа)

Диагностика тут тоже не вызывает никаких сложностей. Если вы не настолько талантливый, что сумели поломаться на множество осколков и сразу в нескольких локализациях, то вам достаточно пройти рентгеновское обследование, в особо сложных случаях (внутрисуставные переломы) рентген дополняется КТ-исследованием (более информативный метод с 3D реконструкцией).

Рисунок 8. Перелом ключицы (слева) и перелом головки плечевой кости (справа)

В своей практике встречался с очень коварными повреждениями, о которых  не сразу подумаешь. Есть такое понятие, как субхондральные переломы, дегенерация хряща, импичмент синдром, отрывы суставной губы лопатки. Возникают по-разному, чаще связаны с травмами плечевого сустава, бывают и на фоне дегенеративных изменений. Сложны в диагностике, так как не всегда удается их визуализировать всеми возможными методами. Проявляются упорными болевыми ощущениями (периартритом), ограничением подвижности сустава. Характерно, что ответ на консервативную терапию (противовоспалительная, иммобилизация, лфк, внутрисуставные инъекции) очень не значительный. В таких ситуациях требуется время, чтобы разобраться и совершается много ошибок, при необходимости встает вопрос об артроскопической диагностике (ввести камеру в сустав и устроить сафари на повреждения). К счастью, бывает такое не так часто.

Рисунок 9. Дефект головки плеча (компьютерная томограмма, 3D реконструкция)

Еще одна из очевидных травм – вывихи. Тут тоже вам сразу все понятно будет. Рука не работает, дико больно при попытке чего-либо ей исполнить и как-то странно изменилась анатомия любимого вами сустава. Вывихивается чаще всего либо плечевая кость, либо ключица (наиболее часто в акромиально-ключичном сочленении, бывает и в грудинно-ключичном). Что нам нужно знать и понимать? Тут есть один определяющий момент, о котором все забывают. При любом вывихе происходит разрыв связок и капсулы сустава!!! Это очень существенный момент, от которого зависит ваша дальнейшая реабилитация и спортивная деятельность!!! Если злой дядька травматолог после вправления вывиха вам говорит, что нужно фиксировать руку 3-4 недели, то это априори нужно выполнять. Мы не просто так это придумали, мы не фанатичные садисты, мы о вас же и беспокоимся!!! Только при условии полного покоя и обездвиживания возможно получить сращение и восстановление разорванных мягкотканных структур. В противном случае есть большая вероятность повторного вывиха, что переводит вас в категорию больных, нуждающихся в оперативном лечении (привычный вывих). Это отнимет не один месяц жизни и не известно насколько  удастся реабилитироваться.

Рисунок 10. Механика вывиха плеча

Диагностика не требует высокотехнологичных методов, достаточно рентгеновского исследования и визуального осмотра.

Рисунок 11. Внешний вид плеча при вывихе

Отдельно хотел бы выделить вывихи ключицы в акромиально-ключичном сочленении (суставе). Бывает два варианта развития событий:

• В результате травмы произошел неполный разрыв связок, удерживающих ключицу. В таком случае речь идет о подвывихе ключицы и неполном разрыве акромиально-ключичного сочленения. Если удается при помощи ортопедических фиксаторов ее поставить на место и удержать в таком положении 3-4 недели, то вам повезло. Чаще всего так и бывает. Но иногда приходится идти на операцию.
• Если произошел полный разрыв связок, то речь идет уже о вывихе ключицы и полном разрыве акромиально-ключичного сочленения. Консервативно тут очень редко удается, что-то исправить. Поэтому при постановке такого диагноза, не надо ждать у моря погоды… Готовьтесь к операции. Тренировки придется оставить до удаления фиксаторов!

Рисунок 12. Вывихи ключицы в акромиально-ключичном сочленении

Одним из негативных последствий любых повреждений, является, всем известный, артроз плечевого сустава. Очень часто на приеме у врача, от коллег по тренажерному залу слышу этот термин, объясняющий абсолютно любую проблему с опорно-двигательным аппаратом. Болит плечо — артроз, болит колено-артроз, какаешь криво- артроз. Прям универсальный диагноз всех времен и народов. Что принято понимать под артрозом? Дегенеративные изменения в суставах, сужение суставной щели, образование костных наростов (остеофитов), разрушение хрящевого покрытия, т. е. все, что связано с костями, образующими сустав… Справедлив ли такой диагноз для плечевого сустава? Вопрос сложный, отчасти философский, у каждого специалиста свой взгляд на данную проблему. Для себя я решил, что не всегда артроз причина боли, что повреждение и износ хряща, сужение щели это механический износ сустава, который может протекать абсолютно бессимптомно и никак не ограничивать подвижность, не изменять биомеханику сустава.  Если брать непосредственно плечевую кость и лопатку, то клинически, изменения в костях там себя проявляют не так часто, как при других локализациях, например в коленном суставе. Природа позаботилась и дала большой запас «прочности». Головка плеча маленькая, суставная впадина лопатки практически плоская, все это компенсировано наличием суставной губы, пара трения, довольно-таки, гибкая на износ,  костные разрастания там встречаются редко. Это позволяет нам в клинической практике свести последствия артроза плечевого сустава к минимуму. Искать причину боли более тщательно  и проводить дальнейшую диагностику.

