ПОВРЕЖДЕНИЕ ВРАЩАТЕЛЬНОЙ (РОТАТОРНОЙ) МАНЖЕТЫ ПЛЕЧЕВОГО СУСТАВА

Плечевой сустав – наиболее подвижный сустав человеческого организма. Он позволяет нам поднять руку, завести ее за спину, дотянуться до собственного затылка. Считается, что именно благодаря труду и своим рукам человек стал человеком, но не будет преувеличением сказать, что все многообразие функции человеческой руки основано как раз на потрясающей подвижности плечевого сустава. Движения в плечевом суставе осуществляются во всех трех плоскостях, но за увеличение объема движений в суставе нам приходится расплачиваться уменьшением его стабильности и высоким риском повреждения его струтур, к которым относится и ротаторная (вращательная) манжета плеча.
Плечевой сустав образован тремя костями: головкой плечевой кости, суставной впадиной лопатки и ключицей, не связанной с суставом анатомически, но значительно влияющей на его функцию.

Головка плечевой кости соответствует по форме суставной впадине лопатки, называемой также гленоидальной впадиной (от латинского термина cavitas glenoidalis – суставная впадина). По краю суставной впадины лопатки имеется суставная губа – хрящевой валик, который удерживает головку плечевой кости в суставе.

Прочная соединительная ткань, образующая капсулу плечевого сустава, по сути, является системой связок плечевого сустава, которая помогает головке плечевой кости оставаться в правильном положении относительно суставной впадины лопатки. Связки прочно срастаются с тонкой капсулой сустава. К ним относятся клювовидно-плечевая и суставно-плечевая связки (имеет три пучка: верхний, средний и нижний). Также плечевой сустав окружен мощными мышцами и сухожилиями, которые активно обеспечивают его стабильность за счет своих усилий. К ним относятся надостная, подостная, малая круглая и подлопаточная мышцы, которые образуют вращательную манжету. Каждая из этих мышц выполняет свою функцию: подлопаточная вращает руку внутрь, надостная - поднимает плечо и "приякоривает" его, т.е. вжимает головку плечевой кости в суставную впадину лопатки при отведении плеча вбок. При этом основная сила отведения определяется дельтовидной мышцей, а надостная мышца работает как командир, направляющий усилия дельтовидной мышцы. Подостная мышца вращает плечо наружу, а малая круглая - тоже вращает наружу и приводит руку к туловищу.

Все вместе функционируют как вращательная (ротаторная) манжета плеча.
Вращательная (ротаторная) манжета плеча

Выше всех в ротаторной манжете расположена надостная мышца, при этом ее сухожилие проходит в узком пространстве между акромиальным отростком лопатки и головкой плечевой кости, что определяет склонность к травмированию сухожилия.
Причины заболеваний и повреждений ротаторной манжеты

Сухожилия мышц вращательной манжеты плеча, как и все другие сухожилия, имеют относительно плохое кровоснабжение. Недостаточное кровоснабжение сухожилий вращательной манжеты приводит к частому развитию дегенеративных изменений: возникает так называемая тенопатия. Стоит отметить, что развитию тенопатии способствует не только недостаточное кровоснабжение (ряд ученых вообще отрицают роль кровоснабжения в развитии тенопатии). Еще одна причина развития тенопатии - наследственная патология соединительной ткани. Сухожилия в основном состоят из особого белка - коллагена, который бывает 4 типов. При ненормально высоком процентом содержании коллагена 3 и 4 типов тенопатия развивается чаще. Вообще тенопатия может развиться в любом из сухожилий ротаторной манжеты (и в нескольких сухожилиях одновременно), что может приводить к боли в области плечевого сустава при движениях, в которых учавствует соответствующая мышца. Например, при тенопатии сухожилия надостной мышцы боль услиливается при отведении руки вбок, при тенопатии подлопаточной мышцы - при поднесении ложки или вилки ко рту, при причесывании, при заведении руки за спину. Часто эти тенопатии называют плечелопаточным периартритом, но это абсолютно неграмотный диагноз, от которого во всем мире уже отказались несколько десятилетий назад. "Плечелопаточный периартрит", проявляющийся болью в плече, может являться на самом деле не только тенопатией того или иного сухожилия вращательной манжеты, но и рядом других заболеваний, что заслуживает рассмотрения в отдельной статье. Кроме того, развитию тенопатии способствует прием некоторых антибиотиков (фторхинолонов).

Наиболее частая причина, способствующая развитию тенопатии - хроническая травматизация сухожилий, которая возможна при двух принципиальных вариантах:
Многократные движения, сопровождающиеся напряжением сухожилий вращательной манжеты. Часто тенопатия развивается у учителей, которые пишут мелом на доске, подняв руку вверх, у маляров, красящих стены, при сверлении дрелью и т.п.
Тенопатия, возникающая на фоне хронической травматизации может долгое время никак себя не проявлять, а может проявляться болью в плечевом суставе, усиливающейся при движениях. Когда происходит разрыв, то боль значительно усиливается. Разрыв может произойти как при напряжении сухожилий, например при слишком долгой работе или при необычно высокой физической активности, так и без какой-либо заметной травмы.

