Переломы лопатки

 

Эпидемиология

Это относительно редкое повреждение составляет от 3% до 5% среди переломов в области плечевого сустава и от 0,5% до 1% среди переломов всех локализаций.

Механогенез повреждения

Для перелома лопатки необходимо значительное по интенсивности травмирующее воздействие, поэтому среди причин повреждения дорожно-транспортное происшествие с участием автомобиля составляет около 50%, а с участием мотоцикла – от 11% до 25%.
Непрямой механизм травмы реализуется через осевую нагрузку на вытянутую руку (перелом шейки лопатки, гленоида или внутрисуставные переломы).
Прямой механизм, чаще – в результате травмы высокой интенсивности, реализуется при ударе или падении (перелом тела лопатки) или при приложении силы в области плечевого сустава (переломы акромиального или клювовидного отростков).
Вывих в плечевом суставе может привести к повреждению суставной впадины.
Резкое сокращение мышц или натяжение связок может обусловить отрывные переломы.

Сопутствующие повреждения

Переломы лопатки в 35-98% случаев сопровождаются сопутствующими повреждениями:
· Ипсилатеральные переломы ребер, ключицы, грудины, области плечевого сустава.
· Пневмоторакс (сопровождает перелом лопатки в 11-55% случаев).
· Контузия легких (сопровождает перелом лопатки в 11-54% случаев).
· Повреждения сосудисто-нервных образований (плечевое сплетение, отрывные повреждения сосудов).
· Повреждения позвоночника (нижнешейный отдел – 20%, грудной отдел – 76%, поясничный отдел – 4%).
· Другие (переломы костей черепа, тупая травма живота, переломы таза и нижних конечностей).

Классификация

Наиболее распространена классификация, описывающая повреждение конкретной анатомической области лопатки (по Zdravkovic и Damholt, рис. 2.3.):
- перелом тела лопатки (наиболее частое повреждение);
- перелом суставной впадины лопатки;
- перелом шейки лопатки;
- перелом акромиального отростка лопатки;
- перелом клювовидного отростка лопатки;
- сложный перелом (повреждено более 1 области).

Классификация переломов лопатки по Habermayer'у

Группа А. Переломы тела лопатки и ее отростков: переломы ости лопатки, отрывные переломы клювовидного и акромиального отростков.
Группа В. Перелом лопатки на уровне шейки:
- анатомической шейки;
- хирургической шейки (изолированный или сопровождающийся ключично-акромиальной нестабильностью вследствие сопутствующих переломов ключицы, акромиального отростка или разрывов клювовидно-ключичной или клювовидно-акромиальной связок).
Группа С. Внутрисуставные переломы: переломы суставной впадины с:
a) переломом нижнего края впадины;
b) горизонтальным раскалыванием впадины;
c) формированием корако-гленоидального блока;
d) оскольчатым переломом, сочетающимся с переломом шейки и/или тела лопатки.

Диагностика

Физикальное обследование· Болезненное ограничение движений в плечевом суставе.
· Боль при пальпации и наличие деформации в зоне перелома.

Рентгенологическое обследованиеОбязательно проводить рентгенографию в прямой (передне-задней) и тангенциальной (косая) проекциях.
Компьютерная томография. При переломах в области суставной впадины и шейки лопатки позволяет оценить направление линий перелома и их протяженность.
Электромиография. При переломе лопатки на уровне шейки возможно повреждение подлопаточного нерва, что требует проведение электромиографии и консультации невролога.
NB! При обследовании необходимо исключить сопутствующие повреждения органов грудной клетки.

Лечение

В большинстве случаев, удается достичь хороших результатов консервативным лечением с применением временной иммобилизации.
Показаниями для оперативного лечения является:
· Переломы клювовидного и акромиального отростков с выраженным смещением, особенно при провоцировании импинджмент-синдрома в субакромиальном пространстве или разобщении между ключицей и акромионом.
· Перелом суставной впадины при повреждении более 25% артикулирующей поверхности.
· Перелом шейки лопатки со смещением более 40° или более 1 см медиально.
· Перелом через вырезку лопатки с повреждением подлопаточного нерва.
· Оскольчатый перелом ости лопатки.
· Флотирующее плечо.

Консервативное лечение заключается в иммобилизации в течение 3-4 дней на косыночной повязке или повязке Дезо с последующей ранней функциональной разработкой.

Оперативное лечение
Доступ
Вентральный доступ. Показан при повреждениях передних и нижних отделов суставной впадины, переломах клювовидного отростка.
Положение больного лежа на спине.
- Разрез кожи по Sulcus deltoideopectoralis, при этом V.cephalica отводится латерально.
- M.subscapularis прошивается у места прикрепления к Tuberculum minus, отступая от него на поперечник пальца (NB! В нижней четверти проходят N.axilaris и A.circumflexa). В случае если необходимо увеличить доступ, следует провести остеотомию клювовидного отростка (на менее 1,5 см по протяженности отростка) и отвести его медиально, с прикрепляющимися к нему мышцами.
- Вскрывается капсула сустава и оценивается повреждение. Проводится фиксация фрагментов при помощи минивинтов или винтами для малых фрагментов.
- Капсула ушивается узловыми швами (Vicryl 2.0). Ставится дренаж и рана закрывается.
Дорзальный доступ. Показан при переломах суставного отростка и шейки лопатки.
- Положение больного – лежа на животе. Разрез начинается на 2 см медиальнее акромиального отростка лопатки и продолжается в проекции ости лопатки.
- Рассекается фасция и мобилизируется Pars spinalis M.deltoideus.
- Между M.infraspinatus и M.teres minor осуществляется доступ к латеральному краю лопатки.
- По латеральному краю лопатки достигается гленоид лопатки.
- Открывается сустав и производится вправление. Осуществляется фиксация фрагментов винтами для малых фрагментов или реконструктивной пластиной 3,5 мм.
Доступ по Жюде (большой доступ для лечения комбинированных повреждений в области плечевого сустава).
- Разрез кожи от акромиона, продолжая вдоль ости лопатки до медиального края и нижнего угла лопатки.
- M.Infraspinatus отделяется от тела лопатки (NB! В данной области проходит N.subscapularis, выходящий из вырезки лопатки).

Послеоперационный периодИммобилизация в течение 3-4 недель с последующей ранней функциональной нагрузкой.

Прогноз

Благоприятный прогноз при переломах тела лопатки или стабильных переломах шейки, длительный период восстановления при сложных переломах.

Переломы проксимального отдела плечевой кости

 

Эпидемиология

Переломы проксимального отдела плечевой кости составляют 4-5% всех костных повреждений. Более подвержена этому типу повреждений возрастная группа пациентов старше 60 лет. У женщин переломы проксимального отдела плечевой кости встречаются примерно в 2 раза чаще, чем у мужчин.

Механогенез повреждения

Переломы проксимального отдела плеча возникают при прямом ударе по наружной поверхности плечевого сустава, либо при падении на локоть или кисть.
Среди переломов проксимального конца плечевой кости наиболее часто встречаются переломы хирургической шейки. Частые переломы в данной области объясняются тем, что кортикальный слой этого участка тоньше, и хирургическая шейка является местом перехода фиксированной части плеча (места прикрепления мышц, связок) в менее фиксированную.
По линии расхождения фрагментов переломы хирургической шейки делят на приводящие (аддукционные) и отводящие (абдукционные).
Абдукционные переломы возникают при падении с упором на вытянутую отведенную руку: центральный отломок приведен и ротирован кнутри, а периферический – кнутри и кпереди со смещением вперед и кверху, между отломками образуется угол, открытый кнаружи и кзади.
Аддукционные переломы возникают при падении с упором на вытянутую приведенную руку: центральный отломок отведен и ротирован кнаружи, а периферический – смещен кнаружи, вперед и ротирован внутрь, отломки образуют угол, открытый кнутри и кзади.

Классификация

Существуют две наиболее распространенные классификации переломов проксимального отдела плеча: классификация AO/ASIF и классификация C.S. Neer (рис. 2.21).
Переломы, согласно универсальной классификации AO/ASIF, могут быть разделены на внесуставные – группа А и В, и внутрисуставные – группа С. Переломы группы А – это монофокальные (один участок повреждения) переломы, группа В – это бифокальные переломы.
Внутри каждой из этих групп переломы делятся на подгруппы, согласно взаиморасположению фрагментов:
11-А внесуставной унифокальный перелом.
11-А1 с повреждением большого бугорка.
11-А1.1 перелом бугристости без смещения.
11-А1.2 перелом бугристости со смещением.
11-А1.3 перелом с вывихом или подвывихом головки плечевой кости.
11-А2 вколоченный метафизарный.
11-А3 метафизарный без вколачивания.
11-В внесуставной бифокальный перелом.
11-В1 с метафизарным вколачиванием.
11-В2 без метафизарного вколачивания.
11-В3 с вывихом плеча.
11-С внутрисуставной перелом.
11-С1 с небольшим смещением.
11-С2 вколоченный со значительным смещением.
11-С3 с вывихом.
Классификация C.S. Neer (1970) основана на предложении E.A. Codman (1934) рассматривать четыре фрагмента, образующиеся при переломе проксимального отдела плечевой кости (головка плечевой кости до уровня анатомической шейки, большой и малый бугорки и диафиз плечевой кости).
Neer заметил, что переломы происходят между одним (на границе одного) или всеми из четырех сегментов, описанных ниже: (1) суставной сегмент или анатомическая шейка, (2) большой бугорок, (3) малый бугорок, (4) диафиз или хирургическая шейка (рис. 2.20). В соответствии с этим, Neer выделил двух-, трех- и четырехфрагментарные переломы и переломовывихи.

