Клиническая анатомия
Ротационная манжета образована четырьмя сухожилиями мышц: надостной, подостной, малой круглой и подлопаточной. Мышцы берут свое начало от лопаточной кости и прикрепляются к бугоркам плечевой кости. К большому бугорку прикрепляются сухожилия надостной, подостной и малой круглой мышц, к малому бугорку плечевой кости прикрепляется сухожилие подлопаточной мышцы. Каждая из этих мышц обеспечивает подвижность плеча, вместе с тем, синергизм этих мышц способствует стабилизации плечелопаточного сустава. Дельтовидная мышца и вращающая манжета образуют механическую пару: ротаторы стабилизируют плечо и опускают его головку в нижнюю, более широкую часть суставной полости, превращая тягу дельтовидной мышцы вверх в мощную отводящую силу.
Эпидемиология
Нарушение целостности ротационной манжеты – одна из наиболее часто встречающихся причин болей в плечевом суставе без костной патологии. Может встречаться как самостоятельное повреждение, так и в сочетании с вывихом плечевой кости, переломом проксимального отдела плеча. Наибольшую группу риска для данного повреждения представляют спортсмены.
Механогенез повреждения
Прямой механизм травмы встречается крайне редко. Наиболее частыми причинами самостоятельного травматического повреждения ротационной манжеты является падение на наружную область плеча с сопротивлением и чрезмерная нагрузка при движениях в плечевом суставе:
- внутренняя/наружная ротация плеча;
- отведение плеча;
- горизонтальная экстензия.
- внутренняя/наружная ротация плеча;
- отведение плеча;
- горизонтальная экстензия.
Классификация
1. Повреждения ротационной манжеты травматического генеза можно разделить, в зависимости от локализации и морфологии повреждения:
Частичный разрыв:- верхняя часть (область подакромиальной сумки);
- средняя часть;
- нижняя часть;
Полный разрыв:- продольный разрыв;
- поперечный:
- с сокращением (ретракцией) манжеты;
- без сокращения (ретракции) манжеты:
- с незначительной ретракцией (менее 1 см);
- средняя ретракция (1-3 см);
- значительная ретракция (более 3 см);
- массивная ретракция (более 5 см).
2. Выделяют острые повреждения ротационной манжеты травматического генеза и застарелые посттравматические повреждения.
3. Травматические повреждения ротационной манжеты бывают изолированные (самостоятельные) или ассоциированные (сочетающиеся) с: переломом / переломовывихом / вывихом плечевой кости, травмой акромиально-ключичного сочленения (см. соответствующие главы).
Частичный разрыв:- верхняя часть (область подакромиальной сумки);
- средняя часть;
- нижняя часть;
Полный разрыв:- продольный разрыв;
- поперечный:
- с сокращением (ретракцией) манжеты;
- без сокращения (ретракции) манжеты:
- с незначительной ретракцией (менее 1 см);
- средняя ретракция (1-3 см);
- значительная ретракция (более 3 см);
- массивная ретракция (более 5 см).
2. Выделяют острые повреждения ротационной манжеты травматического генеза и застарелые посттравматические повреждения.
3. Травматические повреждения ротационной манжеты бывают изолированные (самостоятельные) или ассоциированные (сочетающиеся) с: переломом / переломовывихом / вывихом плечевой кости, травмой акромиально-ключичного сочленения (см. соответствующие главы).
Клиническая картина
Зависит от механизма повреждения и от морфологии повреждения. Основным признаком повреждения является боль при характерных движениях в плечевом суставе: при наружной/внутренней ротации, горизонтальной экстензии, отведении (особенно с незначительной нагрузкой). Боль может локализоваться в области бугорков плечевой кости или быть разлитой по предне-наружной поверхности надплечья. При частичном разрыве активные движения сохранены, но, в целом, ослаблены. При полном разрыве объем движений ограничен – пациент не может поднять/отвести выпрямленную руку до угла 90°. Нередко боль появляется не сразу после воздействия травмирующего фактора, а спустя некоторое время, например, на следующий день. В случае постоянного чрезмерного воздействия травмирующего агента (например, бросковые движения в спорте), пациент может не запомнить время первой манифестации боли.
