Переломы ключицы

 

Эпидемиология

Составляют 10% среди всех переломов.
Наиболее часто перелом (»70%) происходит в средней трети ключицы.

Механогенез повреждения

Причины перелома: падение на область плечевого сустава, вытянутую руку или, реже, прямая травма. При сохранении целостности грудино-ключичного сустава, травмирующая сила направленная кзади приводит к перелому ключицы, при этом точкой опоры является первое ребро. Такой механизм травмы объясняет риск повреждения сосудисто-нервного пучка и обусловливает необходимость проведения оценки целостности его составляющих. Грудино-сосцевидная мышца поднимает медиальный фрагмент ключицы, а большая грудная мышца приводит к отведению и ротации.
Целью лечения является восстановление нормальной функции пояса верхних конечностей и, следовательно, продолжительность иммобилизации должна быть достаточно минимальной.

Классификация переломов

Переломы, согласно универсальной классификации AO/ASIF, могут быть разделены на простые, клиновидные и сложные. Переломы также разделяются на три группы (по локализации): группа I – переломы средней трети, группа II – переломы латеральной трети, группа III – переломы медиальной трети; группа II включает в себя три типа: тип 1 – ключично-клювовидные связки интактны; тип 2 – ключично-клювовидные связки повреждены, центральный фрагмент ключицы притянут вверх; тип 3 – повреждение распространяется на ключично-акромиальный сустав и вовлекает его структуры.

Диагностика

Физикальное обследованиеВвиду подкожного расположения ключицы, почти на всем протяжении ее переломы легко диагностировать при простом осмотре. В большинстве случаев, определяется припухлость и болезненность над зоной перелома, при значительных смещениях под кожей может пальпироваться край фрагмента кости. Плечо, в результате потери опоры, смещается книзу и кпереди. Больной старается держать руки приведенными к грудной клетке и болезненно реагирует на попытку пассивных движений конечностью. Обязательно проводить обследование и документирование состояния сосудисто-нервных структур дистальнее повреждения.

Рентгенологическое обследованиеВ большинстве случаев, достаточным является выполнение рентгенографии верхней половины грудной клетки в передне-задней проекции. При переломах средней трети (группа I) зачастую более информативной является рентгенография, проведенная в передне-задней проекции с тубусом, направленным снизу-вверх под углом 45о. При переломах латеральной трети (группа II) для выявления линии перелома может понадобиться выполнение специальных проекций (передне-задняя с наклоном тубуса, боковая) или снимки в положении стоя с нагрузкой 4,5 кг. При переломах медиальной трети (группа III) наилучшим является выполнение передне-задней проекции с тубусом, направленным в головную сторону под углом 45о, иногда может возникнуть необходимость выполнения рентгенографии I ребра или компьютерной томографии.

Лечение

Может быть консервативным или оперативным. Выбор метода лечения определяется локализацией и видом перелома, а также наличием или отсутствием сопутствующих повреждений мягкотканых структур.

Консервативное лечениеСуть лечения: закрытое вправление с фиксацией 8-образной повязкой или соответствующим ортезом.
Показания к консервативному лечению· переломы средней трети (группа I), при отсутствии описанных ниже вариантов повреждений; недостатком 8-образной повязки является провоцирование болевого синдрома вследствие давления на поврежденную область при большинстве переломов средней трети, а также необходимость периодического подтягивания повязки;
· переломы медиальной трети (группа III);
· переломы латеральной трети (группа II) удерживаются хуже 8-образной повязкой, требуют применения специальных повязок, при отсутствии ожидаемого результата – показано оперативное лечение. Так как все переломы латеральной трети со смещением сопровождаются разрывом клювовидно-ключичной связки, их необходимо лечить как вывихи акромиально-ключичного сочленения.
Противопоказания к консервативному лечению· повреждение сосудисто-нервных структур или разрыв окружающих мягких тканей;
· укорочение ключицы > 20-22 мм, ее угловая деформация > 20-25°.
Техника наложения 8-образной повязки
1. Пациент стоит с отведенными назад плечами, как будто по стойке «смирно».
2. Врач накладывает и фиксирует 8-образную повязку.
3. Проводится повторное обследование больного на предмет повреждений сосудисто-нервных структур.
4. Ознакомление родственников больного с клиникой сосудисто-нервных нарушений и объяснение им техники подтягивания повязки при ее ослаблении.
Носить повязку необходимо до тех пор, пока больной не сможет самостоятельно безболезненно отводить конечность (около 6 недель).