Клиническая картина

При переломах без смещения определяется местная болезненность, усиливающаяся при осевой нагрузке и ротации плеча, функция плечевого сустава возможна, но ограничена. При пассивном отведении и ротации плеча головка следует за диафизом. При переломах со смещением отломков основными признаками являются резкая боль, в области плечевого сустава имеются припухлость и кровоизлияние, нарушение функции плечевого сустава, патологическая подвижность на уровне перелома, укорочение и нарушение оси плеча. Характер перелома и степень смещения отломков уточняют при помощи рентгенограммы. Необходимо помнить о том, что перелом хирургической шейки плеча может осложниться повреждением сосудисто-нервного пучка как в момент травмы, так и при неумелой репозиции.

Диагностика

Для выбора тактики лечения повреждения и прогноза этого лечения необходима комплексная оценка повреждения и комплексная оценка пациента
(см. главу «Комплексная оценка повреждения»).

Комплексная оценка повреждения включает в себя:
- механизм получения травмы (низко- или высокоэнергетическая травма);
- характер травмы (исключение политравмы);
- оценка мягких тканей вокруг перелома;
- анализ повреждений сосудисто-нервных структур;
- выделение доминатного перелома (повреждения);
- рентген-обследование поврежденного сегмента (-ов);
- определение уровня перелома;
- определение типа перелома
- оценка качества костной ткани (имеется ли остеопороз);

Оценка пациента включает в себя:
- возраст пациента;
- социальный статус;
- наличие сопутствующей патологии;
- предшествовавшие травмы и их исходы;
- профессия до травмы и/или функциональные требования к конечности;
- согласие больного на операцию;
- готовность к сотрудничеству (выполнение рекомендаций и следование предписанному режиму);

Повреждение сосудисто-нервных структурПереломы проксимального отдела плеча, особенно переломовывихи, могут осложняться травмой подмышечного нерва, подмышечной артерии, шейно-плечевого сплетения, что еще более усложняет лечение и предполагает возникновение осложнений в отдаленных результатах. Сосудисто-нервные структуры повреждаются в результате действия высокоэнергетического механизма травмы. Повреждение плечевого сплетения является редким осложнением перелома проксимального отдела плечевой кости. До 50-60% больных с травматическими повреждениями плечевого сплетения имеют сопутствующее поражение прилежащих сосудов, что необходимо учитывать при выявлении того или иного осложнения.
Диагностика повреждения подмышечного нерва:- паралич дельтовидной мышцы – невозможность отвести руку;
- потеря кожной и болевой чувствительности в области наружной поверхности плеча;
Диагностика повреждений подмышечной артерии: - снижение кожной температуры;
- побледнение кожных покровов;
- плотный отек плеча и предплечья;
- ослабление пульса на артериях предплечья;
- обширные подкожные гематомы в над- и подключичных областях.
Клиника брахиоплексопатий зависит от локализации уровня повреждения плечевого сплетения. Дифференциальную диагностику следует проводить с изолированным нарушением подкрыльцового нерва. Симптомы повреждения предплечья включают нарушения иннервации преплечья, нарушение локтевого сгибательного и разгибательного рефлексов, нарушение функций кисти.

Рентгенологическое обследованиеДля правильной оценки типа перелома и, следовательно, для выбора тактики лечения в случае травмы проксимального отдела плеча, необходимо выполнить рентген-снимки минимум в 2-х проекциях.
При выполнении прямой проекции, для правильного отображения суставной части плечевой кости, необходимо повернуть пациента на 30° по отношению к кассете и 60° к линии прохождения луча рентгена (рис. 2.22).
Для отображения проксимального отдела плеча в передненаружной проекции необходимо повернуть пациента под углом 60° к кассете и направить рентгеновский луч вдоль ости лопатки (рис. 2.23). Плоскости этих проекций взаимоперпендикулярны.
В некоторых случаях, при диагностике повреждений суставной впадины лопатки или для диагностики перелома малого бугорка плечевой кости, требуется аксиальная проекция. Для этого нужно уложить пациента на стол, отвести плечо и расположить кассету над плечевым суставом, луч проходит через подмышечную впадину (рис. 2.24). Отведение в данном случае может быть болезненным для пациента, но обычно пациент позволяет выполнить эту процедуру.
Note: Следует отметить, что т.н. задний вывих головки плеча очень часто сочетается с импрессионным переломом заднего края суставной впадины лопатки и, в данном случае, наиболее информативной будет именно аксиальная проекция.
Кроме рентген-исследования, для диагностики повреждений проксимального отдела плеча используется КТ-исследование. Данное исследование позволяет определить вдавленные (сминающие) переломы хряща плечевой кости или отрывные переломы края суставной впадины лопатки. КТ-исследование уточняет картину перелома бугристости. Для уточнения диагноза повреждения мягкотканных структур проксимального отдела плеча – повреждение ротационной манжеты, повреждение капсулы плечевого сустава, повреждение Банкарта*, повреждение Хилл-Сакса*, повреждение SLAP*, используется МРТ-исследование.
- Повреждение Банкарта (Bankart) обозначает отрыв капсулы и суставной губы от суставной впадины плеча.
- Повреждение Хилл-Сакса (Hill-Sachs) – костное повреждение задненаружной части головки плеча при ударе о край суставной впадины после вывиха.
- Повреждение СЛАП (SLAP – Superior Labrium Anterior-Posterior lesion) – места повреждения суставной впадины плеча. Относится к отрыву инсерции длинной головки бицепса, который прикрепляется в верхней части суставной губы и при отрыве тянет ее с собой, при этом отрывая спереди и сзади от инсерции.
Необходимо учитывать, что КТ-исследование является стандартным исследованием в зарубежных клиниках при диагностике внутрисуставных переломов.

Лечение

Большинство переломов проксимального отдела плеча возможно и целесообразно лечить консервативно. Связано это, прежде всего, с возрастной группой этих переломов и особенностями кровоснабжения головки плечевой кости. Важным этапом консервативного лечения переломов проксимального отдела плеча является посттравматическая реабилитация пациента, физические упражнения, разрабатывающие плечевой сустав.
Note: Необходимо помнить, что обнаружение повреждения ротационной манжеты на МРТ-исследовании является показанием к оперативному лечению повреждения.
Пользуясь классификацией по Neer, выделяют:- Переломы без смещения. Невзирая на количество фрагментов и линию излома, такие переломы целесообразно лечить консервативно, выполняя еженедельноерентген-обследование для контроля положения фрагментов.
- Двухфрагментарные переломы: тактика лечения зависит от компонентов перелома:

- отрывные переломы бугорка лечатся консервативно, если смещение фрагмента < 5 мм для молодых пациентов и < 1 см – для пациентов старше 60 лет. При смещении бугорка на расстояние, превышающее вышеуказанный промежуток, рекомендовано оперативное лечение, заключающееся в фиксации фрагмента винтом из короткого разреза (рис. 2.30) или использование серкляжной проволоки в качестве стягивающей петли (рис. 2.31). В зависимости от оснащения, опыта хирурга и типа перелома возможно использование закрытых техник репозиции и фиксации;
- перелом на уровне анатомической шейки вызывает потерю кровоснабжения суставного фрагмента и может привести к аваскулярному некрозу головки. Консервативное лечение такого перелома заключается в репозиции при смещении и наложении функциональной повязки или повязки Дезо. Возможна фиксация такого перелома пластиной с угловой стабильностью. При наличии ЭОПа предпочтительней использование малоинвазивной техники остеосинтеза пластиной из латерального доступа;
- переломы на уровне хирургической шейки возможно лечить консервативно – функциональной повязкой или повязкой Дезо при успешной закрытой стабильной репозиции перелома. Репозицию в этом случае следует выполнять под внутривенной или проводниковой анестезией. При наличии ЭОПа стабильность перелома проверяется следующим образом: врач производит пассивные движения за поврежденную конечность в плечевом суставе в пределах 30° отведения, сгибания и разгибания. Перелом считается стабильным, если эти движения не вызывают потери репозиции.