Рисунок 13. Артроз акромиально-ключичного сочленения

Другое дело, когда речь заходит об акромиально-ключичном сочленении. Вот тут подвижность в суставе крайне ограниченная, а проявления выраженные. На фоне артроза акромиально-ключичного сустава очень часто возникает реактивный периартрит (это справедливо для всех артрозных суставов). Сами кости никогда не болят, реагируют на повреждение окружающие их ткани. В такой ситуации артроз является ведущим фактором виноватым в развитии болевого синдрома. Бывают случаи, когда измененная анатомия сустава приводит к импичмент-синдрому, сдавливанию сухожилия надостной мышцы, что может привести к ее разрыву. Это  можно устранить и исправить, но уже оперативно.

Рисунок 13. Артроз плечевого сустава

Так плавненько, издалека мы подошли с вами к воспалительному процессу в области плечевого сустава – плечелопаточному периартриту.  Об артрозе поговорили, имеет он место быть, но есть ли еще причины развития воспаления? Из-за чего оно возникает, как с ним бороться, куда бежать, куда податься? В интернете сейчас про воспаление пишут все кому не лень, мне вот лень, но скрепя зубами внесу свою лепту.  Самой частой причиной воспалительного процесса у посетителей тренажерных залов, является чрезмерная нагрузка на неподготовленный опорно-двигательный аппарат. Как это выглядит на практике? Приходит ко мне некий Вася Удотов, обливается горючими слезами, рука болит, не поднимается, травмы не было, никаким воздействиям сустав не подвергал, зальные целители и новейшие НПВС не помогли. Прям злой рок какой-то,  сглазили, наверное! Проводим мы с Васей гениальнейшую диагностику тыкательным пальцем, да в самое больное место, слез становится еще больше, но уже от радости, ибо УЗИ, МРТ и прочее делать Васе не надо…  Начинаю допрос в стиле ЧК, лампу в морду и все по протоколу… И вот, что удается выяснить, Вася-то, оказывается, модный ныне фитнесист- кросфитер, начал тренироваться 2 месяца назад, насмотрелся на крутых чуваков, штангетки рибоковские купил за ползарплаты, противогаз  у деда стащил и шпарил три раза в неделю до упаду.  Походил наш Вася месяц на этот кросфит, поделал их чудесные упражнения, поблевал в тазик, да и плечо ушатал. Жизненно? Еще бы. Таких Василиев в залах огромное количество. Воспаление-то я ему снял, люлей за отсутствие думательного органа всыпал, сейчас Вася активно осваивает жим лежа, выкинул штангетки (ну можно было бы и не выбрасывать — примечание ДГ) и вернул противогаз. Мораль сего примера простая. К любой нагрузке надо сначала подготовиться!!! Не надо сходу идти рывок делать или толчок, позанимайтесь пару месяцев безопасным ОФП. Давайте достаточный отдых своему организму. Тогда и прогресс не заставит себя ждать и болячек меньше прилипнет.

У опытных спортсменов с уже подготовленным и закаленным опорно-двигательным аппаратом, тоже часто встречаются проблемы с плечевым суставом. Так случилось и со мной. Целый год у меня были тяжелые тренировки в экипе и без, каждую неделю я ходил на предельные для себя веса, клал на гравитацию и рос. Пока в один прекрасный момент, после очередного личного рекорда я не ощутил прострел в правом плечевом суставе. Благо у меня есть целое отделение «знакомых травматологов», которые быстро просекли, что со мной что-то не так, пластинки не гну, мало кушаю и вообще сник… Пролечили как надо… В данном случае я тот же Удотов, только еще хуже. Я не придавал значения восстановлению и периодизации. Я тупо пер вперед, с чем мой опорно-двигательный аппарат был в корне не согласен. Казалось бы, отчего так вышло. Путем логических рассуждений  я заново открыл для себя всем известную «Америку». Мелкие повреждения, которые мы не замечаем, или не придаем им значения, накапливаются и ждут своего часа. Каждый тяжелый подход вызывает максимальное напряжение в области точек прикрепления сухожилий и связок. Повышает износ сустава, приводит к дисбалансу мышечную систему (повышенный тонус одних групп мыщц, пониженный тонус других групп мышц). Не давая полностью оправиться организму после предшествующей нагрузки, мы очень сильно рискуем наткнуться на неприятности. Игнорируя мелкие проявления, типа поныло недельку и прошло, мы готовим почву для крупномасштабного наступления острого воспалительного процесса. Я не буду вдаваться в тонкости биохимических процессов и патофизиологию. Нам достаточно знать, что там, где есть воспаление, всегда есть отек и боль, что при длительно существующем воспалении возникают необратимые изменения – формируются рубцовые спайки, нарушается кровоснабжение, происходит ослабление вовлеченных структур. Процесс принимает хроническое течение. Этого достаточно, чтобы понять, что дело пахнет керосином и надо бы пролечить, минимизировать потери, исправить ошибки, поменять тренировки и сделать это в кратчайшие сроки.