Оперативное лечениеПоказания для проведения хирургического лечения
Абсолютные: · открытые переломы,
· угрожающая перфорация кожных покровов острыми невправимыми костными фрагментами,
· сочетание перелома ключицы с повреждением подключичной артерии и/или плечевого сплетения,
· сочетание с переломом шейки лопатки ипсилатеральной (одноименной) стороны, приводящим к нестабильному характеру повреждения (флотирующее плечо).

Относительные:· множественные повреждения,
· двусторонние переломы,
· латеральные переломы ключицы со значительным смещением и интерпозицией мягких тканей,
· несращение ключицы, провоцирующее развитие болевого синдрома, как воздействующее на сосудисто-нервный пучок, так и не воздействующее.

ДоступПоложение больного: на спине с валиком между лопатками или в положении «на пляжном кресле».
При переломе на уровне средней трети ключицы
Производится линейный разрез кожи параллельно ключице приблизительно на 2 см дистальнее ее, длина разреза – около 10 см. Альтернативный вариант – сабельный разрез по середине ключицы или 2 сабельных разреза (при минимально инвазивном накостном остеосинтезе).
При переломе латеральной трети ключицы
Разрез кожи над зоной перелома или дугообразный разрез с основанием лоскута, направленным латерально и книзу.

Выбор имплантатаСледует избегать применения «слабых» пластин (например, 1/3 трубчатых), располагая их на стороне «растяжения» (верхняя поверхность ключицы).
В случае спиральных или коротких косых переломов, успешно применяются пластина 3,5 мм LC-DCP на 7-8 отверстий или реконструктивная пластина
3,5 мм. Существуют также преконтурированные пластины для фиксации таких переломов. По возможности, необходимо применить стягивающий винт для стабилизации клиновидного фрагмента. Чем более сложный характер имеет перелом, тем длиннее пластина должна быть применена. При сложных многофрагментарных переломах применение мостовидного варианта остеосинтеза целесообразнее, чем обнажение каждого фрагмента.
Располагать пластину следует по передней или верхней поверхности. Длина пластины должна позволять введение трех винтов в каждый из основных фрагментов.
Для достижения хороших косметических результатов необходимо тщательно ушивать m.platysma.
Удаление металлофиксаторов следует проводить не ранее чем через 2 года после их установки.

Хирургическое лечение перелома латерального отдела ключицыПровизорная фиксация осуществляется проведенными через акромиальный отросток спицами Киршнера. Окончательная стабилизация зависит от размера латерального фрагмента. При небольшом размере фрагмента показано выполнение остеосинтеза 8-образно проведенной стягивающей серкляжной проволокой в комбинации с 2 спицами Киршнера (zuggurtung остесинтез), которые желательно располагать вне ключично-акромиального сустава или через акромиальный отросток. Также можно использовать Т-образную пластину для малых фрагментов, реконструктивную пластину или крючкообразную пластину, разработанную для фиксации вывиха акромиального конца ключицы.
В некоторых случаях поздней диагностики повреждения или при «несвежих» повреждениях возможно выполнение экономной резекции латерального конца ключицы с последующей стабилизацией ключично-клювовидных связок.

Послеоперационный периодФункциональная нагрузка разрешается после 3-4 дней иммобилизации на косыночной повязке. Полная нагрузка и занятия спортом – через 3 месяца после операции. Комплекс реабилитационных мероприятий включает в себя пассивное отведение и маятникообразные движения в плечевом суставе не более 60°.

Удаление металлофиксаторов- при zuggurtung-остесинтезе возможно через 6 недель после операции,
- при накостном остеосинтезе, если имеется раздражение мягких тканей пластиной, фиксатор удаляется не ранее чем через 7 месяцев после операции.

Осложнения

Осложнения при оперативном лечении:- интраоперационные повреждения крупных сосудов, плечевого сплетения, плевры (при подозрении на повреждение плевры выполняется обзорная рентгенография органов грудной клетки и, при необходимости, дренирование плевральной полости);
- вырывание имплантатов – необходимо проведение реостеосинтеза;
- миграция спиц Киршнера или проволоки;
- несращение или псевдоартроз (общее осложнение).

Прогноз

При консервативном лечении: в большинстве случаев, удается достичь полного выздоровления. Боли и ограничение функции плечевого сустава после
8 недель говорят о сохранении нестабильности в зоне перелома и развитии несращения (при консервативном лечении отмечается в 7%).
При оперативном лечении: раннее полное восстановление функциональных возможностей.