Показанием для оперативного лечения двухфрагментарных переломов проксимального отдела плеча является:
- неудовлетворительная репозиция или нестабильность после репозиции перелома;
- повреждение сосудисто-нервных структур;
- открытый перелом;
- политравма;
- бифокальные повреждения;
- флотирующее плечо.
Трехфрагментарные переломы. Наилучшее лечение таких переломов состоит в открытой репозиции и фиксации погружной металлоконструкцией. При трехфрагментарном переломе один из бугорков остается с суставным фрагментом перелома, обеспечивая кровоснабжение головки.
Четырехфрагментарные переломы. Наиболее сложные переломы. Ввиду потери кровоснабжения головки плечевой кости, возрастает риск аваскулярного некроза головки. В лечении данных переломов нет единого мнения. В странах с развитой системой страховой медицины данный перелом принят в качестве прямого показания для эндопротезирования, однако этот вариант всегда может быть использован в качестве запасного. Важным параметром является величина фрагментов. Крупные фрагменты, как правило, легче поддаются репозиции и фиксации, нежели мелкие. Для лечения может быть использован метод открытой репозиции и фиксации погружным металлофиксатором (чаще – пластиной). Выбор тактики лечения в сторону консервативного или оперативного лечения основан на ряде факторов: характере перелома, состоянии костной ткани, общем соматическом состоянии пациента, ожидании пациента дальнейшей функции после травмы сустава.

Рекомендации AO/ASIFПоказанием к консервативному лечению повреждений проксимального отдела плеча являются переломы группы А1.1, а также группы А1.2 и А1.3 (после удачного вправления вывиха), в случае если смещение бугорков менее
5 мм – для молодых пациентов и < 10 мм – для пациентов старше 60 лет. Для переломов группы А2, А3, В и С показаниями для консервативного лечения являются:
- смещение бугорков < 5 мм,
- смещение диафиза по отношению к головке < 1 см (или наличие контакта между отломками > 50%),
- угловое смещение головки < 40°,
- а также любое из противопоказаний к оперативному лечению.
При лечении переломов группы А необходимо помнить, что натяжение вращательной манжеты плеча может вызвать смещение бугорка (рис. 2.25), что, в свою очередь, может послужить причиной импинджмент-синдрома и нарушения отведения и ротации плеча. Это особенно важно при лечении пациентов молодого возраста и спортсменов.
Консервативное лечение переломов проксимального отдела плеча включает в себя лечение при помощи повязки Дезо и лечение при помощи функциональной повязки.
Note: Использование консервативных методов лечения пациентов предполагает наличие хорошего контакта врача и пациента: необходимый уровень контроля перелома и состоятельности фиксирующего элемента, а также выполнение пациентом рекомендаций лечащего врача.

Иммобилизация повязкой ДезоПреимущество лечения: снижение риска послеоперационных осложнений.
Недостатки: возможность несращения или замедленного сращения перелома.
Длительное обездвиживание плечевого и локтевого суставов может привести к тугоподвижности.
Использование повязки Дезо в лечении переломов группы А рекомендовано не более 4-5 недель. С 4-й недели повязку Дезо можно заменить на повязку типа косыночной и начинать разработку в плечевом суставе с постепенным наращиванием амплитуды движений по индивидуальной программе. После этого рекомендуется пройти курс реабилитации или активно разрабатывать плечевой и локтевой сустав согласно рекомендациям лечащего врача.

Функциональная повязка (рис. 2.26)
Метод основан на репозиции перелома под собственным весом конечности. Для репозиции и дальнейшего сращения перелома имеет большое значение целостность мягких тканей сустава. Пациенту рекомендована ранняя мобилизация плечевого сустава (маятникообразные движения в повязке, начиная с
3-4-й недели).
Note: Данный метод лечения предполагает осознанное выполнение пациентом рекомендаций лечащего врача. Не рекомендуется его применение в случае наличия у пациента психических расстройств или пренебрежения к рекомендациям врача.
Преимущество данного метода заключаются в его малой травматичности и возможности ранней мобилизации в смежных суставах.
Недостатки:
- болевой синдром при ношении повязки в первые 2 недели после травмы;
- большая степень риска вторичного смещения, в сравнении с повязкой Дезо;
- необходимость постоянного тщательного наблюдения за пациентом.
Рекомендованный срок ношения повязки – 4-6 недель.

Оперативное лечение переломов проксимального отдела плечаВыбор техники оперативного лечения, а также вида импланта, зависят от состояния кости, навыков и оснащения хирурга, а также от самого типа перелома.
Положение пациента  на операционном столе. Рекомендовано полусидячее положение пациента с наклоном туловища 30о к горизонтальной плоскости – т.н. «пляжное кресло» с поддержкой сломанной конечности (рис. 2.27).

Способы оперативного лечения переломов проксимального отдела плечаВыделяют закрытые и открытые способы оперативного лечения данных повреждений. Выбор того или иного способа оперативного лечения основан на следующих факторах:
- тип повреждения,
- наличие оборудования и инструментария,
- опыт проведения подобных операций.

Закрытый способ с применением погружных фиксаторов (обязательно наличие ЭОПа)
Предусматривает закрытую репозицию, проведение фиксатора без обнажения зоны перелома, что может быть возможным только при наличии ЭОПа.
Преимущества:- стабильная фиксация с возможностью ранней функции;
- малая инвазивность вмешательства (сохранение интактности зоны перелома).
Недостатки:- трудность анатомического вправления отломков.
Техника закрытой репозицииРепозиция перелома осуществляется при помощи тракции и отведения конечности. Возможно использование 2-х спиц Киршнера, введенных в головку плечевой кости черезкожно, как управляющих джойстиков (рис. 2.28). Контроль репозиции осуществляется при помощи ЭОПа.
После достижения удовлетворительного стояния фрагментов перелома, головка фиксируется к диафизу спицей Киршнера для предотвращения потери репозиции при фиксации металлоконструкцией.

Чрескожная фиксация перелома спицами Киршнера показана в случаях двухфрагментарных переломов, удовлетворительного стояния отломков перелома и хорошего качества кости, чаще – у молодых пациентов. Основным противопоказанием к этому методу фиксации является остеопороз. Так как зона перелома не визуализируется, обязательным условием является проведение интраоперационного контроля репозиции при помощи ЭОПа.
Спицы Киршнера должны оставаться под кожей. Нежелательно оставлять спицы над кожей.
Вариантом метода является использование специального устройства для фиксации спиц – Реш блок (Resch block) (рис. 2.29). Использование Реш блока снижает риск миграции спиц. Из-за неоснащенности операционных в обычной практике Реш блок применяется редко.

Преимущества:- малая инвазивность метода.
Недостатки:- миграция спиц без использования специальных устройств для их фиксации;
- возможная потеря первичной репозиции вследствие неточности определения порозности головки;
- необходимо обязательное удаление всех имплантов через 6-8 недель после перелома.
При использовании этого способа фиксации следует опасаться прободения спицами головки плечевой кости и повреждения суставной впадины лопатки и внутрисуставных компонентов.

Чрескожная фиксация перелома канюлированным винтом целесобразна при двухфрагментарных переломах, когда один из двух фрагментов представлен бугорком плечевой кости. В случаях трехфрагментарных переломов, закрытый способ репозиции и фиксации фрагментов перелома винтом неприемлем.
Преимущества:- малая инвазивность метода.
Недостатки:- риск раскола отломка.
Note: При использовании закрытой техники репозиции и фиксации бугорка канюлированным винтом отсутствует возможность оценить состояние вращающей манжеты плеча.

Интрамедуллярный блокированный остеосинтезПоказания:- удовлетворительное стояние фрагментов перелома после закрытой репозиции;
- субкапитальная зона перелома;
- двойной перелом – субкапитальный в проксимальном участке и перелом диафиза плечевой кости;
- патологический перелом;
Противопоказания:- неудовлетворительное стояние отломков после закрытой репозиции.
Преимущества метода:- надежная фиксация (функциональная стабильность) перелома;
- сохранение интактности зоны перелома.
Недостатки:- нередко отмечается импинджмент-синдром.

Хирургический доступ для проведения интрамедуллярного стержняЛинейный кожный разрез (длиной около 2 см) от передненаружного края акромиона по направлению волокон дельтовидной мышцы. Волокна M.deltoideus расслаиваются. Производится разрез сухожилия М.supraspinatus. Волокна сухожилия прошиваются сухожильным швом. Выполнен доступ к участку хряща головки медиальнее большого бугорка, через который вводится стержень.
Note: Помните, что используя антеградный доступ для введения стержня, повреждается M.supraspinatus, участвующая в образовании вращающей манжеты плеча. Обязательным является сшивание ее после введения стержня.

Открытые способы лечения переломов проксимального отдела плечаподразумевают открытую репозицию перелома и фиксацию металлофиксатором с доступом к месту перелома через ткани.
Показания:- невозможность закрытой репозиции;
- повреждение сосудисто-нервного пучка.
Противопоказания:- высокий анестезиологический риск.
Преимущества:- анатомичная репозиция;
- ранняя функция;
- возможность визуальной оценки повреждения вращающей манжеты.
Недостатки:- риск операционных осложнений;
- возможность импинджмент-синдрома;
- деваскуляризация кости может привести к несращению, частичному или тотальному аваскулярному некрозу головки плечевой кости.
Note: При открытом оперативном лечении переломовывихов головки плечевой кости (особенно застарелых) существует опасность повреждения подмышечной артерии.
При лечении пожилых пациентов рекомендуется использовать блокирующиеся пластины (LCP), т.к. с возрастом способность спонгиозной ткани внутри головки плечевой кости удерживать винты утрачивается, головка плеча приобретает вид так называемой «яичной скорлупы». Возможно вторичное смещение фрагментов перелома при использовании неблокирующейся пластины.