Неправильная техника исполнения упражнений, травмы, погоня за весами и нерациональный тренировочный процесс, отсутствие критического отношения к себе, неумение распознавать сигналы своего организма, дегенеративные изменения в суставах…. Можно перечислить еще много причин возникновения воспалительного процесса. Основная мысль в том, что воспаление это реакция на некую совокупность самых различных факторов. Пока ваш организм успевает адаптироваться к тренировочному процессу, все хорошо, но как только происходит срыв адаптации, приходит ОНО. Понятие плечелопаточный периартритэто общее обозначение того, что в области плечевого сустава, что-то воспалилось и заболело. А вот что заболело, надо выяснять.

Наиболее часто страдает сухожилие длинной головки бицепса. Проявляется это болями по передне-наружной поверхности плеча, бывает с иррадиацией в задние отделы, боль при поднятии прямой руки, движении в сторону и т.д.  Если вспомним анатомию, это сухожилие лежит в межбугорковой борозде и проходит через сустав. Казалось бы, подумаешь, поболит и пройдет! Но на практике воспаление в зоне этого сухожилия переходит в полную автономию и никак не реагирует на стандартные схемы лечения: НПВС (нестероидные противовоспалительные препараты), покой, мази, физиотерапия и прочее… Я не зря писал про одного из спутников воспаления – отек. Происходит утолщение стенки синовиального влагалища, в котором лежит сухожилие, а над ней лежит поперечная связка, которая держит сухожилие на своем месте и никак не хочет «расширяться». Как вы уже догадались, формируется «удавка», дальше включается, так называемый, порочный круг. Отек увеличивается, удавка сильнее сжимает сухожилие, полная автономия процесса, который срочно нужно прерывать. Для этого нужна тяжелая артиллерия!!! Под бурные авации на сцене появляется наш спаситель – Дипроспан. Что это за зверь прочитаете в описании препарата. Мне важно, чтобы вы боялись не препарата, а его неправильного использования.  Препарат необходимо вводить в очаг воспалительного процесса, это самый эффективный метод. Найти очаг не сложно, пальцами пальпируется сухожилие и находится точка максимальной болезненности. Туда-то и должен выполняться укол. Как правило, хватает одного-двух уколов дипроспана, чтобы снять острое воспаление и вернуть свободу движений. Оправданно делать, до трех инъекций с интервалами от трех до семи дней между уколами. Если речь заходит о 4-5-6… уколе, то стоит задуматься о том, что диагноз, скорее всего, поставлен неверно, и есть более серьезное и сложное повреждение. Очень часто люди боятся, что дипроспан ослабит их сухожилия, что у них обязательно возникнет весь длинный перечень побочек и вообще это опасно! Так вот, чтобы что-то ослабить, надо умудриться накачать плотную соединительную ткань препаратом (попробуйте воткнуть шприц в плотную резину и накачать туда воды), сделать это весьма непросто. А все рассказы об отрывах сухожилий после блокады при разборе ситуации, оказываются связаны не с дипроспаном, а с годами существующим воспалительным процессом и слишком резвой реабилитацией после снятия болевого синдрома.

Например, у человека уже лет 10 болит плечо, спасался физио, НПВС и прочими народными методами. Боль у него присутствовала всегда в той или ной степени выражености. Нашелся умеющий колоть доктор и решил мужику помочь. Сделал блокаду и отпустил с миром. Боль прошла, радости нет предела, а столько дел в деревне, дом надо ремонтировать, двигатель перебрать. Кидается наш дядя во все тяжкие, поднимает бревно и слышит треск разрываемого сухожилия, бицепс принимает форму теннисного мячика и рука слабнет…. Казалось бы, связь прямая. Укололи дипроспан и порвал, многие так и считают, даже во врачебной среде! А если разобраться? Я выше писал, что там, где воспалительный процесс длительно существует, возникают вторичные изменения. Рубцовые спайки, дегенеративные изменения в зонах крепления сухожилий, нарушение трофики. Выходит не из-за укола сухожилие оторвалось. А из-за преждевременной чрезмерной нагрузки, на фоне ослабленной точки фиксации сухожилия. А как же побочные эффекты? Они возникают при систематическом, каждодневном приеме кортикостеройдных препаратов, в течение продолжительного времени. Опять неувязочка… Дипроспан вводят с интервалом и всего лишь до трех уколов, как правило все заканчивается после первого же укола! Риск развития нежелательных явлений сводится к минимальному. Вроде бы все здорово, руку полечили, стало все радужно и прекрасно, пора возвращаться в зал. Тут еще раз напоминаю, что воспаление это реакция организма – защитная, причем от вас же самих! Где-то вы капитально накосячили и это требует изменений в вашем тренировочном процессе! Без них вы очень быстро вернетесь к тому от чего ушли! На тему реабилитации много копий сломано, в каждом случае она своя – индивидуальная. Описывать ее не будем. Скажу лишь, что она должна быть направлена на восстановление микроциркуляции в плечевом суставе и на его укрепление, на проработку сухожильно-связочного аппарата и плавное вхождение в целевые направления (жим, лифтинг, арм).