Диагностика
Сбор анамнеза: в случае повреждения вращающей манжеты, врач должен собрать информацию о производственных нагрузках и спортивной активности пациента. Анамнез у спортсменов должен включать анализ движений, выполняемых в данном виде спорта. Однако острые симптомы не всегда напрямую зависят от конкретных движений или травмы. Если дегенеративные изменения уже присутствовали, даже незначительная травма может привести к повреждению ротационной манжеты.
NB! Некоторые профессии (например, маляр) и виды спорта (скалолазание, бадминтон), требующие постоянной нагрузки с поднятыми над головой руками, часто могут привести к патологии подакромиального пространства, что сочетается с признаками дегенерации вращательной манжеты.
NB! Некоторые профессии (например, маляр) и виды спорта (скалолазание, бадминтон), требующие постоянной нагрузки с поднятыми над головой руками, часто могут привести к патологии подакромиального пространства, что сочетается с признаками дегенерации вращательной манжеты.
Осмотр
В случае свежего повреждения ротационной манжеты (особенно в случае полного разрыва) при осмотре плечевого сустава на поврежденной стороне может отмечаться припухлость.
В случае свежего повреждения ротационной манжеты (особенно в случае полного разрыва) при осмотре плечевого сустава на поврежденной стороне может отмечаться припухлость.
ПальпацияПри этом приеме врач прощупывает сухожилия, определяя их болезненность, припухлость, твердые узловые массы или разрывы. Иногда пальпируется мягкая болезненная опухоль, которая может оказаться проксимальным обрывком сухожилия, прикрепленного к плечевой кости.
Пальпация зоны бугорков плечевой кости дает возможность диагностировать повреждение передней (сухожилие подлопаточной мышцы) части вращающей манжеты. Врач, находясь сзади пациента, кладет ладонь на исследуемый сустав так, чтобы 2-й и 3-й пальцы оказались на бугорках плечевой кости, а
1-й находился на ости лопатки. Пассивно ротируя плечо путем отведения и приведения предплечья, врач исследует область прикрепления сухожилий вращательной манжеты к большому и малому бугоркам плечевой кости (рис. 2.10).
Пальпация верхнего отдела вращательной манжеты (сухожилие надостной мышцы) производиться следующим образом: пациент закладывает руку по дуге за спину, это вызывает движение головки плеча вперед и выводит из-под защиты акромиального отростка верхний отдел вращающей манжеты. Пальпация непосредственно перед отростком будет вызывать при этом болезненность передней части вращающей манжеты.
Рисунок 2.11. Исследование верхнего отдела вращательной манжеты.
Заднюю часть вращающей манжеты (сухожилия подостной и малой круглой мышц), а также область субакромиальной сумки осматривают при приведении руки больного к груди, положив ее на противоположное плечо. Врач, находясь впереди больного, прощупывает головку плечевой кости, держа 1-й палец на передней ее поверхности, а остальные пальцы – на задней поверхности сустава. В этом случае под пальцами врача находится задний отдел вращающей манжеты (рис. 2.12).
Пальпация прямо над надостной и подостной мышцами может давать болезненность при поражении этих мышц.
Пальпация зоны бугорков плечевой кости дает возможность диагностировать повреждение передней (сухожилие подлопаточной мышцы) части вращающей манжеты. Врач, находясь сзади пациента, кладет ладонь на исследуемый сустав так, чтобы 2-й и 3-й пальцы оказались на бугорках плечевой кости, а
1-й находился на ости лопатки. Пассивно ротируя плечо путем отведения и приведения предплечья, врач исследует область прикрепления сухожилий вращательной манжеты к большому и малому бугоркам плечевой кости (рис. 2.10).