Хирургические доступы для открытой репозиции и фиксации пластиной:- Передний дельтовидно-пекторальный доступ.
- Латеральный трансдельтовидный доступ (малоинвазивный).
- Задний доступ.

Передний дельтовидно-пекторальный доступ является классическим для оперативных вмешательств в области проксимального отдела плечевой кости. Анатомия разреза, в случае необходимости, позволяет расширить доступ книзу. Также известно несколько модификаций этого доступа. Они применяются, в связи с необходимостью установки пластины по боковой поверхности плечевой кости.

Латеральный трансдельтовидный доступ  может быть выполнен в случае изолированного перелома бугорков при использовании техники «стягивающей петли», а также при использовании малоинвазивной техники установки пластины. Главным неудобством и опасностью этого доступа является то, что внизу он ограничен наличием N.axillaris и его ветвями, иннервирующими дельтовидную мышцу. Для выполнения этого доступа необходимо провести линию от верхушки акромиального отростка лопатки по боковой поверхности плеча на 6 см. По этой линии можно выполнять разрез кожи и разводить дельтовидную мышцу. Для ограничения доступа книзу, рекомендуется прошить дельтовидную мышцу в точке окончания разреза. Преимущество этого доступа в том, что он позволяет по боковой поверхности плечевой кости репонировать фрагменты перелома и установить фиксатор. Наиболее целесообразно использовать этот доступ при двухфрагментарных переломах.
Задний доступ используется редко, однако рекомендован в случаях коррекции задних отделов плечевого сустава: при повреждении Хилл-Сакса (Hill-Sachs), повреждениях шейки и заднего края суставной впадины лопатки, удалении свободных тел в заднем отделе сустава, дренировании сустава (позволяет дренировать сустав в положении пациента на спине). При выполнении доступа следует опасаться повреждения A. et N.suprascapularis, A.circumflexa humeri posterior, N.axillaris.

Техника «стягивающей петли» (рис. 2.31) применяется в случае двухфрагментарного перелома, когда один из фрагментов представлен бугорком плечевой кости. Сравнивая техники фиксации бугорка винтом и серкляжной проволокой, необходимо отметить, что последняя применяется в случае малой величины фрагмента и опасности раскола его винтом.
Показания:- изолированный отрыв бугорка.
Противопоказания:- выраженный локальный остеопороз.
Преимущества:- возможность выполнения операции из малоинвазивного доступа.
Недостатки:- при травматичной технике проведения проволоки под мышычный массив возможно повреждение ротационной манжеты и/или развитие субакромиального конфликта.

Фиксация перелома пластиной (рис. 2.32).
Учитывая «характерный возраст» переломов проксимального отдела плечевой кости и сопутствующее снижение качества костной ткани, рекомендуется использовать пластины с угловой стабильностью для пациентов старшей возрастной группы.
При планировании операции необходимо тщательно проанализировать тип перелома и смещение фрагментов, т.к. это повлияет на технику репозиции и доступ к месту перелома. Возможно использование переднего дельтовидно-пекторального или латерального трансдельтовидного доступа.
Особенностями фиксации пластиной переломов проксимального отдела плеча являются:
- расположение пластины по боковой поверхности плечевой кости;
- целесообразно использование 3,5-4 мм винтов. Больший диаметр винтов не рекомендуется использовать.
Показания:- выраженный локальный остеопороз;
- невозможность закрытой репозиции или нестабильность после репозиции;
- многооскольчатый характер перелома.
Противопоказания:Общие противопоказания к открытой репозиции/фиксации.
Преимущества:- угловая стабильность;
- возможность использования при остеопорозной кости;
- снижен риск вторичной потери репозиции;
- ранняя функциональная реабилитация;
- современные импланты позволяют выполнять дополнительную фиксацию фрагментов нитью или проволокой через пластину.
Недостатки:- высокая стоимость импланта;
- риск развития аваскулярного некроза головки плечевой кости вследствие проведения в нее винтов;
- риск развития импинджмент-синдрома при нарушении техники установки пластины.

При планировании оперативного вмешательства необходимо помнить, что наиболее успешным является тот вид остеосинтеза, который сможет обеспечить раннюю функциональную активность плечевого и локтевого суставов. 
Удаление имплантовДля многих пациентов удаление импланта выступает конечным этапом лечения. Тем не менее, необходимо информировать пациента о риске (анестезиологичексом, операционном), стоимости и возможных последствиях операции по удалению импланта.

- Плановое удаление импланта рекомендуется выполнять не ранее чем через 1-2 год/а после операции.
- Плановое удаление импланта рекомендовано молодым пациентам, занимающимся высокоактивными видами спорта или профессиональным спортсменам. Это связано с двумя причинами: во-первых, с необходимостью выполнения высокоамплитудных силовых движений в плечевом суставе, что может привести к миграции, поломке импланта или к сдавлению имплантом мягких тканей при движении. Вторая причина связана с тем, что при передаче энергии в результате падения/прямого удара через область с фиксированным имплантом, возникает точка концентрации напряжения на самом импланте или на кости, что может привести к поломке импланта или к повторному перелому.
- В случае пожилых пациентов, импланты, как правило, не удаляются, в связи с высоким анестезиологическим риском, профилактикой послеоперационных осложнений, связанных с повторной операцией.
- Для проксимального отдела верхней конечности показаниями для планового удаления погружного импланта могут служить:
- миграция импланта;
- аллергические реакции (в основном, для стальных имплантов);
- раздражение мягких тканей;
- боль при движении в суставе (необходимо дифференцировать с другими причинами).
- При планировании операции необходимо выполнить рентгенограмму в 2-х проекциях и оценить:
- формирование костной мозоли по всему поперечнику перелома;
- тип, состояние, количество и позицию импланта (ов);
- После удаления импланта необходимо разъяснить пациенту схему послеоперационного ортопедического режима. В частности, после удаления больших по величине имплантов пациенту рекомендуется ограничить занятия активными видами спорта и большие физические нагрузки в течение 2-4 месяцев.

Note: В случае использования спиц Киршнера для фиксации перелома, спицы удаляются через 6-8 недель после фиксации.

Повреждения в области ключично-акромиального сочленения, вывих акромиального конца ключицы

 

Определение

Полное или частичное разобщение латерального конца ключицы и артикулирующей поверхности акромиального отростка лопатки в ключично-акромиальном суставе.

Эпидемиология

Наиболее часто встречается в возрасте от 15 до 25 лет. Чаще встречается у спортсменов занимающихся контактными видами спорта. Соотношение мужчины/женщины = 5-10/1.

Механогенез повреждения

Наиболее частой причиной повреждения является падение с прямым ударом в области плечевого сустава. При этом ключица упирается в первое ребро, которое блокирует ее дальнейшее смещение книзу. В результате, если ключица остается целой, повреждаются ключично-акромиальная и ключично-клювовидная связки (трапециевидная связка + коническая связка). Может иметь место повреждение других анатомических образований: отрыв участков прикрепления дельтовидной и трапециевидной мышц, перелом акромиального отростка, клювовидного отростка, ключицы, разрушение суставного хряща ключично-акромиального сочленения.
Экспериментально доказано, что при повреждении ключично-акромиальной связки (трапециевидная связка + коническая связка), капсулы сустава и мышц (дельтовидной и трапециевидной) смещение ключицы в краниальном направлении может составить от 0,5 до 1,0 см. Повреждение ключично-акромиальной связки и капсулы сустава будет проявляться и в передне-задней нестабильности, а при дополнительной травме ключично-клювовидной связки смещение ключицы кверху может достигать 1,5-2,0 см.

Классификация

Классификация повреждений ключично-акромиального сочленения по TossyТип I. Травмирующие силы незначительной интенсивности. Минимальное растяжение ключично-акромиальной связки и капсулы сустава. Ключично-акромиальное сочленение остается стабильным, отсутствует выстояние латерального конца ключицы кверху.
Тип II. Травмирующие силы более выражены. Ключично-акромиальная связка и капсула сустава повреждаются (частичный разрыв). Ключично-клювовидная связка остается неповрежденной. Ключично-акромиальное сочленение становится нестабильным. Рентгенологически отмечается выстояние латерального конца ключицы кверху над акромиальным отростком не более чем на толщину самого акромиального отростка (подвывих).
Тип III. Травмирующие силы значительной интенсивности обусловливают полный разрыв ключично-акромиальной и ключично-клювовидной связок с вывихом латерального конца ключицы.