Вторая по частоте формулировка – повреждение ротаторной манжеты плеча. Видимо, всей сразу. Но из анатомии мы знаем, что эта манжета образована 4мя мышцами с разными функциями. Выходит это тоже общая формулировка, а значит, надо выяснять какая конкретно мышца пострадала, где конкретно болит и при каких движениях. Самая нежная и часто страдающая мышца – надостная. Отвечает за отведение руки. Как правило, страдает ее сухожилие, которое проходит над головкой плеча и под акромионом, банально перетирается. Пусковые механизмы самые различные: от индивидуальных особенностей конкретного индивида (узкое субакромиальное пространство) до травматических воздействий (огрехи техники, перегрузы, падения и т.д.). А мы с вами уже знаем и помним про отек! Воспалилось, отекло, еще больше стало тереться… Если ничего не предпринято происходит разрыв и руку вы уже не отведете в полном объеме. Тут вам только операция и длительный срок восстановления поможет. Если же вовремя начать лечение: НПВС, фиксация, выключение нагрузок, физио, дипроспан, то можно все это привести в норму. Другие мышцы ротаторной манжеты гораздо реже страдают и как-то себя проявляют. Выскажу свое мнение по поводу упражнений направленных на укрепление ротаторной манжеты. Ими сейчас завалено все интернет-пространство, каждый фитнес-гуру считает своим долгом придумать новую вариацию на уже давно известную тему. Я не очень понимаю, как можно накачать ротаторную манжету, но я прекрасно понимаю, на что направлены упражнения! Вспоминаем анатомию, сухожилия ротаторов, помимо основных костных якорей, вплетаются в капсулу сустава. При классическом варианте их тренинга (многоповторные подходы с весами от одного до пяти кг) мы улучшаем трофику (пампинг), воздействуем на их точки фиксации, тем самым укрепляя и повышая стабильность нашего сустава! Но они не являются основной подъемной силой, чуть больше вес и вся нагрузка распределится между крупными мышечными группами. Использовать подобную подкачку вполне целесообразно в подготовительном и восстановительном периоде.

Давайте составим алгоритм действий, если у вас возникло такое явление, как периартрит.

• Обязательно выяснить причину – осмотр врача, проведение диагностических исследований (рентген, МРТ, КТ). Чтобы эффективно лечить, надо знать, что лечить. Очень часто люди приходят на прием с результатами УЗИ – обследования. На мой взгляд, более бесполезного исследования для травматолога-ортопеда найти сложно. Не умеют у нас смотреть ультразвуком суставы. Всегда в диагностике на первом месте стоит осмотр профильного специалиста! Только после этого имеет смысл подключать инструментальные методики.
• Проведение курса противовоспалительной терапии – НПВС (я предпочитаю препараты из первых поколений НПВС – диклофенак, нимесил, найз) 2-5 дней, больше не вижу смысла. Терапия либо работает, либо она неэффективна. Решение вопроса о выполнении блокады с дипроспаном или его аналогами.
• Полное прекращение нагрузок на период лечения. Пока идет острый воспалительный процесс, любая нагрузка на эту зону будет негативно влиять на лечение.
• Фиксация поврежденного плеча – косынки достаточно.
• Анализ факторов, вызвавших воспаление. Действия, направленные на их устранение.
• Полноценная реабилитация!!! Профилактика повторного воспаления.

Это основное, что необходимо знать, для максимально быстрого  решения проблемы с плечевым суставом.  Информацию урезал до минимума, все повреждения охватить просто невозможно, настолько велико их многообразие.

Библиографический список

1. Анатомия человека: учеб. для студ. инст. физ. культ. /Под ред. Козлова В.И. — М., «Физкультура и спорт», 1978
2. Казаченок Т.Г. Анатомические словарь: латинско-русский, русско-латинский — 2-е изд.; Минск, «Высшая школа», 1984
3. Сапин М.Р., Никитюк Д.К. Карманный атлас анатомии человека. М., Элиста: АПП«Джангар», 1999
4. Синельников Р. Д. Атлас анатомии человека: в 3-х томах. 3-е изд. М.: «Медицина», 1967
5. Травматология и ортопедия  — Кавалерский Г.М.
6. Плечо: современные хирургические технологии – Архипов С.В., Кавалерский Г.М.
7. Campbells operative orthopaedics twelfth edition – S. Terry Canale

Автор: Травматолог-ортопед, МС по жиму лежа, Юршин Кирилл Сергеевич.

"ЗОЛОТОЙ ПЕТУХ" - ПРОСТОЙ СПОСОБ предупредить серьезные недуги.

 

Когда развивается болезнь, специалисты традиционной китайской медицины считают, что нарушено равновесие между стихиями Инь и Ян. Но понять это нам достаточно сложно, как не намного проще представить, что нарушились или разбалансировались связи между внутренними органами. Не у всех есть желание вдаваться в теорию, но очень хочется просто узнать, есть ли какой-то простой способ восстановить баланс и гармонию? ДА. В арсенале китайской медицины есть простой и чрезвычайно эффективный способ, который называется упражнение «Золотой петух стоит на одной ноге». Предлагаю вам освоить его прямо сейчас:

Закройте глаза, руки свободно опустите вдоль тела, приподнимите одну ногу и постойте в данном положении несколько минут. Непременное условие — не открывать глаза. В этом случае зрение не будет помогать вам удерживать равновесие, что мобилизует мозг на восстановление равновесия и баланса во внутренних органах, для того чтобы удержать общее равновесие тела.