Пальпация верхнего отдела вращательной манжеты (сухожилие надостной мышцы) производиться следующим образом: пациент закладывает руку по дуге за спину, это вызывает движение головки плеча вперед и выводит из-под защиты акромиального отростка верхний отдел вращающей манжеты. Пальпация непосредственно перед отростком будет вызывать при этом болезненность передней части вращающей манжеты.
Рисунок 2.11. Исследование верхнего отдела вращательной манжеты.
Заднюю часть вращающей манжеты (сухожилия подостной и малой круглой мышц), а также область субакромиальной сумки осматривают при приведении руки больного к груди, положив ее на противоположное плечо. Врач, находясь впереди больного, прощупывает головку плечевой кости, держа 1-й палец на передней ее поверхности, а остальные пальцы – на задней поверхности сустава. В этом случае под пальцами врача находится задний отдел вращающей манжеты (рис. 2.12).
Пальпация прямо над надостной и подостной мышцами может давать болезненность при поражении этих мышц.
Резистивные активные движенияТест на разрыв надостной мышцы1. Резистивное активное отведение рук из положения 0°. Пациент стоит с опущенными и расслабленными руками. Врач обхватывает оба предплечья пациента своими руками. Пациент пытается развести свои руки, преодолевая сопротивление рук врача.
Оценка: появление болей или мышечной слабости во время выполнения этого движения свидетельствуют о повреждении ротационной манжеты плеча, в частности, надостной мышцы. В момент отведения надплечье, вместе с конечностью, поднимается и вплотную прилегает к области шеи, этим самым ликвидируя шейно-плечевую линию. В момент активного отведения боли в области надплечья усиливаются. Для полного разрыва характерно отсутствие функции отведения.
2. Тест Jobe. Положение пациента: стоя или сидя. Предплечье разогнуто, рука выпрямлена в положении отведения 90°, горизонтального сгибания 30°, внутренней ротации (первый палец смотрит вниз) (рис. 2.13). Врач, стоя позади пациента, старается привести и согнуть его руки по направлению к себе. Если действия врача вызывают боль и/или пациент не может самостоятельно удержать руку в вышеуказанном положении, тест считается положительным.
Тест на разрыв подостной мышцы Положение пациента – стоя или сидя. Для сравнения исследуются обе руки пациента, которые сгибаются в локтевых суставах до угла 90° и располагаются вдоль туловища, не касаясь его (рис. 2.14). Врач обхватывает тыльную сторону кистей пациента и просит его ротировать кисти кнаружи, преодолевая сопротивление врача. Боль или слабость при выполнении наружной ротации указывают на повреждение подостной мышцы. Так как повреждение этой мышцы обычно не вызывает выраженных болевых ощущений, подтверждением разрыва этой мышцы является слабость при выполнении наружной ротации.
Тест на разрыв подлопаточной мышцы1. Пациент свободно опускает руку вдоль туловища, сгибая локтевой сустав до 90°. Пациент активно ротирует плечо вовнутрь, преодолевая сопротивление рук врача (рис. 2.15). Боль, ощущаемая в верхнем отделе плеча, указывает на поражение подлопаточной мышцы и/или ее сухожилий.
2. Врач пассивно заводит предплечье пациента за спину, ротируя его таким образом, чтобы тыл кисти прижимался к спине (положение максимальной внутренней ротации плеча) (рис. 2.16). Затем врач старается удержать руку и кисть пациента в установленном положении, а пациенту следует «оторвать» кисть от спины по направлению кзади. Пациент с разрывом подлопаточной мышцы не сможет этого сделать. Если при попытке врача пассивно установить руку пациента в исходное для данного теста положение пациент испытывает резкую боль, рекомендуется проверить подостную мышцу.
Тест на разрыв малой круглой мышцы Пациент свободно опускает руку вдоль туловища, сгибая локтевой сустав до 90° и активно ротируя плечо кнаружи, преодолевая сопротивление рук врача (рис. 2.17). Боль, ощущаемая в верхнем отделе плеча, указывает на поражение подостной/малой круглой мышц.