Дополнение классификации по Post и RockwoodТип IV. Разрыв ключично-акромиальной и ключично-клювовидной связок, латеральный конец ключицы смещен кзади к трапециевидной мышце или проходит через нее.
Тип V. Разрыв ключично-акромиальной и ключично-клювовидной связок, отрыв мест прикрепления мышц. Ключица и акромиальный отросток значительно разобщены.
Тип VI. Разрыв ключично-акромиальной и ключично-клювовидной связок, латеральный конец ключицы смещен книзу к клювовидному отростку, находится позади.

Рисунок 2.2. Классификация повреждения ключично-акромиального сочленения по Tossy, дополненное Post и Rockwood.

Диагностика

Анамнез: пациент описывает характерный механизм травмы.

Клиническая картина

Характерны боль, припухлость и нестабильность в области ключично-акромиального сустава, в случае полного разрыва всех связок (Tossy III) отмечается положительный «симптом клавиши». Клиническая картина очень схожа с таковой при переломе латерального конца ключицы.

Рентгенологическое обследование

Наиболее информативными являются снимки, выполненные в переднее-задней проекции с захватом обоих ключично-акромиальных суставов в положении больного «стоя», при этом к каждому запястью привязан груз (»10 кг). Альтернативный вариант – рентгенография в положении больного «стоя» со скрещенными руками.
Оценка рентгенологической картины основывается на увеличении расстояния между акромиальным отростком лопатки и латеральным концом ключицы.
Тип I. Расстояние от латерального конца ключицы до акромиального или клювовидного отростков лопатки в условиях нагружения практически одинаково (разница не более 2 мм).
Тип II. В области ключично-акромиального сустава при нагружении или без него определяется расширение щели и образование «ступеньки». Сохраняется контакт суставных поверхностей латерального конца ключицы и акромиального отростка лопатки (разница не превышает 1/2 ширины диафиза ключицы).
Тип III. Усиливается смещение лопатки с акромиальным отростком книзу. Определяется смещение при рентгенографии с нагрузкой лопатки (разница более 1/2 ширины диафиза ключицы).
Тип IV-VI. Рентгенологическая картина соответствует клиническим проявлениям, описанным ранее.

Лечение

Выбор лечебной тактики определяется типом повреждения.
Повреждения типа I. Консервативное лечение показано во всех случаях.
Повреждения типа II. Консервативное лечение предпочтительнее оперативному.
Повреждения типа III. В большинстве случаев достигаются хорошие результаты при консервативном лечении. Повреждение данного типа является относительным показанием к оперативному лечению, проведение которого обосновано при ясно выраженном выстоянии акромиального конца ключицы, а также у людей, профессиональная деятельность которых сопряжена с необходимостью работы с поднятыми над головой руками и у спортсменов.
Повреждения типа IV-VI являются показанием для проведения оперативного лечения.

Консервативное лечение подразумевает короткий период иммобилизации на косынке (7-14 дней) с применением симптоматической и обезболивающей терапией с последующим проведением функционального лечения (лечебной физкультуры).

Оперативное лечение
Целью оперативного лечения является восстановление конгруэнтности ключично-акромиального сустава с последующей надежной фиксацией.
Положение больного лежа на спине с валиком между лопатками.
Доступ: дугообразный или прямой над зоной повреждения.
Описано более 100 оперативных вмешательств и их вариантов при данной патологии.
Наиболее распространенными вариантами являются:
- фиксация чрескостная ключично-акромиального сустава спицами, проведенными через акромиальный отросток лопатки и ключицу (отрицательной особенностью является повреждение внутрисуставного диска и дегенеративные изменения в суставе, крайне опасна миграция фиксаторов)
- фиксация ключично-акромиального сочленения методом zuggurtung (по Веберу);
- временная фиксация ключицы винтом к основанию клювовидного отростка по Bosworth;
- фиксация ключицы в корригированном положении к клювовидному отростку петлей из различных рассасываемых материалов (PDS-лента);
- метод, сочетающий резекцию латерального конца ключицы и транспозицию клювовидно-акромиальной связки к латеральному концу ключицы.

Послеоперационное ведение- после купирования острого болевого синдрома после операции ранее начало функциональной нагрузки (ЛФК);
- косыночная повязка на 1 неделю;
- до 6 недель после операции абдукция не более 70-80о;
- удаление металлофиксаторов зависит от примененного метода. Например, винт следует удалить через 6-8 недель, металлофиксаторы при остеосинтезе zuggurtung спустя 3 месяца. В любом случае не следует разрешать полную интенсивную нагрузку (подъем значительных тяжестей, контактные единоборства) до 8-10 недель после операции.

Прогноз и осложнения

В подавляющем большинстве случаев лечение повреждений типа I, II и III консервативным способом обеспечивает достижение хороших или очень хороших результатов.
При оперативном лечении возможно развитие различных осложнений (до 20% случаев), что объясняется сочетанием с повреждения «флотирующее плечо».
Примечание: если повреждение произошло у спортсмена, занимающегося контактными видами спорта, и показания для операции отсутствуют, то при сохранении режима тренировочных нагрузок очень часто отмечается рецидив повреждения.
- как при консервативном, так и при оперативном лечении в 50% случаев возможна оссификация ключично-клювовидных связок,
- с такой же частотой отмечаются рентгенологические признаки развития дегенеративных изменений в ключично-акромиальном суставе,
- возможно развитие артрозных изменений, сопровождающихся болевым синдромом,
- осложнения: миграция фиксатора или его усталостный перелом, формирования келоидного рубца.

Повреждения в области ключично-стернального сочленения

 

Определение

Полное или частичное разобщение артикулирующих поверхностей в ключично-стернальном сочленении.

Эпидемиология

Вывихи в ключично-стернальном суставе – одни из наиболее редко встречающихся повреждений, по сравнению с другими локализациями. Чаще отмечаются у лиц молодого возраста, особенно у спортсменов, занимающихся контактными видами спорта. Среди вывихов в области верхнего отдела плечевого пояса на повреждения плечевого сустава приходится 85%, ключично-акромиального сочленения – 12%, ключично-стернального – 3%.

Механогенез повреждения

Прямой механизмВнешнее воздействие, приложенное к задне-медиальному отделу ключицы, приводит к смещению ключицы кзади по направлению к средостению. Это может произойти, если:
- спортсмен лежит на спине и на него падает другой спортсмен,
- пострадавшего переезжает автотранспортное средство,
- автотранспортное средство придавливает пострадавшего к стене.
Непрямой механизмПовреждающие силы могут быть приложены к ключично-стернальному сочленению опосредованно, т.е. в области задне-бокового отдела (приводя к смещению кпереди в ключично-стернальном сочленении) или в области задне-бокового отдела (приводя к смещению кзади в ключично-стернальном сочленении) плечевого сустава.

Классификация

Анатомическая: смещение стернального (медиального) конца ключицы кпереди или кзади.
Этиологическая:
- частичный или полный разрыв связок, подвывих/вывих;
- повреждение незначительной степени выраженности: сустав стабильный, целостность связок сохранена;
- повреждение средней степени выраженности: подвывих, частичный разрыв связок;
- повреждение значительной степени выраженности: сустав нестабильный, полный разрыв связок.

Другие варианты повреждений:
- острый вывих: полный разрыв связок с явным смещением медиального конца ключицы;
- повторный (рецидивирующий) вывих: встречается крайне редко;
- невправленный вывих;
- атравматический вывих: может иметь место спонтанный вывих, врожденный вывих, а также вывих на фоне остеоартрита, остеита медиального конца ключицы, гиперостоза ключично-стернального сочленения, инфекционного процесса.

Диагностика

Клиническая картинаТипичным является внешний вид больного: здоровая конечность перекрещивается с поврежденной на груди и поддерживает ее. Голова пациента может быть наклонена в сторону повреждения для уменьшения нагрузки на поврежденный сустав.
Местно отмечается наличие отека, болезненности при пальпации, выстояние стернального конца ключицы разной степени выраженности, в зависимости от степени разрыва и направления смещения. Движения в плечевом суставе провоцируют локальную боль.
Необходимо исключить сопутствующее повреждение плечевого сплетения и сосудистых образований.
При смещении кзади может иметь место венозный застой одноименной конечности, затруднение дыхания, болезненность при вдохе, затруднение при глотании, ощущение удушья.

Рентгенологическое обследованиеРентгенография грудной клетки в 2-х проекциях, боковая проекция грудины, компьютерная томография (в первую очередь, для дифференцирования перелома и вывиха).
Среди специальных укладок, помогающих провести диагностику, выделяют:
- 90° боковую проекцию по Hobbs'у (пациент налегает передним отделом грудной клетки на кассету, направление луча – перпендикулярно кассете, через область шеи);
- 40° боковая проекция (пациент лежит на спине, наклон тубуса в сторону головы, направление – непосредственно на рукоять грудины, отклонение тубуса от вертикали составляет 40°).
Компьютерная томография является наилучшим способом для оценки повреждения ключично-стернального сочленения. Оценка КТ-сканов позволяет определить перелом медиального конца ключицы и определить минимальный подвывих, который, в противном случае, остался бы нераспознанным.