По подошвам наших стоп проходят каналы шести важнейших внутренних органов, когда вы пытаетесь удерживать равновесие на одной ноге, ослабленные каналы могут даже начать болеть, но одновременно с этим они будут тренироваться, что в свою очередь будет благотворно сказываться на органе, к которому относится канал, и на той части тела, в которой данный орган себя проявляет.

Выполнение упражнения «Золотой петух стоит на одной ноге» помогает сосредоточиться и избавиться от рассеянности. Кровь и ци опускаются в область конечностей, что оказывает положительный эффект при гипертонии, сахарном диабете, остеохондрозе, радикулите и других заболеваниях. Оно эффективно при признаках атрофии мозжечка, болезни Меньера (заболевание проявляется приступами головокружения, шумом в одном ухе, потерей слуха, нарушением равновесия) и подагре. Данное упражнение при его регулярном выполнении исключительно эффективно для тех людей, у кого мерзнут конечности… Этот метод лечит корень болезни, а также великолепно укрепляет иммунитет организма.

ПРИМЕЧАНИЕ: Чтобы спокойно стоять на одной ноге с открытыми\закрытыми глазами. необходимо выстроить позвоночник по центру тела (он находится примерно на 2см ниже пупка – это узел фасций, которые держат наши органы: представьте себе его, ощутите, как от него через весь позвоночник проходит невидимый “канат”, который выходит из затылка и “закрепляется” на потолке, “небе” прямо над вами; доверьтесь ему – он будет поддерживать вас), напряжение мышц сразу же уходит, плечи опускаются – почувствуете комфортное состояние и теперь можно стоять на одной ноге уверенно и спокойно балансируя.

Прикладная кинезиология в спортивной медицине

 

Отчет о втором семинаре Д. Лива.

Лавренов В.М., Львов С.И.

Научный центр прикладной кинезиологии и восстановительной медицины.

С 12 по 15.09.2008г в Санкт-Петербурге состоялся второй семинар Д. Лива «Прикладная Кинезиология в спортивной медицине» посвященный вопросам оказания помощи при спортивной травме. На семинаре он прекрасно на конкретных примерах продемонстрировал свою работу по восстановлению пациентов, которую можно использовать не только после спортивной травмы, но и в повседневной практической работе. Проводились разборы пациентов с болевыми синдромами в области верхней конечности, шейного отдела, височно – нижнечелюстного сустава, черепа, грудной клетки, с дисфункцией диафрагм (фото).



Д. Лив устраняет дисфункцию ребер.

Интересен алгоритм при работе с пациентами, который рекомендует Д. Лив. Он включает в себя:

Клиническую оценку пациента: жалобы, анамнез, причину появления болевого синдрома, механизм перенесенной травмы. Необходимо выяснить условия проявления болевого синдрома или слабости мышц, провоцирующие факторы, наличие заболеваний внутренних органов, позвоночника, опорно-двигательного аппарата.

Визуальную диагностику. Динамическую оценку паттернов выполняемого движения, возникновения или усиления болевого синдрома. Наличие атрофии, гипертрофии мышц, оценка баланса позвоночника.

Пальпацию: ключица, кости черепа, костные точки прикрепления мышц, связок, сухожилий, триггеры в мышцах, ВНЧС, мышцы шеи и т.д.

Мануальное мышечное тестирование. Особое внимание Д. Лив уделяет тестированию мышц во всем диапазоне обеспечиваемого ими движения.

Оценку пациента в положении вызывающем болевой синдром, в привычном положении при работе и при выполнении какого то движения, вызывающего болевой синдром.

Выяснение места и причины, вызывающую дисфункцию (восходящая, нисходящая проблема). При этом он использует провокацию изменением положения отдельных регионов (например, при открытом рте, наклоне, повороте головы в сторону) и тестирование кроме ассоциированных с регионом так же отдаленных мышц.

Тестирование мышц пораженного региона вызывающего дисфункцию.

Оценку причин дисфункции мышц: триггер, поражение фасции, спайки между фасцией и мышцей, спайки сухожилия, реактивная мышца.

После этого он проводит лечение, направленное на восстановление нормотоничности мышц и включение их в нормальный паттерн движения. Для этого он применяет техники: «натяжение – противонатяжение», лечение реактивной мышцы, пораженной фасции, PNF (проприоцептивная нейромышечная фасилитация). По мнению Д. Лива вначале лечения можно использовать лигаментозные взаимосвязи, так как при растяжении связочного аппарата если одна связка удлинена, то другая укорочена.

В процессе лечения он повторным тестированием контролирует включение всех мышц участвующих в формировании паттерна поражения в работу и восстанавливает функцию пораженного региона. При необходимости для стабилизации рекомендует иммобилизацию пораженного сустава или сочленения эластичным бинтом или лейкопластырем до заживления. Рекомендует пациенту упражнения направленные на восстановление нормального паттерна движения по типу PNF. Включает достаточную нутриентную поддержку сустава.