Анатомические особенности. В некоторых случаях пространство между головкой плечевой кости и акромионом достаточно узкое, что приводит к постоянной травматизации сухожилий ротаторной манжеты (особенно часто - сухожилия недостной мышцы). К этому может привести перелом большого бугорка плечевой кости, который сросся со смещением или индивидуальная анатомическая форма акромиального отростка плечевой кости: у некоторых людей кончик акромиона имеет форму крючка, который трется о сухожилие, а еще на кончике акромиона бывает и добавочная кость - os acromiale, которая тоже может травмировать сухожилия вращательной манжеты. С возрастом дегенеративные изменения в сухожилии прогрессируют, тенопатия становится все более выраженной, сухожилие ослабевает и может произойти его разрыв. Наиболее часто разрыв сухожилия встречается в возрасте 35-55 лет. Однако при достаточно сильной травме (переломы большого бугорка плечевой кости, другие переломы проксимальной части плечевой кости, вывихи в плечевом суставе и т.д.) разрыв может произойти и без предшествующей тенопатии, т.е. у относительно молодых людей.
Симптомы
Как мы уже отмечали, чаще всего разрыв сухожилий вращательной манжеты плеча из-за травмы происходит на фоне предшествоваших дегенеративных изменений (тенопатии). Разрыв характеризуется резким усилением боли и ослаблением руки, вплоть до полной невозможности подвигать рукой. Разрывы бывают частичными или полными, когда сухожилие той или иной мышцы полностью отрывается от места прикрепления к плечевой кости. Интенсивность боли зависит от объема разрыва - как правило, чем больше разрыв, тем сильнее боль, и тем больше огранничение движений. При частичных разрывах возможность движений рукой сохраняется.

Локализация боли зависит от того, какое сухожилие вращательной манжеты повреждено. Чаще всего повреждается сухожилие надостной мышцы, что обычно проявляется полной неспособностью отвести руку вбок (при полном разрыве) либо усилением боли при отведении руки вбок в амплитуде от 30 до 60 градусов. Многие пациенты отмечают, что не могут спать на стороне больного плечевого сустава.



Диагностика


Для постановки диагноза доктор расспросит Вас о механизме травмы, о давности повреждения, о характере болей в плече, о том,болело ли и как долго плечо до травмы. Еще раз напомним, что при значительной тенопатии разрыв сухожилия может произойти вообще без травмы.

Далее врач проводит осмотр, в ходе которого он проводит специальные тесты (двигает вашу руку или просит пациента сделать особое движения), в ходе которых уже с высокой долей вероятности можно выяснить, какое именно сухожилие повреждено.

Как правило, при полном разрыве сухожилия (или отрыве его от места прикрепления к кости) движение, за которое отвечает эта мышца, невозможно.

При частичных разрывах способность двигать рукой сохраняется, но движения болезненны.

Обязательно выполнение рентгенографии, на которой при разрывах сухожилий вращательной манжеты можно обнаружить характерные признаки на нижней поверхности акромиального отростка - так называемый субхондральный склероз. Он образуется как защитная реакция кости от многократного соударения головки плечевой кости и нижней поверхности акромиона (импинджемент синдром), и эти соударения приводят к повреждению сухожилий вращательной манжеты, вызывают их тенопатию, и, в конечном итоге, разрыв. Конечно же, отсутствие на рентгенограмме этих признаков не говорит о том, что сухожилия вращательной манжеты не повреждены, но наличие этих рентгенологических признаков с высокой долей вероятности говорит о проблемах с сухожилиями ращательной манжеты. На рентгенограмме важно оценить и акромиально-ключичное сочленение: артрит этого сустава может служить причиной похожих болей.
Лечение
Начальное лечение при остром, случившемся недавно разрыве сухожилий вращательной манжеты состоит в уменьшении боли. Как правило, используются нестероидные противовоспалительные препараты, такие как аспирин, вольтарен, ксефокам и др. Также в остром периоде необходимо соблюдать покой для больной руки - руку обездвиживают на косыночной повязке или на специальной отводящей шине. Для уменьшения боли и отека эффективно прикладывание пакетов со льдом, завернутых в полотенце, к плечу.

НЕЙТРАЛЬНОЕ ПОЛОЖЕНИЕ ПОЗВОНОЧНИКА

 

  

Сергей Струков.

Сегодня мне хотелось бы расставить точки над «i» в набирающей популярность теме: нейтральное положение позвоночника и его контроль в тренировочном процессе. 

ОПРЕДЕЛЕНИЕ 

В литературе удалось найти определение Panjabi для «нейтральной зоны». Нейтральная зона (10, 11) – положение в пределах размаха движений позвоночного сегмента, при котором нагрузка на пассивные, костно-связочные структуры минимальна. Для позвоночника в целом нейтральная зона в норме относительно мала. В нейтральной зоне нагрузка на межпозвонковые диски, мышцы и связочный аппарат распределяется равномерно, что повышает их устойчивость к механическим нагрузкам.

Отсюда, нейтральное положение позвоночника (НПП) – состояние опорно-двигательного аппарата, при котором сохраняется нейтральная зона во всех сегментах позвоночника. Теоретически в нейтральном положении обеспечивается наиболее безопасное положение для суставов позвоночника, особенно для межпозвонковых дисков. Обычно под НПП в литературе подразумевают положение «нормальной осанки» стоя.

ЗНАЧЕНИЕ НЕЙТРАЛЬНОГО ПОЛОЖЕНИЯ ПОЗВОНОЧНИКА 

Нейтральное положение позвоночника у взрослого человека неразрывно связано с нормальной кривизной его изгибов (рисунок 1). В норме у взрослого человека 4 изгиба с сагиттальной плоскости: 2 лордоза (шейный и поясничный) и 2 кифоза (грудной и крестцово-копчиковый). Изгибы существенно повышают устойчивость позвоночника к осевым нагрузкам. Согласно Капанджи, по сравнению с прямым столбом, для которого устойчивость к осевой нагрузке условно принимается за 1, резистентность столба с двумя изгибами равна 5, с тремя – 10 (14, С.-26). У позвоночника 3 подвижных изгиба и, в зависимости от места приложения усилия, способность позвоночника противостоять внешним усилиям повышается в 5 – 10 раз. Тем не менее, картина будет неполной без упоминания нормальной величины изгибов. Например, индекс Дельмаса или соотношение между длиной позвоночника и его высотой (обе величины измеряются от основания верхней поверхности крестца до атланта) в норме составляет 94 – 96% (14, С.-26).

