Задняя травматическая нестабильность (задний вывих плеча) иногда может быть причиной значительного костно-хрящевого повреждения — в случаях, когда передняя часть головки плечевой кости вдавливается в задний край гленоида. Это называется реверсивным повреждением Хила — Сакса. В случае хронической нестабильности костно-хрящевые дефекты достигают значительных размеров.
Даже в случае свежего заднего вывиха плеча его закрытое вправление может быть затруднено. В таких случаях вправление должно проводиться под общей анестезией с полной мышечной релаксацией. В случаях, когда имеется большой дефект переднего отдела головки, для достижения стабильности необходима его пластика (замещение). Тактика ведения должна подбираться индивидуально под каждого пациента и зависит от нескольких факторов, таких как размер дефекта, сроки после вывиха и их количество, качества кости, состояния суставного хряща, и общего состояния здоровья.
Варианты лечения включают в себя:
– консервативное лечение;
– транспозицию подлопаточной мышцы и малого бугорка в дефект головки;
– репозицию и костную пластику перелома;
– реконструктивную аллотрансплантацию дефекта суставной поверхности;
– эндопротезирование плечевого сустава.
Классификация задней нестабильности. Виды костных дефектов, формирующихся при заднем вывихе плеча
Задняя нестабильность плеча плохо изучена клинически и включает целый ряд заболеваний. Наблюдается широкий диапазон различных видов заднего смещения головки плеча — от часто повторяющихся задних подвывихов до редко встречающихся задних вывихов. Задняя нестабильность головки плеча нередко является следствием обширного вдавленного дефекта переднемедиального отдела головки, часто называемого реверсивным дефектом Хила — Сакса или импрессионным повреждением МакЛауфлина. Причина формирования подобных костных дефектов, как правило, травматическая. Лечение значительных дефектов переднемедиального отдела головки плеча вызывает значительные технические трудности.
Предложено множество классификаций задней нестабильности, но ни одна не определяет тактики лечения. Существует 3 типа задней нестабильности: свежий задний вывих, застарелый задний вывих и рецидивирующий задний подвывих или вывих. В литературе отличия между свежим и застарелым вывихом колеблются от суток до 6 месяцев. Как было предложено Rowe и Zarins в 1982 году, так и мы определяем застарелый вывих как не диагностированный вывих 3-недельной давности. Успех закрытого вправления после этого периода драматически снижается, а риск ятрогенного перелома проксимального отдела плеча значительно возрастает.
Причины задних вывихов плеча
Наиболее распространенные причины задних вывихов плеча — это физические травмы, полученные в результате судорог, электротравмы, ДТП, падения на вытянутую руку. Около 50% задних вывихов сопровождаются переломом хирургической шейки плеча, одного из бугорков или края гленоиода (суставного отростка лопатки).
Немного об анатомии плечевого сустава
Плечо — наиболее подвижный сустав в теле, и это при несоответствии площадей суставных поверхностей таким образом, что только 1/3 головки плеча соприкасается с суставной впадиной лопатки. Суставная губа лопатки увеличивает глубину и ширину гленоида, а капсула и связки обеспечивают статическую стабильность и ограничивают объем движений. Динамическая стабильность обеспечивается ротаторной манжетой плеча, которая мышцами обворачивается вокруг плечевого сустава. Когда происходит задний вывих, капсуло-связочный аппарат растягивается и может оторваться от заднего края суставной впадины.
Механизм формирования дефекта и заднего вывиха
В результате значительной травматической силы или в результате хронического давления головки плеча на задний край гленоида возникает значительный костно-хрящевой дефект передней поверхности головки плеча. При внутренней ротации плеча происходит зацепление переднего дефекта головки плечевой кости и заднего края гленоида, в результате чего происходит вывих.
При рецидивирующих вывихах, обусловленных подобным механизмом, также происходит стирание заднего края гленоида. Рецидивирующие задние подвывихи и вывихи плеча, как правило, ассоциированы с крупным переднемедиальным импрессионным дефектом головки плеча.