Оценка: появление болей или мышечной слабости во время выполнения этого движения свидетельствуют о повреждении ротационной манжеты плеча, в частности, надостной мышцы. В момент отведения надплечье, вместе с конечностью, поднимается и вплотную прилегает к области шеи, этим самым ликвидируя шейно-плечевую линию. В момент активного отведения боли в области надплечья усиливаются. Для полного разрыва характерно отсутствие функции отведения.
2. Тест Jobe. Положение пациента: стоя или сидя. Предплечье разогнуто, рука выпрямлена в положении отведения 90°, горизонтального сгибания 30°, внутренней ротации (первый палец смотрит вниз) (рис. 2.13). Врач, стоя позади пациента, старается привести и согнуть его руки по направлению к себе. Если действия врача вызывают боль и/или пациент не может самостоятельно удержать руку в вышеуказанном положении, тест считается положительным.
Тест на разрыв подостной мышцы Положение пациента – стоя или сидя. Для сравнения исследуются обе руки пациента, которые сгибаются в локтевых суставах до угла 90° и располагаются вдоль туловища, не касаясь его (рис. 2.14). Врач обхватывает тыльную сторону кистей пациента и просит его ротировать кисти кнаружи, преодолевая сопротивление врача. Боль или слабость при выполнении наружной ротации указывают на повреждение подостной мышцы. Так как повреждение этой мышцы обычно не вызывает выраженных болевых ощущений, подтверждением разрыва этой мышцы является слабость при выполнении наружной ротации.
Тест на разрыв подлопаточной мышцы1. Пациент свободно опускает руку вдоль туловища, сгибая локтевой сустав до 90°. Пациент активно ротирует плечо вовнутрь, преодолевая сопротивление рук врача (рис. 2.15). Боль, ощущаемая в верхнем отделе плеча, указывает на поражение подлопаточной мышцы и/или ее сухожилий.
2. Врач пассивно заводит предплечье пациента за спину, ротируя его таким образом, чтобы тыл кисти прижимался к спине (положение максимальной внутренней ротации плеча) (рис. 2.16). Затем врач старается удержать руку и кисть пациента в установленном положении, а пациенту следует «оторвать» кисть от спины по направлению кзади. Пациент с разрывом подлопаточной мышцы не сможет этого сделать. Если при попытке врача пассивно установить руку пациента в исходное для данного теста положение пациент испытывает резкую боль, рекомендуется проверить подостную мышцу.
Тест на разрыв малой круглой мышцы Пациент свободно опускает руку вдоль туловища, сгибая локтевой сустав до 90° и активно ротируя плечо кнаружи, преодолевая сопротивление рук врача (рис. 2.17). Боль, ощущаемая в верхнем отделе плеча, указывает на поражение подостной/малой круглой мышц.
Рентгенологическое обследованиеИспользуется при диагностике дегенеративных повреждений ротационной манжеты.
Для оценки повреждения необходимо выполнить Ro-снимки плечевого сустава в двух взаимоперпендикулярных проекциях: прямой и боковой (передненаружной) (рис. 2.18, рис. 2.19). При выполнении передненаружной проекции ось луча направлена вдоль ости лопатки.
Для оценки повреждения необходимо выполнить Ro-снимки плечевого сустава в двух взаимоперпендикулярных проекциях: прямой и боковой (передненаружной) (рис. 2.18, рис. 2.19). При выполнении передненаружной проекции ось луча направлена вдоль ости лопатки.
Прямая проекция позволяет установить патологические изменения (кальцификацию) в мышцах (главным образом, в надостной и подостной), наличие склероза или кисты в области бугорков плечевой кости, а также измерить подакромиальный интервал между акромионом и головкой плечевой кости. В норме этот интервал колеблется в промежутке от 7 до 15 мм. Уменьшение этого интервала свидетельствует о полном разрыве вращательной манжеты. Боковая Ro-грамма позволяет выявить изменение конфигурации акромиального отростка, участки кальцификации мышц вращательной манжеты.