Рис 1. Нормальные изгибы разных отделов позвоночного столба в сагиттальной плоскости. Изгибы определяются как нейтральное положение для каждого отдела, которые обычно считаются «идеальной» осанкой в положении стоя (Подробнее вопрос рассматривается в источниках 3, 5, 7).

Основную нагрузку в нейтральном положении испытывают межпозвонковые диски (80%, 1). По сути, вся концепция сохранения НПП при движениях и в состоянии покоя основана на оптимальной нагрузке на межпозвонковые диски. Кратко рассмотрю влияния различных движений/положений на состояние диска (14, С - 46):

• В условно нейтральном положении осевая компрессионная нагрузка приводит к уплощению диска, внутреннее давление от пульпозного ядра увеличивается и передаётся на волокна фиброзного кольца относительно равномерно.
• При разгибании тело верхнего позвонка движется назад, ядро диска направляется вперёд и давит на передние волокна фиброзного кольца.
• Во время сгибания верхний позвонок движется вперёд, пульпозное ядро смещается назад и давит на задние волокна кольца.
• При наклоне вбок тело вышележащего позвонка движется в одноимённую сторону, ядро перемещается в противоположную сторону.
• При осевом вращении косые волокна кольца, идущие противоположно движению, растягиваются, тогда как промежуточные волокна идущие по ходу движения, расслабляются. Максимальное натяжение достигается в центральных, наиболее косо расположенных волокнах кольца. Ядро сильно сдавливается, внутреннее давление в диске повышается пропорционально углу поворота.

Таким образом, теоретически, нейтральное положение позвоночника обеспечивает оптимальное положение межпозвонкового диска, при котором осевая нагрузка распределяется равномерно от ядра на все волокна кольца. При этом сдвигающие силы нужно будет компенсировать за счёт напряжения соответствующих положению/движению мышц. 

Нагрузка на дугоотросчатые суставы в норме значительно меньше по сравнению с межпозвонковыми суставами (<20%, 1). Иногда в позвоночнике выделяют передний и задние «поддерживающие столбы». Передний составляют тела позвонков и межпозвонковые диски, задние – дугоотросчатые суставы. Наглядное представление о распределении нагрузок даёт рисунок 2.

Рис 2. Функциональная связь между передним и задними столбами позвоночника: 1) дугоотросчатые суставы, представлены как точка вращения; 2) межпозвонковый диск, поглощающий осевую компрессию; 3) околопозвоночные мышцы, активно и пассивно поглощающие нагрузки Источник: 14, С.– 30, 31.

При существенных внешних нагрузках и/или большой амплитуде движения предпочтительно активное поглощение нагрузки путём сокращения мышц. Пассивное поглощение нагрузки, особенно связочным аппаратом и волокнами фиброзного кольца, позволяет уменьшить энергозатраты и облегчает контроль при движении, но нежелательно с точки зрения здоровья позвоночника и организма в целом.

В вертикальном положении без дополнительной внешней нагрузки, стабильность и прочность позвоночного столба обеспечивается за счёт самого строения, при котором компрессионная нагрузка частично перераспределяется за счёт растягивания и напряжения связочного аппарата и мышц с выпуклой стороны каждого изгиба. Это создаёт некоторую «самонагрузку» позвоночника, не требующую в статике значительной компрессионной силы и мышечной активности для стабилизации системы. 

Многочисленные связки и мышцы обеспечивают статическую и динамическую стабильность позвоночника. Роль связок отлично иллюстрируется на примере зависимости нагрузка-растяжение жёлтой связки (рисунок 3). Обратите внимание на относительно небольшое напряжение связки в нейтральном положении.

 Рис 3. Показана зависимость нагрузка-растяжение жёлтой связки в диапазоне от

полного разгибания позвоночника до точки разрыва тканей за пределами нормальной амплитуды сгибания. Источник: Nachemson A, Evans J: Some mechanical properties of the third lumbar interlaminar ligament, J Biomech 1:211, 1968.

Связки позвоночника являются пассивными ограничителями движения и их вклад возрастает по мере приближения к крайним точкам амплитуды движений, особенно при недостаточном участии активных ограничителей движения (скелетных мышц).

Выше мы рассматривали преимущественно стабильность позвоночника в основном в вертикальном или близком к вертикальному положению. Теперь обсудим классические представления о нагрузке на позвоночник в других положениях (рисунок 4).

Рис 4. На рисунке сравниваются данные двух исследований, оценивающих давление в межпозвонковых дисках. В каждом исследовании измеряли давление внутри пульпозного ядра поясничного отдела позвоночника in vivo у человека массой 70 кг.

Источник: Wilke H-J, Neef P, Caimi M, et al: New in vivo measurements of pressures in the intervertebral disc in daily life, Spine 24:755, 1999.

Исходя из результатов, мы лишь можем заключить, что нагрузка на диск возрастает по мере отклонения от вертикального положения, если при этом не создаются условия, компенсирующие влияние сдвигающего усилия, например, спинка стула или положение лёжа. К сожалению, нейтральное положение позвоночника не контролировалось.