Диагностика

Рисунок 2.1. Анатомическая классификация вывихов в ключично-стернальном сочленении

Лечение

Повреждение незначительной степени выраженности- Местно: холод в течение первых 24 часов, иммобилизация на косынке в течение 3-4 дней и постепенный возврат к нагрузкам прежней интенсивности, в зависимости от переносимости нагрузки

Повреждение средней степени выраженности- Местно: холод в течение первых 24 часов, специальный бандаж или 8-образная повязка в течение 1 недели, с последующей иммобилизацией на косынке в течение 4-6 недель.

Повреждение значительной степени выраженностиСмещение медиального конца ключицы кпередиЕсли выбран консервативный метод лечения, то, в ряде случаев, можно выполнить закрытое вправление. Однако стабильность при таком вправлении сомнительна.
Техника вправления: общее обезболивание или наркотические аналгетики с миорелаксантами. Пациент лежит на спине с подушкой или валиком между лопатками. Вправление осуществляется путем прямого давления на ключицу в заднем направлении, в положении незначительного отведения верхней конечности на стороне повреждения. После вправления – специальный бандаж или 8-образная повязка на 4-6 недель. Допустимо использовать вправляющий пелот из мягкого материала над выстоящим отделом ключицы.
Эпифизеолиз медиального конца ключицыХорошего результата можно добиться закрытым вправлением с последующей иммобилизацией специальным бандажом или 8-образной повязкой на 4-6 недель.
Смещение медиального конца ключицы кзадиНеобходим тщательный сбор анамнеза и оценка общего статуса для исключения сосудисто-нервных или легочных расстройств. Показано в срочном порядке выполнить закрытое или открытое устранение вывиха, при этом закрытое устранение зачастую обеспечивает достаточно хорошее и стабильное вправление.
Техника закрытого вправления. Положение больного на спине с валиком между лопатками. Осуществляется вытяжение за ипсилатеральную верхнюю конечность в положении ее незначительного отведения и разгибания. Может потребоваться осуществить вытяжение кпереди медиального конца ключицы при помощи бельевой цапки (после соответствующей предварительной подготовки операционного поля). Удержание во вправленном положении осуществляется при помощи специального бандажа или 8-образной повязки в течение 4-6 недель. Во время вправления необходимо присутствие общего или торакального хирурга на случай повреждения подлежащих сосудисто-нервных образований.
Оперативное лечение вывиха в ключично-стернальном сочленении может включать фиксацию медиального конца ключицы к грудине при помощи ленты из широкой фасции бедра или узловыми швами, фиксацию спицами. В ряде случаев, целесообразно выполнить остеотомию или резекцию медиального конца ключицы.

Осложнения

- Наиболее частой жалобой и осложнением является неудовлетворительный косметический результат, ввиду выстояния медиального отдела ключицы.
- Осложнения наиболее часто отмечаются при смещении ключицы кзади ввиду близости сосудисто-нервных образований и средостения к медиальному концу ключицы.
Возможны следующие осложнения:
- пневмоторакс;
- повреждения верхней полой вены;
- венозный застой в области шеи;
- компрессия подключичной артерии;
- компрессия сонных артерий;
- изменение голоса.

Травматическое повреждение ротационной (вращательной) манжеты

 

Клиническая анатомия

Ротационная манжета образована четырьмя сухожилиями мышц: надостной, подостной, малой круглой и подлопаточной. Мышцы берут свое начало от лопаточной кости и прикрепляются к бугоркам плечевой кости. К большому бугорку прикрепляются сухожилия надостной, подостной и малой круглой мышц, к малому бугорку плечевой кости прикрепляется сухожилие подлопаточной мышцы. Каждая из этих мышц обеспечивает подвижность плеча, вместе с тем, синергизм этих мышц способствует стабилизации плечелопаточного сустава. Дельтовидная мышца и вращающая манжета образуют механическую пару: ротаторы стабилизируют плечо и опускают его головку в нижнюю, более широкую часть суставной полости, превращая тягу дельтовидной мышцы вверх в мощную отводящую силу.

Эпидемиология

Нарушение целостности ротационной манжеты – одна из наиболее часто встречающихся причин болей в плечевом суставе без костной патологии. Может встречаться как самостоятельное повреждение, так и в сочетании с вывихом плечевой кости, переломом проксимального отдела плеча. Наибольшую группу риска для данного повреждения представляют спортсмены.

Механогенез повреждения

Прямой механизм травмы встречается крайне редко. Наиболее частыми причинами самостоятельного травматического повреждения ротационной манжеты является падение на наружную область плеча с сопротивлением и чрезмерная нагрузка при движениях в плечевом суставе:
- внутренняя/наружная ротация плеча;
- отведение плеча;
- горизонтальная экстензия.

Классификация

1. Повреждения ротационной манжеты травматического генеза можно разделить, в зависимости от локализации и морфологии повреждения:
Частичный разрыв:- верхняя часть (область подакромиальной сумки);
- средняя часть;
- нижняя часть;
Полный разрыв:- продольный разрыв;
- поперечный:
- с сокращением (ретракцией) манжеты;
- без сокращения (ретракции) манжеты:
- с незначительной ретракцией (менее 1 см);
- средняя ретракция (1-3 см);
- значительная ретракция (более 3 см);
- массивная ретракция (более 5 см).
2. Выделяют острые повреждения ротационной манжеты травматического генеза и застарелые посттравматические повреждения.
3. Травматические повреждения ротационной манжеты бывают изолированные (самостоятельные) или ассоциированные (сочетающиеся) с: переломом / переломовывихом / вывихом плечевой кости, травмой акромиально-ключичного сочленения (см. соответствующие главы).

Клиническая картина

Зависит от механизма повреждения и от морфологии повреждения. Основным признаком повреждения является боль при характерных движениях в плечевом суставе: при наружной/внутренней ротации, горизонтальной экстензии, отведении (особенно с незначительной нагрузкой). Боль может локализоваться в области бугорков плечевой кости или быть разлитой по предне-наружной поверхности надплечья. При частичном разрыве активные движения сохранены, но, в целом, ослаблены. При полном разрыве объем движений ограничен – пациент не может поднять/отвести выпрямленную руку до угла 90°. Нередко боль появляется не сразу после воздействия травмирующего фактора, а спустя некоторое время, например, на следующий день. В случае постоянного чрезмерного воздействия травмирующего агента (например, бросковые движения в спорте), пациент может не запомнить время первой манифестации боли.

Диагностика

Сбор анамнеза: в случае повреждения вращающей манжеты, врач должен собрать информацию о производственных нагрузках и спортивной активности пациента. Анамнез у спортсменов должен включать анализ движений, выполняемых в данном виде спорта. Однако острые симптомы не всегда напрямую зависят от конкретных движений или травмы. Если дегенеративные изменения уже присутствовали, даже незначительная травма может привести к повреждению ротационной манжеты.
NB! Некоторые профессии (например, маляр) и виды спорта (скалолазание, бадминтон), требующие постоянной нагрузки с поднятыми над головой руками, часто могут привести к патологии подакромиального пространства, что сочетается с признаками дегенерации вращательной манжеты.

Осмотр
В случае свежего повреждения ротационной манжеты (особенно в случае полного разрыва) при осмотре плечевого сустава на поврежденной стороне может отмечаться припухлость.

ПальпацияПри этом приеме врач прощупывает сухожилия, определяя их болезненность, припухлость, твердые узловые массы или разрывы. Иногда пальпируется мягкая болезненная опухоль, которая может оказаться проксимальным обрывком сухожилия, прикрепленного к плечевой кости.
Пальпация зоны бугорков плечевой кости дает возможность диагностировать повреждение передней (сухожилие подлопаточной мышцы) части вращающей манжеты. Врач, находясь сзади пациента, кладет ладонь на исследуемый сустав так, чтобы 2-й и 3-й пальцы оказались на бугорках плечевой кости, а
1-й находился на ости лопатки. Пассивно ротируя плечо путем отведения и приведения предплечья, врач исследует область прикрепления сухожилий вращательной манжеты к большому и малому бугоркам плечевой кости (рис. 2.10).
Пальпация верхнего отдела вращательной манжеты (сухожилие надостной мышцы) производиться следующим образом: пациент закладывает руку по дуге за спину, это вызывает движение головки плеча вперед и выводит из-под защиты акромиального отростка верхний отдел вращающей манжеты. Пальпация непосредственно перед отростком будет вызывать при этом болезненность передней части вращающей манжеты.
Рисунок 2.11. Исследование верхнего отдела вращательной манжеты.
Заднюю часть вращающей манжеты (сухожилия подостной и малой круглой мышц), а также область субакромиальной сумки осматривают при приведении руки больного к груди, положив ее на противоположное плечо. Врач, находясь впереди больного, прощупывает головку плечевой кости, держа 1-й палец на передней ее поверхности, а остальные пальцы – на задней поверхности сустава. В этом случае под пальцами врача находится задний отдел вращающей манжеты (рис. 2.12).
Пальпация прямо над надостной и подостной мышцами может давать болезненность при поражении этих мышц.

