Повреждения в области ключично-акромиального сочленения, вывих акромиального конца ключицы

 

Определение

Полное или частичное разобщение латерального конца ключицы и артикулирующей поверхности акромиального отростка лопатки в ключично-акромиальном суставе.

Эпидемиология

Наиболее часто встречается в возрасте от 15 до 25 лет. Чаще встречается у спортсменов занимающихся контактными видами спорта. Соотношение мужчины/женщины = 5-10/1.

Механогенез повреждения

Наиболее частой причиной повреждения является падение с прямым ударом в области плечевого сустава. При этом ключица упирается в первое ребро, которое блокирует ее дальнейшее смещение книзу. В результате, если ключица остается целой, повреждаются ключично-акромиальная и ключично-клювовидная связки (трапециевидная связка + коническая связка). Может иметь место повреждение других анатомических образований: отрыв участков прикрепления дельтовидной и трапециевидной мышц, перелом акромиального отростка, клювовидного отростка, ключицы, разрушение суставного хряща ключично-акромиального сочленения.
Экспериментально доказано, что при повреждении ключично-акромиальной связки (трапециевидная связка + коническая связка), капсулы сустава и мышц (дельтовидной и трапециевидной) смещение ключицы в краниальном направлении может составить от 0,5 до 1,0 см. Повреждение ключично-акромиальной связки и капсулы сустава будет проявляться и в передне-задней нестабильности, а при дополнительной травме ключично-клювовидной связки смещение ключицы кверху может достигать 1,5-2,0 см.

Классификация

Классификация повреждений ключично-акромиального сочленения по TossyТип I. Травмирующие силы незначительной интенсивности. Минимальное растяжение ключично-акромиальной связки и капсулы сустава. Ключично-акромиальное сочленение остается стабильным, отсутствует выстояние латерального конца ключицы кверху.
Тип II. Травмирующие силы более выражены. Ключично-акромиальная связка и капсула сустава повреждаются (частичный разрыв). Ключично-клювовидная связка остается неповрежденной. Ключично-акромиальное сочленение становится нестабильным. Рентгенологически отмечается выстояние латерального конца ключицы кверху над акромиальным отростком не более чем на толщину самого акромиального отростка (подвывих).
Тип III. Травмирующие силы значительной интенсивности обусловливают полный разрыв ключично-акромиальной и ключично-клювовидной связок с вывихом латерального конца ключицы.

Дополнение классификации по Post и RockwoodТип IV. Разрыв ключично-акромиальной и ключично-клювовидной связок, латеральный конец ключицы смещен кзади к трапециевидной мышце или проходит через нее.
Тип V. Разрыв ключично-акромиальной и ключично-клювовидной связок, отрыв мест прикрепления мышц. Ключица и акромиальный отросток значительно разобщены.
Тип VI. Разрыв ключично-акромиальной и ключично-клювовидной связок, латеральный конец ключицы смещен книзу к клювовидному отростку, находится позади.

Рисунок 2.2. Классификация повреждения ключично-акромиального сочленения по Tossy, дополненное Post и Rockwood.

Диагностика

Анамнез: пациент описывает характерный механизм травмы.

Клиническая картина

Характерны боль, припухлость и нестабильность в области ключично-акромиального сустава, в случае полного разрыва всех связок (Tossy III) отмечается положительный «симптом клавиши». Клиническая картина очень схожа с таковой при переломе латерального конца ключицы.