Артрография, ультразвуковое, МРТ-исследованиеАртрография, ультразвук или МРТ используются, в зависимости от оснащения клиники, навыка персонала и конкретного случая. Артрография – метод, использование которого началось задолго до внедрения МРТ и ультразвукового методов. Ультразвук позволяет идентифицировать полный разрыв вращательной манжеты, но этот метод менее точен для определения частичного повреждения. МРТ, в значительной степени, заменил артрографию для диагностики повреждений вращающей манжеты благодаря своей неинвазивности. Это очень точный метод диагностики, однако, и у него есть свои недостатки. По данным литературы, МРТ-исследование демонстрирует изменение сигнала (частичный или полный разрыв) в надостной мышце у 50% бессимптомных пациентов, что связано с возрастными изменениями мышечной структуры у этих пациентов.
Несмотря на наличие современных методов исследования, они могут служить дополнительными средствами диагностики повреждений вращательной манжеты. Основными методами являются физикальное исследование и резистивные движения пациента.
Артрография, ультразвуковое, МРТ-исследованиеАртрография, ультразвук или МРТ используются, в зависимости от оснащения клиники, навыка персонала и конкретного случая. Артрография – метод, использование которого началось задолго до внедрения МРТ и ультразвукового методов. Ультразвук позволяет идентифицировать полный разрыв вращательной манжеты, но этот метод менее точен для определения частичного повреждения. МРТ, в значительной степени, заменил артрографию для диагностики повреждений вращающей манжеты благодаря своей неинвазивности. Это очень точный метод диагностики, однако, и у него есть свои недостатки. По данным литературы, МРТ-исследование демонстрирует изменение сигнала (частичный или полный разрыв) в надостной мышце у 50% бессимптомных пациентов, что связано с возрастными изменениями мышечной структуры у этих пациентов.
Несмотря на наличие современных методов исследования, они могут служить дополнительными средствами диагностики повреждений вращательной манжеты. Основными методами являются физикальное исследование и резистивные движения пациента.
Дифференциальная диагностика
Повреждение вращающей манжеты следует дифференцировать с парезом N. axillaris, периферической неврологической симптоматикой сдавления корешков С5-С6, тендинитом/разрывом длинной головки двуглавой мышцы плеча, подакромиальным бурситом, адгезивным капсулитом, посттравматическими повреждениями плечевого сустава (повреждение Хилл-Сакса (Hill-Sachs), повреждение СЛАП (SLAP – Superior Labrium Anterior-Posterior lesion)) миокардиальной болью, иррадиирующей в плечо, брахиоплексопатиями различного генеза.
Лечение
Консервативное лечение. Успех консервативного лечения зависит от срока, прошедшего с момента травмы, возраста пациента и требований его к дальнейшей функции сустава, т.е. функциональной активности сустава до травмы. Консервативное лечение включает в себя:
- применение фиксирующей повязки;
- назначение нестероидных противовоспалительных средств;
- активная разработка движений в плечевом суставе после снятия фиксации.
N.B. Использование консервативного метода лечения предполагает наличие хорошего контакта врача и пациента: выполнение пациентом рекомендаций лечащего врача.
Note: В связи с высокой частотой спортсменов среди пациентов с данным повреждением, необходимо учитывать нередкое пренебрежение сроками иммобилизации со стороны данной группы пациентов.
- применение фиксирующей повязки;
- назначение нестероидных противовоспалительных средств;
- активная разработка движений в плечевом суставе после снятия фиксации.
N.B. Использование консервативного метода лечения предполагает наличие хорошего контакта врача и пациента: выполнение пациентом рекомендаций лечащего врача.
Note: В связи с высокой частотой спортсменов среди пациентов с данным повреждением, необходимо учитывать нередкое пренебрежение сроками иммобилизации со стороны данной группы пациентов.
Показания- первые сутки после травмы;
- низкая функциональная активность плечевого сустава до травмы.