Если вывих кзади одномоментно легко устраняется или вправляется самостоятельно, обширные повреждения головки плеча обычно отсутствуют.
Клиническая картина заднего вывиха плеча
В первую очередь определяем пациента с задней нестабильностью. К сожалению, не являются редкостью диагностические ошибки, обусловленные триадой: неправильным пониманием типичного механизма травмы, неполноценным осмотром пациента и неадекватным рентгенографическим исследованием.
При всём разнообразии клиники первой находкой является распространенная боль, более выраженная при заднем вывихе, чем при переднем. В зависимости от размеров пациента может выступать клювовидный отросток, уплощаться передний отдел плечевого сустава и выбухать задний по сравнению с противоположной стороной. Отличительной чертой заднего вывиха являются внутренняя ротация и слабость наружной ротации при активных и пассивных движениях с прижатыми к телу локтями пациента. Другой находкой осмотра является неспособность пациента полностью супинировать предплечье при переднем сгибании в плечевом суставе. Активное сгибание в плечевом суставе возможно, но значительно ограничено и менее 100 градусов. Повреждение нервов сопровождает 30% задних вывихов, что делает необходимым бережно и полноценно проводить медицинский осмотр данных пациентов.
Лучевые методы обследования пациентов с задним вывихом плеча
Правильная визуализация необходима для подтверждения вывиха и определения размера импрессии переднемедиального отдела головки плечевой кости. Первоначальное рентгенографическое исследование включает в себя стандартную передне-заднюю и обязательно аксилярную проекции. Отдельной переднезадней проекции часто недостаточно для постановки диагноза. На стандартной рентгенографии при вывихе проксимальный отдел плеча имеет вид электрической лампочки, а суставная впадина лопатки свободна.
Даже при наличии этих признаков аксилярная проекция является обязательной. Правильно выполненная аксилярная рентгенограмма наиболее точно устанавливает взаимоотношения между гленоидом и головкой плеча и позволяет оценить размеры дефекта головки. Также визуализируются маленький бугорок плечевой кости и край суставной впадины лопатки. Компьютерная томография обеспечивает оптимальную оценку плечевого сустава в трех измерениях. Мы всегда используем этот метод визуализации. КТ-сканирование без или с 3D-реконструкцией является достоверным документом, фиксирующим взаимоотношения в плечевом суставе, костные повреждения составной впадины лопатки, размеры и локализацию дефекта головки плечевой кости, качество кости, переломы, не диагностируемые другими методами. Хотя повреждения ротаторной манжеты плеча описываются с задним вывихом плеча, МРТ не является предпочтительнее КТ и не назначается рутинно. Электронейромиография должна быть выполнена в том случае, если подозревается повреждение нервных пучков.
Варианты лечения
Свежие, небольшие повреждения (менее 20–25% суставной поверхности или менее 1 см в передне-заднем направлении), закрыто вправляемые и иммобилизированные, могут давать отличные результаты. В случаях, когда хронический вывих не приводит к значительному снижению функции или когда пациент является плохим кандидатом для хирургического лечения, выбирают тактику наблюдения в динамике и воздержание от оперативного лечения. Однако, если повреждено более чем 20–25% суставной поверхности, операция необходима для восстановления стабильности и функции плечевого сустава. McLaughlin в 1952 году сообщил о важности размера дефекта и рекомендовал транспозицию сухожилия подлопаточной мышцы в дефект для восстановления стабильности. Neer и Hughes позже модифицировали технику и перемещали сухожилие подлопаточной мышцы вместе с маленьким бугорком головки плечевой кости в место дефекта. Данная транспозиция рекомендуется при дефектах, включающих 20–50% суставной поверхности. В 1996 году Gerber и Lambert сообщили о использовании аллотраснплантата для реконструкции дефекта, достигающего 55% площади суставной поверхности головки плеча. Gerber также предложил поднимать вдавленный перелом и проводить трансплантацию губчатой костью в острый период. Для дефектов более 45% суставной поверхности или в случаях тяжелой остеопении, делающей фиксацию невозможной, рекомендуется эндопротезирование плечевого сустава. Остеотомия с ротацией головки плеча выполняется при дефектах более 50% суставной поверхности, но сообщаемые результаты неудовлетворительные. Данный метод не рассматривается большинством хирургов.