Рентгенологическое обследование

Наиболее информативными являются снимки, выполненные в переднее-задней проекции с захватом обоих ключично-акромиальных суставов в положении больного «стоя», при этом к каждому запястью привязан груз (»10 кг). Альтернативный вариант – рентгенография в положении больного «стоя» со скрещенными руками.
Оценка рентгенологической картины основывается на увеличении расстояния между акромиальным отростком лопатки и латеральным концом ключицы.
Тип I. Расстояние от латерального конца ключицы до акромиального или клювовидного отростков лопатки в условиях нагружения практически одинаково (разница не более 2 мм).
Тип II. В области ключично-акромиального сустава при нагружении или без него определяется расширение щели и образование «ступеньки». Сохраняется контакт суставных поверхностей латерального конца ключицы и акромиального отростка лопатки (разница не превышает 1/2 ширины диафиза ключицы).
Тип III. Усиливается смещение лопатки с акромиальным отростком книзу. Определяется смещение при рентгенографии с нагрузкой лопатки (разница более 1/2 ширины диафиза ключицы).
Тип IV-VI. Рентгенологическая картина соответствует клиническим проявлениям, описанным ранее.

Лечение

Выбор лечебной тактики определяется типом повреждения.
Повреждения типа I. Консервативное лечение показано во всех случаях.
Повреждения типа II. Консервативное лечение предпочтительнее оперативному.
Повреждения типа III. В большинстве случаев достигаются хорошие результаты при консервативном лечении. Повреждение данного типа является относительным показанием к оперативному лечению, проведение которого обосновано при ясно выраженном выстоянии акромиального конца ключицы, а также у людей, профессиональная деятельность которых сопряжена с необходимостью работы с поднятыми над головой руками и у спортсменов.
Повреждения типа IV-VI являются показанием для проведения оперативного лечения.

Консервативное лечение подразумевает короткий период иммобилизации на косынке (7-14 дней) с применением симптоматической и обезболивающей терапией с последующим проведением функционального лечения (лечебной физкультуры).

Оперативное лечение
Целью оперативного лечения является восстановление конгруэнтности ключично-акромиального сустава с последующей надежной фиксацией.
Положение больного лежа на спине с валиком между лопатками.
Доступ: дугообразный или прямой над зоной повреждения.
Описано более 100 оперативных вмешательств и их вариантов при данной патологии.
Наиболее распространенными вариантами являются:
- фиксация чрескостная ключично-акромиального сустава спицами, проведенными через акромиальный отросток лопатки и ключицу (отрицательной особенностью является повреждение внутрисуставного диска и дегенеративные изменения в суставе, крайне опасна миграция фиксаторов)
- фиксация ключично-акромиального сочленения методом zuggurtung (по Веберу);
- временная фиксация ключицы винтом к основанию клювовидного отростка по Bosworth;
- фиксация ключицы в корригированном положении к клювовидному отростку петлей из различных рассасываемых материалов (PDS-лента);
- метод, сочетающий резекцию латерального конца ключицы и транспозицию клювовидно-акромиальной связки к латеральному концу ключицы.

Послеоперационное ведение- после купирования острого болевого синдрома после операции ранее начало функциональной нагрузки (ЛФК);
- косыночная повязка на 1 неделю;
- до 6 недель после операции абдукция не более 70-80о;
- удаление металлофиксаторов зависит от примененного метода. Например, винт следует удалить через 6-8 недель, металлофиксаторы при остеосинтезе zuggurtung спустя 3 месяца. В любом случае не следует разрешать полную интенсивную нагрузку (подъем значительных тяжестей, контактные единоборства) до 8-10 недель после операции.

Прогноз и осложнения

В подавляющем большинстве случаев лечение повреждений типа I, II и III консервативным способом обеспечивает достижение хороших или очень хороших результатов.
При оперативном лечении возможно развитие различных осложнений (до 20% случаев), что объясняется сочетанием с повреждения «флотирующее плечо».
Примечание: если повреждение произошло у спортсмена, занимающегося контактными видами спорта, и показания для операции отсутствуют, то при сохранении режима тренировочных нагрузок очень часто отмечается рецидив повреждения.
- как при консервативном, так и при оперативном лечении в 50% случаев возможна оссификация ключично-клювовидных связок,
- с такой же частотой отмечаются рентгенологические признаки развития дегенеративных изменений в ключично-акромиальном суставе,
- возможно развитие артрозных изменений, сопровождающихся болевым синдромом,
- осложнения: миграция фиксатора или его усталостный перелом, формирования келоидного рубца.