Попытка сравнить силы, воздействующие на диск предпринята в исследовании McGill (1997) (Рисунок 5).

Рис 5. При полностью согнутой спине в поясничном и грудном отделе спине (А) не отмечалась электрическая активность разгибателей поясницы, мышцы и соединительные ткани пассивно растягивались, при высокой сдвигающей силе. Положение спины, более близкое к нейтральному (Б) рекрутировало разгибатели поясницы и таким образом снижало общую сдвигающую силу в данном случае до ~200 Н.

На рисунке В показана активность и сила мышц в зависимости от варианта выполнения тяги. На рисунке Г изображены компрессионная (КС) и сдвигающая (СС) сила при разных вариантах тяги.

 Источник: Journal of Biomechanics, 30(5), S.M. McGill, "lnvited paper: Biomechanics of low back injury: Implications on current practice and the clinic," 465-475, 1997.

Несмотря на существенные отличия заявленного автором исследования «близкого к нейтральному» положения от действительного НПП, сдвигающую силу (наиболее опасную для позвоночника) удалось значительно уменьшить путём мышечного напряжения. Таким образом, можно ожидать дополнительное уменьшение сдвигающих сил при строгом соблюдении нейтрального положения позвоночника.

Возможность мышц поддерживать позвоночник также зависит от положения позвоночника. В исследовании McGill, Hughson & Parks (2000), в частности, показали, что только в нейтральном положении у глубоких мышц спины есть возможность поддержать позвоночник, особенно при высоких нагрузках (рисунок 6).

Рис 6. Осанка определяет способность подвздошно-рёберной и длиннейшей мышцы защищать позвоночник от высокого сдвигающего усилия. При нейтральном положении угол расположения волокон этих мышц составляет около 45 градусов (А). Значит, около 70% мышечного усилия компенсирует сдвигающую силу. Согнутая поясница приводит к уменьшению угла до 10 градусов, при котором сдвигающему усилию противодействовать не получится (В). Авторы заключили, что способность позвоночника противостоять нагрузкам зависит о положения, а для большинства спортсменов необходимо сохранять нейтральное положение.

Источник: Clinical. Biomechanics, McGill, S.M., Hughson, R.L., and Parks, K., 15 (1): 777-780, 2000.

И вновь отмечу, что показанное на рисунке положение можно считать лишь близким к истинному НПП, хотя для пояснично-крестцового отдела ситуация оптимальна.

В литературе можно встретить справедливую критику недостаточного научного подтверждения концепции «нейтральной зоны» и связанного с ней нейтрального положения позвоночника (подробнее - 6). На сегодняшний день мне известно лишь одно достаточно продолжительное исследование (13), оценивающее влияние нейтрального положения на боли в нижней части спины и самооценку способности выполнять работу. Опишу его подробнее.

Рандомизированное контролируемое исследование проводилось в течение 12 месяцев. Авторы предлагали в качестве меры вторичной профилактики болей в нижней части спины и нетрудоспособности улучшение контроля нейтральной зоны поясницы и увеличение мышечной активации для стабилизации поясничного отдела позвоночника. В исследовании приняли участие 106 рабочих-мужчин среднего возраста (52 в тренировочной группе; 54 в контрольной группе, без тренировок). Тренировка проводилась два раза в неделю, один раз под руководством специалиста и один раз самостоятельно. В результате после 12 месяцев тренировок существенно уменьшились боли в пояснице (на 38% по сравнению с контрольной группой), в обеих группах уменьшилось количество людей с негативной оценкой способности работать в будущем, с большей долей в тренировавшейся группе. Авторы пришли к выводу, что контроль нейтральной зоны – специфический вид тренировок и ежедневного самообслуживания, способствующий предотвращению рецидивов (вторичная профилактика) неспецифических болей в нижней части спины и потери работоспособности среди рабочих-мужчин среднего возраста (13). В контексте нашего обсуждения важно обратить внимание на контроль нейтральной зоны в исследовании. Авторами представлена иллюстрация упражнений, применявшихся для нервно-мышечной тренировки (рисунок 7).

Рис 7. Упражнения для контроля нейтральной зоны (пояснения в тексте).

НПП пытались контролировать при помощи палки лишь в упражнениях 4 и 8. Хочу обратить внимание, что предложенный способ не позволяет в полной мере осуществить контроль, особенно за ключевым местом – пояснично-крестцовым соединением. Тем не менее, даже такие меры привели к улучшению ситуации. Ниже я предложу свой вариант контроля (см. Практические рекомендации). Рассмотрение нейтрального положения позвоночника невозможно без упоминания пояснично-тазового ритма и объяснения его значения.

ПОЯСНИЧНО-ТАЗОВЫЙ РИТМ 

Пояснично-тазовым ритмом называют взаимосвязанные движения в сагиттальной плоскости поясничного отдела позвоночника и тазобедренных суставов (таза) (подробнее о пояснично-тазовом ритме - источники 2, 9, 12). На рисунке 8 показан пояснично-тазовый ритм и его нарушения при наклоне вперёд.