Противопоказания- сочетание повреждения вращательной манжеты с костной патологией, подлежащей оперативному лечению.
Преимущества- неинвазивность метода.
Фиксирующая повязка. Суть фиксации заключается в создании оптимального положения для сращения поврежденной вращательной манжеты с ограничением движений в плечевом и локтевом суставе. Необходимо отвести плечо до 90 градусов, согнуть в локтевом суставе до 90 градусов, отвести кпереди до 80 градусов и ротировать плечо до 45 градусов. В указанном положении конечность фиксируется торакобрахиальной гипсовой повязкой на 6 недель. По истечении срока возможность активного отведения конечности свидетельствует о сращении сухожилия на месте его повреждения. После снятия иммобилизации рекомендовано активное восстановление двигательной активности мышц плечевого пояса сроком на 3 недели. Если у пациента имеется ограничение объема движений вследствие болей или мышечной слабости спустя 2-е недели после активных упражнений, необходимо ставить вопрос о выполнении хирургического вмешательства по восстановлению целостности поврежденного сухожилия.
- низкая функциональная активность плечевого сустава до травмы.
Противопоказания- сочетание повреждения вращательной манжеты с костной патологией, подлежащей оперативному лечению.
Преимущества- неинвазивность метода.
Фиксирующая повязка. Суть фиксации заключается в создании оптимального положения для сращения поврежденной вращательной манжеты с ограничением движений в плечевом и локтевом суставе. Необходимо отвести плечо до 90 градусов, согнуть в локтевом суставе до 90 градусов, отвести кпереди до 80 градусов и ротировать плечо до 45 градусов. В указанном положении конечность фиксируется торакобрахиальной гипсовой повязкой на 6 недель. По истечении срока возможность активного отведения конечности свидетельствует о сращении сухожилия на месте его повреждения. После снятия иммобилизации рекомендовано активное восстановление двигательной активности мышц плечевого пояса сроком на 3 недели. Если у пациента имеется ограничение объема движений вследствие болей или мышечной слабости спустя 2-е недели после активных упражнений, необходимо ставить вопрос о выполнении хирургического вмешательства по восстановлению целостности поврежденного сухожилия.
Оперативное лечение. Позволяет визуально оценить площадь и глубину повреждения, выполнить пластику разрыва.
Показания- несвежие и застарелые случаи повреждений;
- несостоятельность консервативного лечения;
- сочетание с костной патологией, требующей оперативного вмешательства.
Note: при сочетании разрыва с тугоподвижностью плечевого сустава необходимо устранить причины тугоподвижности в плечевом суставе до восстановления вращательной манжеты для профилактики тяжелой постоперативной ригидности.
Техники оперативного лечения разрыва вращательной манжеты:- открытое восстановление разрыва вращательной манжеты;
- артроскопическое восстановление разрыва.
Показания- несвежие и застарелые случаи повреждений;
- несостоятельность консервативного лечения;
- сочетание с костной патологией, требующей оперативного вмешательства.
Note: при сочетании разрыва с тугоподвижностью плечевого сустава необходимо устранить причины тугоподвижности в плечевом суставе до восстановления вращательной манжеты для профилактики тяжелой постоперативной ригидности.
Техники оперативного лечения разрыва вращательной манжеты:- открытое восстановление разрыва вращательной манжеты;
- артроскопическое восстановление разрыва.
Послеоперационный режимВ обоих случаях рекомендована фиксация прооперированной конечности повязкой Дезо с использованием отводящей подушки или фиксация торакобрахиальной гипсовой повязкой сроком на 6 недель. После снятия иммобилизации рекомендовано активное восстановление двигательной активности мышц плечевого пояса (3 недели).
Прогноз
Точная и своевременная диагностика, соблюдение показаний/противопоказаний к лечению, правильное выполнение техники лечения позволяют в короткие сроки (до 2-х месяцев) восстановить функцию плечевого сустава.
Комментариев нет:
Отправить комментарий