Резистивные активные движенияТест на разрыв надостной мышцы1. Резистивное активное отведение рук из положения 0°. Пациент стоит с опущенными и расслабленными руками. Врач обхватывает оба предплечья пациента своими руками. Пациент пытается развести свои руки, преодолевая сопротивление рук врача.
Оценка: появление болей или мышечной слабости во время выполнения этого движения свидетельствуют о повреждении ротационной манжеты плеча, в частности, надостной мышцы. В момент отведения надплечье, вместе с конечностью, поднимается и вплотную прилегает к области шеи, этим самым ликвидируя шейно-плечевую линию. В момент активного отведения боли в области надплечья усиливаются. Для полного разрыва характерно отсутствие функции отведения.
2. Тест Jobe. Положение пациента: стоя или сидя. Предплечье разогнуто, рука выпрямлена в положении отведения 90°, горизонтального сгибания 30°, внутренней ротации (первый палец смотрит вниз) (рис. 2.13). Врач, стоя позади пациента, старается привести и согнуть его руки по направлению к себе. Если действия врача вызывают боль и/или пациент не может самостоятельно удержать руку в вышеуказанном положении, тест считается положительным.

Тест на разрыв подостной мышцы Положение пациента – стоя или сидя. Для сравнения исследуются обе руки пациента, которые сгибаются в локтевых суставах до угла 90° и располагаются вдоль туловища, не касаясь его (рис. 2.14). Врач обхватывает тыльную сторону кистей пациента и просит его ротировать кисти кнаружи, преодолевая сопротивление врача. Боль или слабость при выполнении наружной ротации указывают на повреждение подостной мышцы. Так как повреждение этой мышцы обычно не вызывает выраженных болевых ощущений, подтверждением разрыва этой мышцы является слабость при выполнении наружной ротации.

Тест на разрыв подлопаточной мышцы1. Пациент свободно опускает руку вдоль туловища, сгибая локтевой сустав до 90°. Пациент активно ротирует плечо вовнутрь, преодолевая сопротивление рук врача (рис. 2.15). Боль, ощущаемая в верхнем отделе плеча, указывает на поражение подлопаточной мышцы и/или ее сухожилий.

2. Врач пассивно заводит предплечье пациента за спину, ротируя его таким образом, чтобы тыл кисти прижимался к спине (положение максимальной внутренней ротации плеча) (рис. 2.16). Затем врач старается удержать руку и кисть пациента в установленном положении, а пациенту следует «оторвать» кисть от спины по направлению кзади. Пациент с разрывом подлопаточной мышцы не сможет этого сделать. Если при попытке врача пассивно установить руку пациента в исходное для данного теста положение пациент испытывает резкую боль, рекомендуется проверить подостную мышцу.

Тест на разрыв малой круглой мышцы Пациент свободно опускает руку вдоль туловища, сгибая локтевой сустав до 90° и активно ротируя плечо кнаружи, преодолевая сопротивление рук врача (рис. 2.17). Боль, ощущаемая в верхнем отделе плеча, указывает на поражение подостной/малой круглой мышц.

Рентгенологическое обследованиеИспользуется при диагностике дегенеративных повреждений ротационной манжеты.
Для оценки повреждения необходимо выполнить Ro-снимки плечевого сустава в двух взаимоперпендикулярных проекциях: прямой и боковой (передненаружной) (рис. 2.18, рис. 2.19). При выполнении передненаружной проекции ось луча направлена вдоль ости лопатки.

Прямая проекция позволяет установить патологические изменения (кальцификацию) в мышцах (главным образом, в надостной и подостной), наличие склероза или кисты в области бугорков плечевой кости, а также измерить подакромиальный интервал между акромионом и головкой плечевой кости. В норме этот интервал колеблется в промежутке от 7 до 15 мм. Уменьшение этого интервала свидетельствует о полном разрыве вращательной манжеты. Боковая Ro-грамма позволяет выявить изменение конфигурации акромиального отростка, участки кальцификации мышц вращательной манжеты.

Артрография, ультразвуковое, МРТ-исследованиеАртрография, ультразвук или МРТ используются, в зависимости от оснащения клиники, навыка персонала и конкретного случая. Артрография – метод, использование которого началось задолго до внедрения МРТ и ультразвукового методов. Ультразвук позволяет идентифицировать полный разрыв вращательной манжеты, но этот метод менее точен для определения частичного повреждения. МРТ, в значительной степени, заменил артрографию для диагностики повреждений вращающей манжеты благодаря своей неинвазивности. Это очень точный метод диагностики, однако, и у него есть свои недостатки. По данным литературы, МРТ-исследование демонстрирует изменение сигнала (частичный или полный разрыв) в надостной мышце у 50% бессимптомных пациентов, что связано с возрастными изменениями мышечной структуры у этих пациентов.
Несмотря на наличие современных методов исследования, они могут служить дополнительными средствами диагностики повреждений вращательной манжеты. Основными методами являются физикальное исследование и резистивные движения пациента.

Дифференциальная диагностика

Повреждение вращающей манжеты следует дифференцировать с парезом N. axillaris, периферической неврологической симптоматикой сдавления корешков С5-С6, тендинитом/разрывом длинной головки двуглавой мышцы плеча, подакромиальным бурситом, адгезивным капсулитом, посттравматическими повреждениями плечевого сустава (повреждение Хилл-Сакса (Hill-Sachs), повреждение СЛАП (SLAP – Superior Labrium Anterior-Posterior lesion)) миокардиальной болью, иррадиирующей в плечо, брахиоплексопатиями различного генеза.

Лечение

Консервативное лечение. Успех консервативного лечения зависит от срока, прошедшего с момента травмы, возраста пациента и требований его к дальнейшей функции сустава, т.е. функциональной активности сустава до травмы. Консервативное лечение включает в себя:
- применение фиксирующей повязки;
- назначение нестероидных противовоспалительных средств;
- активная разработка движений в плечевом суставе после снятия фиксации.
N.B. Использование консервативного метода лечения предполагает наличие хорошего контакта врача и пациента: выполнение пациентом рекомендаций лечащего врача.
Note: В связи с высокой частотой спортсменов среди пациентов с данным повреждением, необходимо учитывать нередкое пренебрежение сроками иммобилизации со стороны данной группы пациентов.

Показания- первые сутки после травмы;
- низкая функциональная активность плечевого сустава до травмы.
Противопоказания- сочетание повреждения вращательной манжеты с костной патологией, подлежащей оперативному лечению.
Преимущества- неинвазивность метода.

Фиксирующая повязка. Суть фиксации заключается в создании оптимального положения для сращения поврежденной вращательной манжеты с ограничением движений в плечевом и локтевом суставе. Необходимо отвести плечо до 90 градусов, согнуть в локтевом суставе до 90 градусов, отвести кпереди до 80 градусов и ротировать плечо до 45 градусов. В указанном положении конечность фиксируется торакобрахиальной гипсовой повязкой на 6 недель. По истечении срока возможность активного отведения конечности свидетельствует о сращении сухожилия на месте его повреждения. После снятия иммобилизации рекомендовано активное восстановление двигательной активности мышц плечевого пояса сроком на 3 недели. Если у пациента имеется ограничение объема движений вследствие болей или мышечной слабости спустя 2-е недели после активных упражнений, необходимо ставить вопрос о выполнении хирургического вмешательства по восстановлению целостности поврежденного сухожилия.

Оперативное лечение. Позволяет визуально оценить площадь и глубину повреждения, выполнить пластику разрыва.
Показания- несвежие и застарелые случаи повреждений;
- несостоятельность консервативного лечения;
- сочетание с костной патологией, требующей оперативного вмешательства.
Note: при сочетании разрыва с тугоподвижностью плечевого сустава необходимо устранить причины тугоподвижности в плечевом суставе до восстановления вращательной манжеты для профилактики тяжелой постоперативной ригидности.
Техники оперативного лечения разрыва вращательной манжеты:- открытое восстановление разрыва вращательной манжеты;
- артроскопическое восстановление разрыва.

Послеоперационный режимВ обоих случаях рекомендована фиксация прооперированной конечности повязкой Дезо с использованием отводящей подушки или фиксация торакобрахиальной гипсовой повязкой сроком на 6 недель. После снятия иммобилизации рекомендовано активное восстановление двигательной активности мышц плечевого пояса (3 недели).

Прогноз

Точная и своевременная диагностика, соблюдение показаний/противопоказаний к лечению, правильное выполнение техники лечения позволяют в короткие сроки (до 2-х месяцев) восстановить функцию плечевого сустава.