Рис 8. Три варианта пРис 8. Три варианта пояснично-тазового ритма со сгибание туловища вперёд и наклона к полу при выпрямленных коленях: А) Нормальная кинематическая стратегия с использованием сгибания туловища из положения стоя, включающая 40 градусов сгибания поясницы и 70 градусов сгибания бедра; В) При ограничении сгибания бедра (например, из-за укорочения мышц задней поверхности (обозначены Hamstring)), требуется большее сгибание поясницы и основания грудного отдела позвоночника; С) При ограничении подвижности поясницы, требуется большее сгибание в тазобедренных суставах. Красные заштрихованные круги и стрелки на рисунках В и С показывают области ограничения. (4, С.- 353)

Рис 9. Пояснично-тазовый ритм при разгибании туловища. Показаны три фазы типичного пояснично-тазового ритма при выпрямлении из наклона вперёд. В каждой из фаз ось вращения туловища произвольно проведена через тело третьего поясничного позвонка. А) В начальной фазе разгибание туловища происходит преимущественно вследствие разгибания таза, со значительной активацией мышц разгибателей бедра (большой ягодичной и задней поверхности бедра). В) В средней фазе разгибание туловища производится преимущественно мышцами-разгибателями поясничного отдела позвоночника, с существенным повышением их активности. С) Выпрямление завершается и активность мышц прекращается после того, как проекция веса тела смещается за тазобедренные суставы. Плечо вращающего момента, созданного весом тела, показано сплошной чёрной линией. Большая интенсивность окрашивания красных стрелок означает большую мышечную активность (4, С. - 354).

На рисунке 9 показана стратегия выпрямления после наклона вперёд. Сначала преимущественно используются мышцы-разгибатели тазобедренных суставов, а затем, когда плечо силы, созданной массой тела по отношению к пояснице уменьшается, к выпрямлению подключаются мышцы, разгибающие поясницу. Ещё одним вариантом объяснения ситуации может быть экономизация функции, когда те же действия требуют меньших затрат энергии, по сравнению с более безопасным для суставов и здоровья в целом вариантом, где ноги сгибаются для предотвращения наклона вперёд, а позвоночник поддерживается в нейтральном положении.

Стюарт МакГилл в книге Low Back Disorders, 2007 (8, C.-74) отмечает, что движение происходит совместно в пояснице и тазобедренных суставах. Последовательного включения (разгибатели поясницы, потом разгибатели таза или наоборот) не обнаруживается ни у пациентов с болями в нижней части спины, ни у практически здоровых людей. Более того, у тяжелоатлетов наблюдается стремление зафиксировать позвоночник близко к нейтральному положению и выпрямляться путём разгибания тазобедренных суставов. Фактически, принимая во внимание нагрузку на связки и фиброзные кольца дисков при сгибании поясницы, терапевтическое и профилактическое средство для большинства пациентов – не допускать полного сгибания поясницы (8).

Кроме однонаправленного ритма в литературе описан «разнонаправленный» пояснично-тазовый ритм, при котором таз и поясничный отдел движутся в противоположных направлениях (рисунок 10). «Разнонаправленный» ритм можно наблюдать при ходьбе.

Рис 10. Два вида пояснично-тазовых ритма, при которых таз вращается вокруг закреплённых бедренных костей. А) «Однонаправленный» ритм - поясничный отдел позвоночника вращается в одном направлении с тазом, таким образом усиливается общее движение туловища. В) «Разнонаправленный» ритм – поясничный отдел и таз вращаются в противоположных направлениях. (Источник: 4, С.- 479).

ВЫВОДЫ

Согласно теоретическим предположениям и немногочисленным научным данным, применение НПП позволит (срочно и долговременно) уменьшить риски повреждения межпозвонковых дисков и связок позвоночника, особенно при тренировке с отягощениями. Целесообразно обучиться наклоняться и поднимать (опускать) предметы с «разнонаправленным» пояснично-тазовым ритмом. Предпочтительна стратегия поднимания грузов с повышенными затратами энергии, при которой больше используется сила нижних конечностей, а позвоночник, наоборот, располагается ближе к вертикальному и нейтральному положению.

   ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

В ходе обсуждения я неоднократно подчёркивал необходимость правильного контроля и более строгого соблюдения нейтрального положения. На что же нужно обращать внимание прежде всего?

Состояние осанки можно контролировать при помощи гимнастической палки (рисунок 11). В норме палка касается тела в трёх точках вдоль средней линии тела: 1) граница теменной и затылочной кости черепа; 2) верхушка грудного кифоза, над остистыми отростками; 3) крестец, именно «точечное» касание, а не прижатие вдоль поверхности крестца. Третья точка контроля – наиболее важная, так как именно в этом месте совершается большинство ошибок контроля и происходят наиболее опасные отклонения от НПП. Уменьшить вероятность ошибки можно при захвате палки как можно ниже, чтобы сохранять тесный контакт обратной стороны ладони и/или пальцев руки с местом перехода поясничного отдела в крестцовый. При выполнении упражнений с палкой, контакт кисти с пояснично-крестцовым переходом зачастую позволяет почувствовать движения до того, как они отмечаются посторонним наблюдателем.

Рис 11. Нейтральное положение. На рисунке слева изменения формы межпозвонкового диска поясничного отдела в зависимости от положения тела. Движения в позвонках намеренно преувеличены для наглядности. Справа показаны точки контроля нейтрального положения позвоночника и способ удержания гимнастической палки. Источник: 15.

К сожалению, применение гимнастической палки не позволяет определить норму применительно к величине изгибов позвоночника, можно только предположить при касании в трёх точках в положении стоя без дополнительного напряжения мышц, что изгибы достаточно компенсируют друг друга.

Для относительно безопасного выполнения упражнений со значительной осевой и сдвигающей нагрузкой на позвоночник следует поддерживать нейтральное положение, не допуская значительных, визуально заметных отклонений в местах контроля.