Показания и противопоказания к операции при задней нестабильности плечевого сустава
Показания для операции зависят от размеров повреждения, качества кости и состояния пациента. Показаниями являются: перелом маленького бугорка со смещением, значительный перелом заднего отдела гленоида, невправляемый или открытый вывих, персистирующая, рецидивирующая задняя нестабильность плечевого сустава. В случаях хронической нестабильности возникает значительная остеопения кости, что является ограничением для хирургического вмешательства. Даже в случаях аллотрансплантации головки плечевой кости она может разрушиться вследствие выраженной остеопении. В таких случаях консервативное лечение наиболее предпочтительно. Дополнительными противопоказаниями для хирургического вмешательства являются: неконтролируемые приступы судорог, плечевая плексопатия, невропатия надлопаточного нерва, сопутствующая соматическая патология, не позволяющая добиться стабильности после хирургического вмешательства.
Различия в лечении свежих и хронических задних вывихов плеча
Свежие и хронические задние вывихи плеча требуют разных форм лечения. При хронических вывихах дефект стремится увеличиться в размерах, нарастает остеопения кости вследствие длительного отсутствия нагрузки, мягкие ткани теряют эластичность, вследствие чего отсутствует необходимость в общей анестезии при попытках закрытого вправления вывиха. С другой стороны, свежие вывихи не имеют тенденции к увеличению размеров дефекта, а кость сохраняет свою прочность. Если предполагать, что это не реверсивное повреждение Хила — Сакса или вывих с переломом, закрытое вправление выполнимо. Однако в нашей практике наилучшие результаты достигались при проведении манипуляций под общей анестезией с полной мышечной релаксацией. Для хирурга очень важно понимать и учитывать психоэмоциональное напряжение пациента, его беспомощность, состояние здоровья, способность пациента следовать рекомендациям в реабилитационный послеоперационный период.
Консервативное лечение задних вывихов плеча и нестабильности
Не подлежит обсуждению, что пациенты с задней нестабильностью плечевого сустава и наличием большого дефекта должны обязательно оперироваться. Но пациентам, которые испытывают незначительную боль или не испытывают ее вовсе, с сохранением удовлетворительной функции оперативное лечение может быть необоснованным. Gerber рекомендовал наблюдение за пациентами пожилого возраста со сниженными требованиями к объему движений, способными выполнять ежедневные дела (поесть, причесать волосы и т. д.) и с нормальным противоположным плечом.
Закрытое вправление заднего вывиха
Попытки закрытого вправления можно предпринимать при свежих вывихах (менее 3 недель с момента травмы), маленьких повреждениях (менее 20–25% суставной поверхности) и при отсутствии сопутствующего перелома. Этапы вправления: тракция, сгибание, отведение, наружная ротация плеча с непосредственным надавливанием на задний отдел плеча. Результатом аккуратного и успешного вправления следует оценить стабильность. Если вывих не рецидивирует при внутренней ротации руки на груди, плечо иммобилизуется в нейтральном положении или положении наружной ротации на 4–6 недель. Недавние наблюдения указали на относительное приближение реверсивного повреждения Банкарта к задней части гленоида при внутренней ротации, что вызывает вопросы относительно традиционного метода иммобилизации. В течение периода иммобилизации пациент может не ограничивать наружную ротацию и совершать изометрические упражнения для укрепления плечевого пояса. Высокоамплитудная внутренняя ротация, такая как закидывание руки за спину, запрещается минимум до 6 недель. Реабилитация начинается с пассивного растяжения и доходит до активных упражнений с сопротивлением. Большинство пациентов, у которых сохраняются симптомы после вправления вывиха, попадают в категорию пациентов с задней нестабильностью, но у них отсутствуют рецидивирующие задние вывихи. Обычно такие пациенты имеют маленький дефект переднемедиального отдела головки и их симптомы обусловлены вторичным повреждением суставной губы (задний Банкарт). Подобное состояние можно с успехом лечить, используя артроскопическую технику. В ходе операции губа рефиксируется к гленоиду при помощи анкеров или якорей.