Целесообразен подход Д. Лива к работе с дисфункцией краниосакральной системы, проявляемой нарушениями со стороны черепно-мозговых нервов (ЧМН). Он связал нарушения конкретных ЧМН с нарушениями лобной, височной и затылочной костей возникающих в результате мышечного дисбаланса мышц связанных с черепом. Коррекцию Д. Лив начинал с устранения дисфункции этих мышц (крыловидных, жевательных, височной, кивательной, экстензоров, верхней трапециевидной) и только после этого использовал свой подход к коррекции дисфункции костей черепа, с учетом поражения, используя как маркер болевую точку в области компримированного шва черепа. Направление коррекции выбиралось по исчезновению боли в точке.

Интересен подход Д.Лива к диагностике и коррекции гипермобильности в шейных ПДС. По мнению Д.Лива у пациентов с проблемами шейного отдела наиболее часто выявляется гипрермобильность С6 позвонка (а в С5 самое узкое отверстие для спинного мозга).

Техника диагностики гипермобильности С6 позвонка: Пациент сидит, врач располагается сзади и тестирует короткие головки трехглавой мышцы плеча с 2-х сторон. Мышцы сильные. Затем при максимальном наклоне головы пациента кпереди, повторное тестирование выявляет гипотонию трехглавых мышц плеча.

Значит при провокации тело позвонка С6 уходит слишком далеко вперёд по линии фасеточных суставов. Наиболее частая причина этого слабость длинных разгибателей шеи.

Если позвонок смещается в небольшой степени, то страдают только соответствующие спиномозговые корешки. Если смещение вперёд значительное, то при раздражении спинного мозга будет развиваться слабость и в нижерасположенных мышцах (напр. прямой мышцы бедра).

Особенно понравился его подход в решении вопросов дисфункции плечевого сустава, которые целесообразно использовать не только при реабилитации пациента со спортивной травмой, но и в работе при плечелопаточном периартрозе.

В практике Д. Лива, достаточно частая причина нарушений плечевого сустава – травма при автомобильной аварии и это было проиллюстрировано на нескольких пациентах. Был разобран пациент, получивший травму при падении с опорой на руку, с возникновением избыточной нагрузки на сустав, а так же проводился детальный разбор пациентов с самыми разнообразными механизмами травмы.

Клиническая картина при последствиях травм плечевого сустава может быть разнообразной.

В формировании болевого синдрома ведущую роль, достаточно часто, играет дисфункция (расхождение из-за слабости связки) акромиально-ключичного сустава. Это сопровождается повышенным тонусом передней порции дельтовидной мышцы, а задняя и средняя порции ее гипотоничны. При этом головка плеча теряет способность к полной ротации, возникает триггер в месте прикрепления дельтовидной мышцы к плечевой кости. Часто у пациентов выявляется гипотония мышц шейного отдела, дисфункция ВНЧС, выявляется нестабильность ключицы и лопатки. Это приводит к возникновению так называемого обратного ритма движения лопатки и плечевой кости, то есть подъема надплечья вместе с плечом. Подъем плечевого сустава под действием сокращения верхней части трапециевидной мышцы указывает на возможную травму подключичной и передней зубчатой мышцы. Эти мышцы часто подвергаются травматизации.

При пальпации у пациента часто определяются триггерные точки в верхней части трапециевидной мышцы, раздражение которых значительно уменьшается при сближении структур акромиально-ключичного сустава. Дополнительные триггерные точки обычно обнаруживаются в задней части дельтовидной мышцы и подостной мышце.

Д. Лив продемонстрировал обследование пациентов с проблемами плечевого сустава. Его алгоритм включает оценку жалоб, анамнеза, осмотр пораженного региона по сравнению с противоположной стороной. Далее проводится:

1. Оценка диапазона активного и пассивного движения в плечевом суставе, его ограничения, нетипичное участие в движении лопатки, ключицы. Если при активном подъеме руки в сторону отмечается избыточный подъем плеча с вовлечением верхней порции трапециевидной мышцы, то это говорит о слабой фиксации передней зубчатой мышцей лопатки к грудной клетке. Имеется дисбаланс между подключичной мышцей и передней зубчатой мышцей. Лопатка на стороне дисфункции при отведении будет ротироваться нижним углом кнаружи, доходя иногда до средней подмышечной линии, а при приведении плеча может выступать острым углом, отходя от грудной клетки (крыловидная лопатка). Если активный подьем плеча сопровождается подъемом надплечья вместе с плечевым суставом, то это свидетельствует о дисбалансе передней зубчатой, ромбовидной (синергист) и подключичной мышц. Если затруднение активного подъёма плеча только в сторону то это в основном дисфункция подлопаточной мышцы, при затруднении подъёма только вперёд в процесс вовлечена длинная головка бицепса.

При пассивном подъеме плеча пациента врач располагает пальцы своей руки чашеобразно на верхней поверхности плеча пациента. Определят объем пассивной внутренней и наружной ротации в плечевом суставе до тех пор, пока головка плеча не начинает уходить вперед. Если головка плеча уходит вперед при небольшом объеме ротации плеча, это означает, что есть дисбаланс мышц-ротаторов.