При работе с гимнастической палкой тренер контролирует:

• Касание палкой трёх точек (Рисунок 11), в случае нарушения осанки – касание в двух точках крестец и вершина грудного отдела позвоночника, а также расстояние до третьей точки.
• Изменение величины изгибов позвоночника – шейного и поясничного лордоза.
• Правильное изменение взаимного положения отделов позвоночника и головы. Наклон головы назад/вперёд происходит вместе с разгибанием/сгибанием шеи, соответственно, и начинается из нейтрального положения. Также разгибание/сгибание поясничного отдела происходит совместно с наклоном таза вперёд/назад и сгибанием/разгибанием крестца, соответственно.

Гимнастическая палка предлагается как инструмент оценки и коррекции статической и динамической (технической) осанки. Рекомендуется применять палку не только тренеру, но и клиенту для самостоятельных занятий. Даже специалисту высокой квалификации гимнастическая палка существенно облегчает работу: делает наглядней нарушения осанки у клиента, упрощает объяснение ошибок, мероприятия по коррекции, обучение технике, а также контроль выполнения упражнений.

При самостоятельной коррекции гимнастическая палка удерживается двумя руками: одна вверху, на уровне изгиба шейного отдела позвоночника; другая внизу, на уровне изгиба поясничного отдела позвоночника. Взаимное расположение рук необходимо менять от подхода к подходу, выполняя упражнение с различным положением в каждом подходе. Приседания и становые тяги на одной ноге лучше первоначально выполнять с захватом вверху противоположной рукой.

При использовании асимметричного отягощения палка удерживается одной рукой в наиболее важном месте удержания – снизу.

Приседания и наклоны (становые тяги) с гимнастической палкой, касающейся в трёх точках, показывают допустимую амплитуду наиболее безопасного (при прочих равных) движения для позвоночника. Кроме того, палку можно применять для контроля НПП в других упражнениях, например, в вертикальных и горизонтальных тягах, жимах стоя и т. д.

ВНИМАНИЕ! 

• Применение палки уменьшает вероятность получения травмы позвоночника, но не исключает их полностью.
• Чем больше отягощение, тем больше вероятность травмы при отклонении от нейтрального положения и в общем.
• Обучение нейтральному положению проходит быстрее и вероятность успеха выше, если вы отрабатываете НПП чаще.
• После освоения нейтрального положения в приседаниях и тягах на одной и двух ногах навык нужно периодически «освежать», в том числе включением в разминку упражнений с палкой.
• Избегайте скручиваний позвоночника, особенно под нагрузкой и в сочетании с другими движениями.

Видео с объяснением контроля нейтрального положения.

ИСТОЧНИКИ:

1.    Adams MA, Hutton WC, Stott JR: The resistance to flexion of the lumbar intervertebral joint, Spine 5:245-253, 1980.

2.    Esola MA, McClure PW, Fitzgerald GK, Siegler S: Analysis of lumbar spine and hip motion during forward bending in subjects with and without a history of low back pain, Spine 21:71-78, 1996.

3.    Harrison DD, Janik TJ, Troyanovich SJ, Holland B: Comparisons of lordotic cervical spine curvatures to a theoretical ideal model of the static sagittal cervical spine, Spine 21:667-675, 1996.

4.    Kinesiology of the musculoskeletal system: foundations for rehabilitation / Donald A. Neumann; artwork by Elisabeth R. Kelly, Craig Kiefer, Jeanne Robertson.—2nd ed. 2012.

5.    Korovessis PG, Stamatakis MV, Baikousis AG: Reciprocal angulation of vertebral bodies in the sagittal plane in an asymptomatic Greek population, Spine 23:700-704, 1998.

6.    Lederman Eyal. The fall of the postural–structural–biomechanical model in manual and physical therapies: Exemplified by lower back pain.  CPDO Online Journal (2010), March, p1-14. www.cpdo.net

7.    Mannion AF, Knecht K, Balaban G, et al: A new skin-surface device for measuring the curvature and global and segmental ranges of motion of the spine: reliability of measurements and comparison with data reviewed from the literature, Eur Spine J 13:122-136, 2004.

8.    McGill S. Low Back Disorders, - 2nd edition, Human Kinetics, 2007. – 243 p

9.    Milosavljevic S, Pal P, Bain D, Johnson G: Kinematic and temporal interactions of the lumbar spine and hip during trunk extension in healthy male subjects, Eur Spine J 17:122-128, 2008.

10. Panjabi MM: The stabilizing system of the spine. Part I. Function, dysfunction, adaption, and enhancement. J Spinal Disord 5:383–389, 1992.

11. Panjabi MM: The stabilizing system of the spine. Part II. Neutral zone and instability hypothesis. J Spinal Disord 5:390–396, 1992.

12. Thomas JS, Gibson GE: Coordination and timing of spine and hip joints during full body reaching tasks, Hum Mov Sci 26:124-140, 2007.

13. Suni J, Rinne M, Natri A et al. 2006. Control of the lumbar neutral zone decreases low back pain and improves self-evaluated work ability: a 12-month randomized controlled study. Spine, 31(18): E611–E620.

14. Капанджи А. И. В 3-х томах. Физиология суставов/Позвоночник (Т. 3), - 2009.

15. Струков Сергей. Основы фитнес тренировки 2.0., К., ООО «Креалайн», 2015, 503 с.

Синдром "щелкающей лопатки"

Лопатка – это плоская широкая кость, которая расположена свободно в толще мышц по задней поверхности грудной клетки. Между лопаткой и грудной клеткой находятся синовиальные сумки для уменьшения трения при движениях. Если при движениях возникают щелкающие звуки, хруст и прочие звуковые феномены, врачи говорят о синдроме «щелкающей лопатки».
Это достаточно редкое заболевание. Звуковые феномены появляются при морфологических изменениях в мягких тканях (воспаление, рубцевание, отек) между лопаткой и грудной клеткой.