Открытое вправление и реконструкция больших дефектов головки плеча.
Если вывих 3-недельной давности и более, если сохраняется нестабильность при внутренней ротации после вправления, если дефект головки более 20–25% суставной поверхности (или более 1 см длиной в кранио-каудальном направлении), необходима хирургическая реконструкция дефекта. Чтобы избежать дальнейшего повреждения хряща или перелома, необходима открытая репозиция.
Транспозиция сухожилия подлопаточной мышцы (операция McLauglinа) или маленького бугорка
Такие операции рекомендуется проводить при повреждениях 25–50% суставной поверхности. Пользуются стандартным дельтопекторальным доступом. Обнаруживают сухожилие подлопаточной мышцы и освобождают его от маленького бугорка. В случаях, когда маленький бугорок локализуется в зоне дефекта, проводят его остеотомию, помечают швами и вместе с прикрепленным к нему сухожилием подлопаточной мышцы и капсулой отодвигают кверху. Проводят ревизию плечевого сустава. Необходимо с осторожностью проводить остеотомию малого бугорка, чтобы избежать повреждений межбугорковой борозды, потенциально приводящих к подвывиху сухожилия двуглавой мышцы. Однако у многих пациентов отмечаются разрывы и повреждения сухожилия двуглавой мышцы. В таких случаях проводят тенотомию с последующим тенодезом. Импрессионному дефекту переднемедиальной головки буром придается шероховатость, создается ложе из спонгиозной кости для сухожилия или бугорка с последующим закрытием дефекта. Для трансоссальной фиксации подлопаточного сухожилия применяется шов Mason-Alen. В случаях транспозиции малого бугорка его жестко фиксируют 1 или 2 спонгиозными стягивающими винтами, с шайбами или без. Недостатком транспозиции подлопаточной мышцы или бугорка является изменение анатомии, что усложняет в будущем любые хирургические вмешательства, в том числе и артропластику.
Элевация дефекта с костной трансплантацией
Альтернативой транспозиции подлопаточной мышцы или малого бугорка для пациентов с сохраненной структурой кости, со свежими дефектами до 50% суставной поверхности являются элевация дефекта и костная пластика. Используются как алло-, так и аутотрансплантаты. Мы предпочитаем использовать аллотрасплататы, так как их использование уменьшает болезненность для пациента и упрощает процедуру. Аутотрасплантат берется из бугристости подвздошной кости на ипсилатеральной стороне при положении пациента «лежа на шезлонге».
Используется стандартный дельтопекторальный разрез. Подлопаточная мышца отделяется на 1 см книзу и медиальнее от места прикрепления, накладываются швы на отделенный участок сухожилия для предотвращения оттягивания мышцы медиально. Вертикальная капсулотомия позволяет визуализировать суставную впадину и головку плечевой кости. Последующая репозиция должна проводиться параллельно с оценкой состояния суставного хряща, наличия перелома гленоида, задней губы, повреждений мягких тканей и капсулы сустава. В случае хорошего состояния хряща в зоне дефекта может быть выполнена его элевация с костной трансплантацией. У большого бугорка создается костное окно, позволяющее утрамбовывать кость по прямой линии, что приводит к элевации вдавленного фрагмента. Ротационные движения кнутри и кнаружи помогают определить локализацию костного окна. Плечо ротируется кнутри, и осотеотомом ¼–3/8 дюйма создается костное окно. Под непосредственным визуальным контролем с помощью тонкого костного импактора и киянки восстанавливаются контуры головки плечевой кости. Если кость прочная, необходимо начать канал рассверливанием 10-миллиметровым сверлом. Необходимо снова ротировать плечевую кость кнутри и кнаружи, что позволяет мониторировать прогресс восстановления дефекта. Мы полностью подымаем вдавленную площадку и не беспокоимся, в случае если она выстоит больше необходимого. Для восстановления нормального, стабильного положения дефекта разрешается одно движение. Костным транасплантатом заполняется втрамбованный туннель, кортикальное окно закрывается. Устраненный дефект фиксируется 2 или 3 кортикальными винтами 3,5, проведенными параллельно. И работает как каркас для трансплантата — до полного заживления.