При пассивном отведении в сторону, рука в норме должна подняться до боковой поверхности головы, если есть ограничения, это означает, что, во-первых, подлопаточная мышца не в состоянии оттягивать головку плеча вниз и, во-вторых, – вовлекается длинная головка бицепса и возникает гипотония дельтовидной мышцы.

Если при пассивном отведении латерально смещается нижний угол лопатки, то необходимо протестировать переднюю зубчатую мышцу по порциям (верхнюю, среднюю, нижнюю), т.к. только одна из них может показать гипотонию.

Поражение капсулы сопровождается ограничением ротации плеча.

Обследование шейного отдела позвоночника, височно-нижнечелюстного сустава.

Коррекция последствий осевой компрессии плечевого сустава (если имела место соответствующая травма).

При травматической компрессии плечевого сустава механорецепторы и ноцицепторы сустава получают очень сильное раздражение и посылают сигнал мышцам к выключению. Впоследствии возникает постоянная активация механорецепторов, начинаются процессы, которые приводят к ингибиции и генерализованной слабости почти всех мышц в области плеча. В этом случае диагностика и коррекция заключается в воссоздании для плечевого сустава угла и положения, в котором он находился в момент травмы и ритмической медленной малоамплитудной тракции в этом направлении. Врач просит пациента отклоняться по оси плеча и травмы и вернуться в исходное положение, в этот момент осуществляем тракцию руки, взяв пациента за фаланги пальцев одной рукой, другой – производя противонаправленное воздействие на плечевой сустав. Чем точнее врачу удастся воспроизвести угол травмы, тем лучше будет результат коррекции. Пациент должен отклоняться настолько, чтобы врач пальцами руки почувствовал движение плечевой кости. Повторно тестируется сила мышц и исследуется болезненность в области плечевого сустава. В дальнейшем при положительном тесте пациент не должен лежать (спать) на боку травмированного сустава и в течение дня делать многократные тракции плечевого сустава в изометрическом режиме.

Тестирование мышц рекомендовано проводить только после устранения имеющейся травматической компрессии плечевого сустава, иначе во время тестирования можно создать дополнительные условия для ее усиления.

4. Мануальное мышечное тестирование мышц плеча во всем диапазоне движения в плечевом суставе, оценка мышц живота, шеи.

Последовательность тестирования мышц:

Передняя зубчатая мышца.

Подключичная мышца.

Дельтовидная мышца (средняя, передняя и задняя порции) – если будет обнаружена слабость задней порции, произвести давление в области акромиально-ключичного сустава и снова протестировать

Надостная в 2-х положениях (под углом 10 и 100 градусов).

Бицепс (в первую очередь длинная головка).

Подостная мышца.

Подлопаточная мышца.

При необходимости специальные тесты: тест с аэробной, анаэробной нагрузкой, тесты координации мышц, тест на травму кожи, тесты на поражение связок, фасции, на наличие мышечно-фасциальных спаек, компрессию нерва.

Последовательность коррекции.

Этапы работы с проблемами плечевого сустава (Д. Лив):

1) Стабилизация ключицы и акромиально-ключичного сочленения. Если возникает «напряжение» кости из-за мышечного дисбаланса, то будет наблюдаться болезненность самой ключицы при пальпации.

Лечение m. Serratus ant. и m. Subclavius. При коррекции передней зубчатой мышцы, для меньшей болезненности процедуры, необходимо надавить на лопатку в направлении гипотоничной зоны мышцы и работать техникой коррекции начального и конечного прикрепления. При гипотонии подключичной мышцы применяется техника стрейн – контрстрейн. Затем необходимо добиться стабильности акромиально-ключичного сочленения методом коррекции порций дельтовидной мышцы и связок плечевого сустава.

Если при компрессии акромиально-ключичного сочленения задняя порция дельтовидной мышцы усилилась, делаются упражнения на изометрическое сокращение задней и передней ее порций по 4-6 раз.

При гипотонии только задней порции дельтовидной мышцы, пальпируется нижняя поверхность акромиального отростка, обнаруженные триггерные точки лечатся методом стрейн – контрстрейн.

Проверка объёма движения рёбер при глубоком дыхании с последующей коррекцией.

3) Стабилизация лопатки. Выявляем тонусно-силовой дисбаланс между m. Serratus ant., m. Latissimus dorsi, m. Romboideus, m. Levator scapula, m. Trapezius.

4) Стабилизация манжеты ротаторов.

Манжеты ротаторов включают 4 мышцы: 2 основные и 2 вспомогательные.

Основные: подлопаточная и подостная мышцы.

Вспомогательные: надостная и малая круглая мышцы.

ММТ подостной мышцы проводят в 3-х положениях т.к. она имеет широкое прикрепление.

При слабости всех порций мышцы, необходимо исключить раздражение надлопаточного нерва возвышением первого ребра. Мышца станет сильной при надавливании предплечьем на надплечие пациента.