Анатомия
К костям плечевого пояса относятся плечевая кость, ключица и лопатка. Две большие мышцы берут начало на внутренней поверхности лопатки. Это подлопаточная и передняя лестничная мышцы. Подлопаточная мышца прикрепляется к плечевой кости вблизи плечевого сустава, а передняя лестничная к ребрам на боковой поверхности грудной клетки.

Синовиальная сумка представляет собой наполненный вязкой тягучей жидкостью (синовией) мешочек, расположенный между трущимися поверхностями. Синовиальные сумки расположены между подлопаточной и передней лестничной мышцами, а также между передней лестничной мышцей и грудной клеткой. Воспаление бурсы носит название бурсита. Это заболевание может проявляться болью, а также звуковыми феноменами (треск, щелкание и проч.).

Причины

Бурсит в большинстве случаев является болезнью "перегрузки", когда в результате чрезмерного напряжения или длительной микротравматизации развивается воспаление мягких тканей, в том числе синовиальной бурсы. Синдром «щелкающей лопатки» является профессиональным заболеванием бейсболистов, а также строительных рабочих (маляры, штукатуры).
Еще одной причиной заболевания является атрофия окололопаточных мышц в результате длительного бездействия или алиментарного истощения. В результате лопатка более плотно примыкает к ребрам, формирующим грудную стенку. Трение увеличивается и может развиваться воспаление синовиальных сумок.

После неправильно сросшихся переломов лопатки или ребер нарушается конгруэнтность суставных поверхностей лопатки и грудной клетки. Это приводит к повышению трения при движениях и также может явиться причиной развития синдрома «щелкающей лопатки».
Звуковые феномены также могут возникать при наличии бугорков Лушка, являющихся анамолиями развития лопаточной кости. Они представляют собой костные выросты, расположенные около верхнего края лопатки. Под ними часто формируются дополнительные синовиальные сумки, которые могут воспаляться и явиться причиной бурсита.

Симптомы

Звуковые феномены, такие как хруст, щелкание при движениях руки, могут ощущаться только пациентом, а могут быть слышны на расстоянии нескольких метров. В некоторых случаях движения в лопатке могут сопровождаться не только звуковыми феноменами, но и болью, однако у многих пациентов боль полностью отсутствует. Пальпация области лопатки часто болезненна.

Диагноз

Во время осмотра доктор расспросит Вас о давности возникновения симптомов, не отмечалось ли похожих жалоб в прошлом. Будет задан вопрос о вашей профессии, о занятии спортом. Важное значение имеет наличие в анамнезе переломов лопатки или ребер.
Далее проводятся пальпация лопатки и аускультация (выслушивание) при движениях.
Для уточнения диагноза может быть назначена рентгенография грудной клетки, на которой выявляются аномалии развития, неправильно сросшиеся переломы ребер и лопатки. Для уточнения диагноза может быть назначена компьютерная томография, на которой получается детальное изображение костей в 3D проекции. Если заподозрен бурсит, наиболее ценную диагностическую информацию дает магнитно-резонансная томография.

Лечение

Консервативное лечение
В большинстве случаев лечение начинается с консервативной терапии. При болевом синдроме, наличии бурсита показан прием нестероидных противовоспалительных средств. Назначается аппаратная физиотерапия (магнитотерапия, лазерная терапия, электроаналгезия). В случае сохранения симптомов может быть предложено топическое введение стероидов в область воспаленной синовиальной сумки. Стероиды являются мощными противовоспалительными средствами, подавляющими локальный отек и воспаление.
Самым современным и эффективным является проведение курса ударно- волновой терапии.

Хирургическое лечение
Хирургическая операция показана только в случае неэффективности консервативного лечения при выраженной клинической симптоматике бурсита, сопровождающегося болевым синдромом

Синдром Передней лестничной мышцы или синдром Наффцигера.

Синдром передней лестничной мышцы - это один из наиболее частых вариантов сборной группы синдромов верхней аппертуры (входа) грудной клетки. Так, близкая картина возникает при клинически манифестных шейных ребрах, сужении реберно-ключичного промежутка при костной мозоли ключицы или высоко стоящим первым ребром при эмфиземе.

Симптомы и проявления синдрома передней лестничной мышцы

Основные проявления синдрома: боли в руке и плечевом поясе, парестезии и гипестезия в ульнарной зоне руки, слабость кисти (преимущественно в IV-V пальцах), иногда вазомоторные расстройства в кисти. Пальпация передней лестничной мышцы, наклоны головы усиливают эти проявления, а введение новокаина в переднюю лестничную мышцу снимает все патологические проявления.

Синдром возникает в результате рефлекторного спазма мышцы, вызванного раздражением корешков при шейном остеохондрозе. Передняя лестничная мышца натянута между поперечными отростками III-VI шейных позвонков и первым ребром. Между ребром и мышцей проходят нижний отдел плечевого сплетения и подключичная артерия, которые сдавливаются при контрактуре мышцы.

Наиболее важно своевременно отличить рефлекторную контрактуру передней лестничной мышцы от весьма сходного по клинике синдрома Панкоста (при опухоли верхушки легкого.)

Лечение синдрома передней лестничной мышцы

Помимо общепринятых методов лечения осложнений остеохондроза (жесткая кровать, низкая подушка, легкий массаж, физиотерапевтические процедуры), эффективно введение новокаина в переднюю лестничную мышцу.

Вывих плечевого сустава.

