Повреждения в области ключично-стернального сочленения

 

Определение

Полное или частичное разобщение артикулирующих поверхностей в ключично-стернальном сочленении.

Эпидемиология

Вывихи в ключично-стернальном суставе – одни из наиболее редко встречающихся повреждений, по сравнению с другими локализациями. Чаще отмечаются у лиц молодого возраста, особенно у спортсменов, занимающихся контактными видами спорта. Среди вывихов в области верхнего отдела плечевого пояса на повреждения плечевого сустава приходится 85%, ключично-акромиального сочленения – 12%, ключично-стернального – 3%.

Механогенез повреждения

Прямой механизмВнешнее воздействие, приложенное к задне-медиальному отделу ключицы, приводит к смещению ключицы кзади по направлению к средостению. Это может произойти, если:
- спортсмен лежит на спине и на него падает другой спортсмен,
- пострадавшего переезжает автотранспортное средство,
- автотранспортное средство придавливает пострадавшего к стене.
Непрямой механизмПовреждающие силы могут быть приложены к ключично-стернальному сочленению опосредованно, т.е. в области задне-бокового отдела (приводя к смещению кпереди в ключично-стернальном сочленении) или в области задне-бокового отдела (приводя к смещению кзади в ключично-стернальном сочленении) плечевого сустава.

Классификация

Анатомическая: смещение стернального (медиального) конца ключицы кпереди или кзади.
Этиологическая:
- частичный или полный разрыв связок, подвывих/вывих;
- повреждение незначительной степени выраженности: сустав стабильный, целостность связок сохранена;
- повреждение средней степени выраженности: подвывих, частичный разрыв связок;
- повреждение значительной степени выраженности: сустав нестабильный, полный разрыв связок.

Другие варианты повреждений:
- острый вывих: полный разрыв связок с явным смещением медиального конца ключицы;
- повторный (рецидивирующий) вывих: встречается крайне редко;
- невправленный вывих;
- атравматический вывих: может иметь место спонтанный вывих, врожденный вывих, а также вывих на фоне остеоартрита, остеита медиального конца ключицы, гиперостоза ключично-стернального сочленения, инфекционного процесса.

Диагностика

Клиническая картинаТипичным является внешний вид больного: здоровая конечность перекрещивается с поврежденной на груди и поддерживает ее. Голова пациента может быть наклонена в сторону повреждения для уменьшения нагрузки на поврежденный сустав.
Местно отмечается наличие отека, болезненности при пальпации, выстояние стернального конца ключицы разной степени выраженности, в зависимости от степени разрыва и направления смещения. Движения в плечевом суставе провоцируют локальную боль.
Необходимо исключить сопутствующее повреждение плечевого сплетения и сосудистых образований.
При смещении кзади может иметь место венозный застой одноименной конечности, затруднение дыхания, болезненность при вдохе, затруднение при глотании, ощущение удушья.

Рентгенологическое обследованиеРентгенография грудной клетки в 2-х проекциях, боковая проекция грудины, компьютерная томография (в первую очередь, для дифференцирования перелома и вывиха).
Среди специальных укладок, помогающих провести диагностику, выделяют:
- 90° боковую проекцию по Hobbs'у (пациент налегает передним отделом грудной клетки на кассету, направление луча – перпендикулярно кассете, через область шеи);
- 40° боковая проекция (пациент лежит на спине, наклон тубуса в сторону головы, направление – непосредственно на рукоять грудины, отклонение тубуса от вертикали составляет 40°).
Компьютерная томография является наилучшим способом для оценки повреждения ключично-стернального сочленения. Оценка КТ-сканов позволяет определить перелом медиального конца ключицы и определить минимальный подвывих, который, в противном случае, остался бы нераспознанным.

Диагностика

Рисунок 2.1. Анатомическая классификация вывихов в ключично-стернальном сочленении

Лечение

Повреждение незначительной степени выраженности- Местно: холод в течение первых 24 часов, иммобилизация на косынке в течение 3-4 дней и постепенный возврат к нагрузкам прежней интенсивности, в зависимости от переносимости нагрузки

Повреждение средней степени выраженности- Местно: холод в течение первых 24 часов, специальный бандаж или 8-образная повязка в течение 1 недели, с последующей иммобилизацией на косынке в течение 4-6 недель.

Повреждение значительной степени выраженностиСмещение медиального конца ключицы кпередиЕсли выбран консервативный метод лечения, то, в ряде случаев, можно выполнить закрытое вправление. Однако стабильность при таком вправлении сомнительна.
Техника вправления: общее обезболивание или наркотические аналгетики с миорелаксантами. Пациент лежит на спине с подушкой или валиком между лопатками. Вправление осуществляется путем прямого давления на ключицу в заднем направлении, в положении незначительного отведения верхней конечности на стороне повреждения. После вправления – специальный бандаж или 8-образная повязка на 4-6 недель. Допустимо использовать вправляющий пелот из мягкого материала над выстоящим отделом ключицы.
Эпифизеолиз медиального конца ключицыХорошего результата можно добиться закрытым вправлением с последующей иммобилизацией специальным бандажом или 8-образной повязкой на 4-6 недель.
Смещение медиального конца ключицы кзадиНеобходим тщательный сбор анамнеза и оценка общего статуса для исключения сосудисто-нервных или легочных расстройств. Показано в срочном порядке выполнить закрытое или открытое устранение вывиха, при этом закрытое устранение зачастую обеспечивает достаточно хорошее и стабильное вправление.
Техника закрытого вправления. Положение больного на спине с валиком между лопатками. Осуществляется вытяжение за ипсилатеральную верхнюю конечность в положении ее незначительного отведения и разгибания. Может потребоваться осуществить вытяжение кпереди медиального конца ключицы при помощи бельевой цапки (после соответствующей предварительной подготовки операционного поля). Удержание во вправленном положении осуществляется при помощи специального бандажа или 8-образной повязки в течение 4-6 недель. Во время вправления необходимо присутствие общего или торакального хирурга на случай повреждения подлежащих сосудисто-нервных образований.
Оперативное лечение вывиха в ключично-стернальном сочленении может включать фиксацию медиального конца ключицы к грудине при помощи ленты из широкой фасции бедра или узловыми швами, фиксацию спицами. В ряде случаев, целесообразно выполнить остеотомию или резекцию медиального конца ключицы.

Осложнения

- Наиболее частой жалобой и осложнением является неудовлетворительный косметический результат, ввиду выстояния медиального отдела ключицы.
- Осложнения наиболее часто отмечаются при смещении ключицы кзади ввиду близости сосудисто-нервных образований и средостения к медиальному концу ключицы.
Возможны следующие осложнения:
- пневмоторакс;
- повреждения верхней полой вены;
- венозный застой в области шеи;
- компрессия подключичной артерии;
- компрессия сонных артерий;
- изменение голоса.