Затем плечо аккуратно ротируют кнутри и определяют безопасную зону, где восстановленная головка вовлекается в гленоид. Это максимальный угол внутренней ротации во время ранней реабилитации. Подлопаточная мышца восстанавливается 4 швами. Реконструкция документируется. Верхнюю конечность укладывают на отводящую шину сразу же в операционной.
Реконструктивная аллопластика импрессионного дефекта головки плечевой кости
Пока имеется мало опыта в аллопластике плечевого сустава, и в то же время — много успешно проведенных реконструкций суставов, несущих нагрузку массы тела. Подобная техника используется при повреждениях, превышающих 55% суставной поверхности плечевого сустава. Применяется способ реконструкции по Герберу, как наиболее полно восстанавливающий исходную анатомию плечевого сустава. Сохранение нормальной анатомии облегчает дальнейшие оперативные вмешательства, такие как артропластика, в отличие от способов транспозиции подлопаточной мышцы и малого бугорка. Использование данного способа требует тщательного предоперационного планирования, наличия аллотрасплантата соответствующего размера и адекватного состояния костной ткани для осуществления фиксации. Мы всегда осуществляем рентгенографию плеча с контрлатеральной стороны и делаем запрос в банк костной ткани, чтобы получить аллотрансплантат, соответствующий по размерам и радиусу кривизны суставной поверхности. Это требования для проведения реконструкции реверсивного повреждения Хила — Сакса с восстановлением конгруэнтности суставных поверхностей.
Используется стандартный дельто-пекторальный доступ. Для облегчения вмешательства объединенное сухожилие может быть частично освобождено для проведения ревизии ротированного кнутри места прикрепления подлопаточной мышцы. Определяют подмышечный нерв, помечают его сосудистой петлей. Подлопаточная мышца мобилизуется непосредственно у малого бугорка, затем выполняется вертикальная капсулотомия. Прикладываются все усилия для сохранения интактными верхней лопаточно-плечевой и клювоплечевой связок. Спайки иссекаются, и головка вправляется. Пока задний отдел капсулы чрезмерно растягивается вывихнутой головкой, вмешательства на капсуле не рассматриваются. Далее вправленное плечо ротируется кнутри, оценивается стабильность. Если достаточно минимальной внутренней ротации для возникновения вывиха, выполняется аллопластика дефекта головки плечевой кости.
Осцилляторной пилой дефекту придается правильная форма с последующим снятием мерок. Размеры используются для создания соответствующего сегмента из аллотрансплатата. Необходимо задавать размеры, слегка превышающие исходные, что позволяет хирургу придавать трансплантату определенную форму и получать гладкую поверхность при восстановлении выпуклости головки плечевой кости. Используется широкий импактор, повторяющий контуры аллотрасплантата. Затем трансплантат обычно фиксируется двумя 3,5 мм спонгиозными, стягивающими шурупами с потайной головкой. После завершения восстановления повторно оценивается стабильность при внутренней ротации.
Во время завершающего этапа операции передний отдел капсулы не восстанавливают, но обязательно сохранение лопаточно-плечевой связки, так как она играет важную роль в стабильности плечевого сустава. Подлопаточная мышца прикрепляется к малому бугорку 4 чрезкостными швами.