Подлопаточная мышца так же тестируется в 3-х положениях. Очень часто при дисфункциях плеча подлопаточная мышца спазмирована и если она тестируется сильной, необходимо провести стретч провокацию и мышца ослабевает (скрытые проблемы – триггер или фасция). Для коррекции проводим ПНФ технику для баланса подлопаточной и подостной мышц во всём диапазоне движений от 60 до 80 и 100 градусов. Для растяжения спаек между подлопаточной и подостной мышцами проводим специальное упражнение из положения согнутой в локтевом и плечевом суставах руки вытягиваем её максимально вперёд вначале во внутреннюю затем в наружную ротацию и так под разными углами подъёма руки, поднимая руку всё выше и выше. Рука врача в это время находится в подмышечной впадине, и врач захватывает подлопаточную и подостную мышцы

Подлопаточная мышца может также вызывать реактивность подостной мышцы. Для выявления реактивного паттерна необходимо провести следующий тест: Просим пациента отводить руку в сторону от туловища и одновременно препятствуем его движению и затем тестируем подостную мышцу, и она ослабевает.

Тест: При отведении руки все мышцы манжеты ротаторов сокращаются одновременно, чтобы «вставить» головку плечевой кости в суставную впадину, а затем подключаются надостная и дельтовидная мышцы. А если есть дисбаланс, одна мышца тянет сильнее, чем другие и может наблюдаться ингибиция других мышц.

Реактивный паттерн можно проверить классически. Проводить последовательно быстро тестирование этих мышц, и после сокращения подлопаточной мышцы подостная ослабевает.

Коррекция проводится по методике выключения мышечных веретён.

Для завершения работы на подлопаточной мышце Д. Лив использует методику PNF. Для этого пациент выполняет движение верхней конечностью в плевом суставе, как бы рисуя букву «Х». Сначала сгибает запястья при поднятом плече, согнутом кнутри локтевом суставе и заведенной за голову руке с направлением книзу и к противоположному бедру поперек туловища (напоминает теннисную подачу сверху) и обратно (первое движение также начинается с разгибания лучезапястного сустава). Врач своей рукой оказывает легкое сопротивление. Угол подъема плеча пациент меняет во всем объеме движения в плечевом суставе. При этом необходимо проработать все пучки волокон подлопаточной мышцы. Затем выполняет движение – прямой рукой снизу вверх, при этом движение начинается со сгибания и разгибания запястья, затем рука ротируется, заходя за спину (напоминает теннисную подачу снизу).

5) Работа со спайками капсулы и сухожилий и связок вокруг сустава.

При наличии спаек капсулы плечевого сустава, когда она припаивается к костям или окружающим тканям отмечается значительное ограничение внутренней и наружной ротации плеча. Объем ротационных движений в плечевом суставе должен быть в пределах 180град.

Для проведения коррекции капсулы, пациент отводит плечо до горизонтали, предплечье согнуто под углом 90 град. и совершает медленные ротационные движения в плечевом суставе вперёд и назад, подмышечной впадиной опираясь на колено врача. Врач в это время захватывая 2-мя руками область плечевого сустава, производит противонаправленные движения и сдвигает ткани вперёд и затем назад, примерно 8 раз. Это приводит к разъединению спаек в области капсулы сустава и поддельтовидной сумке. При наличии воспалительного процесса и при ревматоидных процессах, воздействие оказывается легким постукиванием кулака по дельтовидной мышце. Перкуссионная волна при этом помогает устранять спаечный процесс в этой области.

6) Тест на компрессию надостной мышцы головкой плечевой кости.

Если при тесте надостной мышцы под углом 10 градусов она сильная, а под углом более 90 градусов –гипотонична, это говорить о компрессии сухожилия мышцы головкой плечевой кости, когда она установлена слишком высоко.

Существует 2 причины: 1-я – сухожилие длинной головки бицепса не толкает головку плечевой кости вниз. В случае слабости длинной головки бицепса, её сухожилие болезненно. В данном случае эффективен поперечный массаж по всей длине сухожилия 12-14 см. Для стабилизации показано упражнение PNF (сгибание и разгибание плеча и предплечья против небольшого сопротивления врача).

7)Реабилитация и работа с самими мышцами, когда в них есть слабость при определённом диапазоне движений.

Основная идея – провести мышцу через её диапазон движения и проверить её силу.

Для лечения применяем PNF, проводя мышцу через её диапазон движения.

После этого мышцы тестируются нормотоничными по всему диапазону движений.

Данные тесты особенно важно проводить у спортсменов, которые выполняют однотипные движения. И важно убедиться, что основные используемые мышцы работают во всём диапазоне.

Для плечевого сустава это подостная мышца, разные порции дельтовидной мышцы и длинная головка бицепса.

8)В последующем несколько раз в день пациенту рекомендуют выполнять упражнения с изометрической нагрузкой передней и задней части дельтовидной мышцы, манжеты ротаторов. Ограничить нагрузку на руку и не спать на этой стороне.

Работа, продемонстрированная Д.Ливом поражает своей элегантностью и быстрым эффектом. Сведения, полученные на семинаре, удачно дополняют наши знания для эффективной работы с пациентом. Материалы семинара включены программу подготовки врачей на кафедре мануальной терапии РМГУ.