Вывих плечевого сустава или его дислокация – это довольно распространенная травма, особенно среди спортсменов. Чаще всего выпадает верхняя часть плеча вперед, тогда рука оказывается вывернутой наружу и отведенной в сторону. Такой вывих получил название передний вывих плечевого сустава, он встречается в 90% случаев вывихов.

Некоторые травматологи считают, что дислокация плечевого сустава - это совсем несложная обратимая травма, но, к сожалению, во многих случаях могут возникнуть серьезные проблемы и осложнения. Это может привести к повреждению или разрушению прилегающей кости, из-за чего травмируются окружающие связки, сухожилия, нервы, кровеносные сосуды.

Вывих плечевого сустава может быть и задним, нижним, верхним и внутригрудным, эти варианты встречаются реже, но могут вызвать серьезные осложнения, повредив окружающие ткани и органы, мышцы и сухожилия. Задний вывих плечевой кости может являться причиной падения на вытянутую руку (как на фото ниже).

Плечевые суставы особенно склонны к дислокации из-за их высокой подвижности.

Отдельный вид дислокации - привычный вывих плеча, при нем плечевой сустав находится в крайне нестабильном состоянии, и дислокация может случиться даже при небольших нагрузках. После первичного вывиха вследствие травмы, при неправильном лечении и последующим восстановлением может развиться хроническая стадия заболевания.

Вывих плеча: причины.

Основными причинами плечевого вывиха могут быть прямые удары в область плечевого сустава, падения на вытянутую руку или вращательные движения рук с приложением силы. Однако вывих плечевой кости представляет значительную проблему при постоянных силовых тренировках, он может повторяться многократно при жимах, подтягивании и остальных видах упражнений, где задействован плечевой сустав.

Вывих плеча: симптомы.

При диагнозе вывих плеча, симптомы могут быть следующие:

резкий приступ острой боли, и чувство, что плечо находится в неестественном положении,плечевой сустав внешне выглядит неестественно острым и как бы опущенным,пострадавший, прижимает руку к телу,если задеты нервы или повреждены кровеносные сосуды, то боль может быть колющей, в руке чувствоваться онемение, и в области сустава наблюдаются кровоподтеки.

Вывих плеча: лечение.

При вывихе плеча лечение проводится за несколько последовательных этапов. Прежде всего, оказывается первая помощь, если вы не врач не пытайтесь тревожить больнго, лучшего всего вызвать и дождаться скорую помощь или сразу отвезти его в больницу.

Первая помощь при вывихе плеча, которую можно сделать до осмотра врача включает в себя:

холодный компресс на плечо, можно лед,прекращение движения плечом,немедленный вызов врача,фиксирующая подвязка.

После подтверждения диагноза лечение назначается по степени тяжести. Иногда при сильных болях назначают противовоспалительные средства. Когда необходимое время иммобилизации заканчивается, назначают курс восстановления.

Вправление вывиха плеча

Вправление вывиха плеча может осуществить только квалифицированный специалист под анестезией или наркозом. Никогда не стоит делать этого самостоятельно, так как можно серьезно повредить сустав. Но, если все-таки Вы вправили плечо самостоятельно – обратитесь за консультацией к травматологу, чтобы исключить вероятность перелома или других осложнений.

В лучшем случае, сразу после визита к травматологу пострадавшему делают снимок, по которому определяется тип вывиха.

После того как плечо вправили, рекомендуется отдых и как можно меньше подвижности на 5-7 дней. При осложнениях: переломах или нарушениях мягких тканей может понадобиться более длительный срок для реабилитации.

Чтобы предотвратить возможность повторного вывиха, необходимо крепить связки, поддерживающие плечевой сустав. Для этого рекомендуют ряд упражнений с легкими гантелями и экспандером.

Операция вывиха плеча

Чтобы предотвратить повторную дислокацию сустава иногда требуется хирургическое вмешательство. Также непосредственное вмешательство, а именно операция вывиха плеча приводится при серьезном повреждении мышц, сухожилий и суставов. Операцию проводят сразу после травмы.

Если есть риск развития хронической разновидности, операция может стабилизировать и крепить связочный аппарат. Как правило, при вывихе плечевого сустава операция не приводит к снижению подвижности, что очень важно для спортсменов.

После операции человек проходит несколько этапов реабилитации и легко возвращается к обычному образу жизни.

Восстановление после вывиха плеча

Реабилитация и восстановление после вывиха плеча проходит, как правило, в четыре основных этапа этапа. В интересах больного пройти их все.

Сразу после вправления или операции на начальном этапе:

Обездвиживание плеча до 7 дней,Разминочные упражнения запястьем и кистью для нормального притока крови в неподвижную часть тела,Холодные компрессы для уменьшения боли и отека.Противовоспалительные препараты.

На следующем втором этапе:

Первые легкие движения плечом 2-4 недели,При отсутствии боли, можно начинать разминочные упражнения для подвижности сустава,Нельзя! Выполнять комбинированные движения, как, отведение рук в стороны или повороты плеча наружу – это может вызвать повторную дислокацию сустава,Повязку можно снять,После тренировок прикладывать лед, если есть припухлость.

На третьем этапе обеспечивается:

Полная подвижность плеча и плечевого сустава 4-6 недели, если болей нет, можно начинать отводить руку в сторону, продолжать упражнения для развития подвижности, стремиться достичь полноценного объема движения.

На заключительном четвертом этапе восстановления после плечевого вывиха происходит возвращение к привычной деятельности. Уже можно поднимать небольшие тяжести, а спортсмены могут начинать работать с силовым оборудованием, постепенно увеличивая нагрузки.