Эндопротезирование плечевого сустава
Эндопротезирование показано, если вывих более чем шестимесячной давности или если вдавленный дефект более 45%. Замена плечевого сустава при хронических вывихах оценивается как более сложная, чем при обычных остеоартритах, что связано с разрывом мягких тканей периартикулярной области и с повреждением суставных поверхностей. Некоторые хирурги рекомендуют тотальное эндопротезирование, что, на их взгляд, более вероятно уменьшает болевой синдром. Однако наш подход основан на состоянии суставной поверхности лопатки. В случаях, когда гленоид остается интактным, мы выполняем однополюсное эндопротезирование. Но всё же большинство случаев хронических вывихов сопровождаются выраженным повреждением суставных поверхностей. В таких случаях выполняется тотальное или реверсивное эндопротезирование.
В таких случаях обязательное выполнение компьютерной томографии для осуществления предоперационного планирования позволяет рассмотреть пространство внутри костного дефекта, что может быть необходимо во время операции,
Оценка результатов лечения
Консервативное лечение
Течение хронического заднего вывиха плеча благоприятно и не требует оперативного лечения в случаях, когда пациент пожилого возраста с отягощенным соматическим статусом, или у пациентов с хроническим безболевым невправимым вывихом и удовлетворенных ограниченной функцией конечности. Гербер сообщает, что у пациентов с хроническим невправимым задним вывихом плеча минимальный или вообще отсутствует болевой синдром и сохраняется удовлетворительная функция в 60–85% случаев.
Закрытое вправление вывиха плеча с иммобилизацией
Хорошие результаты закрытого вправления свежих вывихов с последующей иммоблизацией достигаются в случаях сохранения стабильности при внутренней ротации. Однако вызывают беспокойство ятрогенные переломы, которые обычно происходят при нераспознанном переломе проксимального отдела плеча без смещения или во время приложения избыточной силы при недостаточной мышечной релаксации. Вот почему большинство случаев закрытого вправления вывихов должны проводиться в операционной, при полной мышечной релаксации, под общим наркозом. Тщательный рентген-контроль должен сопровождать аккуратные попытки вправления, и при необходимости нужно переходить к открытому вправлению.
Транспозиция сухожилия подлопаточной мышцы или малого бугорка
Результаты данного метода варьируются от удовлетворительных до отличных. Более оптимистичные результаты — при транспозиции малого бугорка. Ожидаются более выраженное уменьшение болевого синдрома и улучшение функции. Неудачи возникают в случаях, если дефект суставной поверхности более 50%.
Элевация с костной пластикой
Гербер сообщает об успехах применения данной методики, однако никаких результатов клинических наблюдений в английской литературе не опубликовано.
Реконструктивная аллопластика
В сообщении Гербера и Ламберта говорится о том, что у 3 из 4 пациентов после данного оперативного вмешательства при пятилетнем наблюдении сохраняется 96% функции соответственно возрасту. Один неудовлетворительный результат получен у пациента с развившимся асептическим некрозом головки и ее провалом через 6 лет после операции. Совсем недавно Гербер сообщает о еще 5 положительных результатах у пациентов с аллопластикой. Решение о выборе данного метода должно приниматься индивидуально для каждого пациента. И в случаях с незастарелыми невправимыми вывихами, когда дефект головки превышает 50%.
Эндопротезирование плечевого сустава
Имеется несколько сообщений в литературе, оценивающих результаты данного метода в случаях хронического невправимого заднего вывиха. Более того, оно показывает, что тотальное эндопротезирование наиболее достоверно уменьшает болевой синдром и восстанавливает функцию, чем однополюсное протезирование. 3 неудачи из 9 у пациентов с гемиартропластикой обусловлены повреждением гленоида, диагностированным во время операции. Но тотальное эндопротезирование на тот момент было недоступно. После проведения этим пациентам тотального эндопротезирования отмечалось уменьшение болевого синдрома. В том же исследовании у 5 из 6 пациентов с изначально выполненным тотальным эндопротезированием получены отличные результаты. В одном случае нестабильность рецидивировала.
Осложнения лечения заднего вывиха и нестабильности
Постоянные боли, недостаточная функция и нестабильность — потенциальные осложнения каждого из методов. Неудачи транспозиции сухожилия подлопаточной мышцы связаны с применением данного метода у пациентов с дефектом суставной поверхности более 50%. При пластике аллотрасплантатом возможны инфекционные осложнения. Об отсутствии консолидации, рецидиве нестабильности пока не сообщалось. Неудачи однополюсного эндопротезирования связаны с повреждением гленоида.
Послеоперационное ведение больного и реабилитация
Транспозиция подлопаточной мышцы или малого бугорка
В обоих случаях пациент подвергается иммобилизации путем наружной ротации в течение 4–6 недель. Обычно мы используем ортез, чтобы рука находилась в положении нейтральной ротации в течение данного периода. За иммобилизацией следует реабилитационный период, включающий в себя пассивные и активные движения суставов, а также укрепляющие упражнения.
Репозиция перелома с костной пластикой
В данном случае применяется вид иммобилизации, описанной выше, рука находится в положении наружной ротации, при этом учитывается (желательно избежать) установленное максимальное ограничение внутренней ротации в течение 6 недель. На протяжении всего времени разрешена пассивная наружная ротация, выражающаяся в осторожном сгибании и разгибании конечности. После периода иммобилизации пациенту разрешены активные движения конечностью. В течение первых 12 месяцев рекомендуется избегать укрепляющих упражнений и усиленной внутренней ротации.
Реконструкция аллотрансплантатом
В данном случае плечо находится в нейтральной ротации в течение 6 недель. В течение данного времени физическая терапия начинается с упражнений в условиях пассивной наружной ротации. Не разрешается применение внутренней ротации. Активные движения разрешены после 6 месяцев. Силовые упражнения — после 12.
Эндопротезирование плечевого сустава
Период реабилитации, следуемый за эндопротезированием, назначается с учетом состояния мягких тканей. Если на протяжении лечения не происходило значительного растяжения капсульной связки, послеоперационная физическая терапия, предполагающая пассивные движения, избегающая при этом чрезмерной внешней ротации, применяется немедленно. Спустя 6 месяцев после операции начинаются активные действия, укрепляющие упражнения — спустя 12 месяцев. В случае выявленной интраоперационной нестабильности протеза рука подвергается иммобилизации посредством нейтральной ротации в период до 6 недель. Подобная терапия позволяет мягким тканям восстановить свою упругость и вернуться в нормальное физическое состояние. В течение этого периода позволяется ряд осторожных пассивных движений конечностью.
Заключение
Хронический застарелый задний вывих плеча встречается относительно редко, поэтому риск неправильного лечения достаточно велик. В современной литературе имеется немного сведений о подобной проблеме, поэтому мы считаем, что принципы восстановления конгруэнтности суставных поверхностей, напряжения мягких тканей и мобильности суставов являются первостепенными целями проводимого лечения. В отдельных случаях, когда пациент не способен переносить дополнительное хирургическое лечение, когда процесс болезни не вызывает дополнительных болей, рекомендуется оставить конечность в спокойствии под опытным наблюдением специалиста. При маленьком дефекте кости и вывихе применяется закрытое вправление в операционной с полным расслаблением мускулов и последующим пассивным пребыванием конечности в наружной ротации. При некоторых дефектах в результате острой травмы могут быть выполнены устранение импрессии и костная пластика с фиксацией винтами. Когда суставной дефект менее 30%, транспозиция малого бугорка и подлопаточной мышцы в дефект обеспечивает стабильность с минимальной потерей внутренней ротации. В случаях больших дефектов менее 50% суставной поверхности у активных молодых пациентов показана реконструкция аллотрансплантатом соответствующего размера для восстановления функции и уменьшения болевого синдрома. Когда размеры дефекта более чем 50% или наступила остеопения кости или же повреждение хряща не позволяет сохранить головку плечевой кости, показано эндопротезирование.
Комментариев нет:
Отправить комментарий