Опыт проведения медицинской реабилитации спортсменов с повереждением банкарта

Качественное оперативное лечение

Травматологическое отделение федерального государственного бюджетного учреждения «Консультативно-диагностический центр с поликлиникой» управления делами президента Российской Федерации оснащено силовым и артроскопическим оборудованием фирм: Arthrex, Aesculap, Karl Storz, Olympus. Все виды современных операций на плечевом, лучезапястном, коленном, голеностопном суставах выполняются по стандартам ESSKA (Европейского Общества Спортивной Травматологии). Большая часть вмешательств в федеральном государственном бюджетном учреждении «Консультативно-диагностический центр с поликлиникой» управления делами президента Российской Федерации выполняется с помощью артроскопической техники. На отделении применяется индивидуальный подход к планированию тактики операционного лечения в минимально возможные сроки после травмы, в зависимости от вида и тяжести повреждения. Например, в случае позднего предъявления травмы и \ или развития значимых воспалительных процессов специалисты федерального государственного бюджетного учреждения «Консультативно-диагностический центр с поликлиникой» управления делами президента Российской Федерации не берут пациента в операционную до стихания воспаления, давая реабилитологу время на разучивание с пациентом послеоперационных упражнений. Для купирования воспалительных процессов пациенты направляются в отделение физиотерапии, где им проводятся процедуры:

- мануальной терапии

- электролечения

- светолечения

- водолечения

- грязелечения

- ударно-волновой терапии

В случаях же раннего предъявления травмы и\или ограниченного календарём соревнований периода восстановления, пациент оперируется в кратчайшие после повреждения сроки.

Выделяют несколько видов повреждения Банкарта:

• классическое - суставная хрящевая губа отделена от переднего края гленоида лопатки вместе с капсулой сустава и плечелопаточными связками,
• неполное - суставная хрящевая губа и капсула плечевого сустава частично оторваны от гленоида лопатки,
• капсула оторвана от шейки лопатки, суставная хрящевая губа оторвана и изолирована. В этом случае капсула растянута, нижняя плече-лопаточная связка также чрезмерно растянута и смещена книзу. На переднем крае гленоида лопатки определяется поражение костно-хрящевой ткани (повреждение Хилл-Сакса), вызванное травматическим воздействием задненаружного отдела головки плечевой кости во время первичного вывиха. Это типичное и наиболее часто встречающееся повреждение при рецидивирующем переднем вывихе плеча.
• перелом передненижнего костного ободка гленоидального отростка лопатки. При этом нижняя плечелопаточная связка смещена книзу, капсула растянута, суставная хрящевая губа может отсутствовать.
• лабральная дегенерация с передним капсулярным избытком. В этих случаях поражение трудно распознать из-за рубцовой дегенерации суставной хрящевой губы и комплекса плечелопаточных связок.

Операция Банкарта – операция по рефиксации суставной губы с помощью анкерных швов. В настоящее время эти операции преимущественно выполняются артроскопическим способом. При повреждениях с костным дефектом края гленоидальной впадины (более 20%) – применяются операции, включающие костную пластику (Латерже). При значительном повреждении Хилл-Сакса возможно выполнение дополнительной фиксации капсулы сустава к области дефекта (remplissage).

Агрессивная реабилитация

Агрессивная реабилитация плечевого сустава начинается с пред-операционного периода, как правило, за 3-6 недель до операции Основ-ной задачей этого периода является подготовка мышц к реабилитационной работе и частичной компенсации функции прооперированной конечности.

Ранний послеоперационный период длится 4 недели после операции, в ходе которых:

• первые 4 дня активны воспалительные процессы, поэтому применяется протокол PRICEM с допустимым углом сгибания 20 градусов,
• с 5 дня запускаются процессы пролиферации тканей, и с этого момента рекомендуется переходить, непосредственно, к реабилитационным мероприятиям: до конца 3 недели используются изометрические упражнения,
• с 4 недели добавляется начало восстановления объёма движений путём пассивной мобилизации и постизометрической релаксации.

Важно отметить, что в раннем и позднем послеоперационных периодах категорически необходима адекватная связь с оператором для уточнения абсолютных противопоказаний. При отсутствии таковых желательно не использовать иммобилизацию более 3 недель.

Поздний послеоперационный период длится с 5 по 8 неделю, и основной задачей в это время является восстановление полного безболезненного объёма движений в прооперированном суставе, за исключением наружной ротации. Для достижения этой цели к вышеперечисленному добавляется работа на нестабильных поверхностях и в подвесных системах. При этом происходит тренировка стабилизирующей функции мышц, позволяющей развить наиболее физиологичную и эргономичную биомеханику сустава.

При условии достижения безболезненного объёма движений в про-оперированном суставе, с 9 недели начинается предтренировочный период, который длится до 12 недели, включительно, и состоит из продолжения стабилизации и поддержания полного объёма движений в суставе и добавления работы на силу и выносливость мышц. Для этого используется эластическое сопротивление, в разы превосходящее работу в блоках или на тренажёрах по безопасности в отношении рецидива трав-мы и по физиологическому ответу при электромиографии и магниторезонансной томографии.

После того, как удаётся добиться безболезненной работы на силу и выносливость с приростом массы мышц, спортсмен переходит к тренировочному периоду, в ходе которого, с 13 по 20 неделю, основной упор делается на координацию и специальные упражнения.

По достижению психологической готовности и при отсутствии боли спортсмен допускается к предсоревновательному периоду, в котором с 21 по 24 неделю он занимается в общей группе с возможными ограничениями.

3.1. Диагностика в период агрессивной реабилитации

Инструментальные методы исследования:

• цифровая рентгенография
• остеоденситометрия
• мультиспиральная компьютерная томография
• магнитно-резонансная томография, в том числе с введением контраста и Т2-картированием хрящевой ткани по прошествии 12 и 24 недель
• ультразвуковые исследования

Мышечное тестирование, позволяющее:

• точно определить гипо- и гиперактивацию мышц, отвечающих за стабилизацию и движения в суставе
• скорректировать тренировочный процесс так, чтобы восстановить мышечный баланс и предотвратить дальнейшую травматизацию

В федеральном государственном бюджетном учреждении «Консультативно-диагностический центр с поликлиникой» управления делами президента Российской Федерации для мышечного тестирования используется комбинация из тестов по Владимиру Янде, Functional Movement System и тесты в подвесных системах. В процессе тестирования необходимо стараться минимизировать мануальный контакт с пациентом, способный вызвать ложную стимуляцию или ингибицию тестируемой мышцы.

3.2. Нейро-мышечная активация в период агрессивной реабилитации 

НМА — это метод кинезитерапии, направленный на формирование активной эффективной стабилизации суставов как в статике, так и в динамике; комплексный метод, обладающий собственной диагностической системой, а также способами воздействия, позволяющими за счет постоянного усложнения упражнений по лестнице прогрессии не только вылечить больного, но и добиться значительных результатов в спортивной медицине с учетом специфики спорта. По сути, метод заставляет каждую мышцу выполнять её исконную функцию, вовремя включаясь в кинематическую цепь. Например, функция вращательной манжеты плеча, в которую входят мышцы:

- подлопаточная,

- надостная,

- подостная,

- малая круглая,

Помимо очевидных: наружной и внутренней ротаций — это стабилизация головки плечевой кости относительно лопатки при движениях руки. Добиться оптимальной работы наружных ротаторов, антагонистами которых являются:

- широчайшая мышца спины,

- большая круглая мышца,

- подлопаточная мышца,

- большая грудная мышца, —

можно, только используя статодинамическую нагрузку с эластическим сопротивлением, на нестабильных поверхностях и в подвесных системах по протоколам нейромышечной активации.

3.3. Сенсомоторная тренировка в период агрессивной реабилитации

Не работавшие, или работавшие, не выполняя свою исконную функцию, мышцы, тренируемые методом нейромышечной активации, подлежат включению в миофасциальные взаимодействия посредством сенсомоторной тренировки. Сенсомоторная тренировка - это создание правильного двигательного стереотипа, формирование на его основе моторной программы и внедрение её в головной мозг. Например, подавляющее большинство проблем с плечевым суставом связано с мышечным дисбалансом, вызванным гипоактивацией, растяжением наружных ротаторов и гиперактивацией, перенапряжением их антагонистов, что приводит к созданию ложного двигательного стереотипа, альтернативной моторной программы и дальнейшей травматизации. Как только спортсмен по методу нейромышечной активации обучается нивелировать мышечный дисбаланс, он, путём сенсомоторной тренировки в закрытой кинематической цепи, формирует правильный двигательный стереотип, истинную моторную программу и внедряет её в головной мозг.

3.4. Кинезио-тейпирование в период агрессивной реабилитации 

КТ может применяться сразу после получения травмы, ведь, в зависимости от степени натяжения и направления наложения аппликации, с помощью кинезио-тейпа достигаются такие цели, как:

- напряжение и расслабление мышц,

- коррекция кровообращения и лимфотока,

- укрепление сухожилий и связок,

- коррекция положения фасциальных структур,

- функциональная коррекция движений отдельной конечности и тела в целом.

Благодаря тому, что кинезио-тейп, будучи наложенным, держится на коже до 7 дней, и тому, что с ним можно заниматься физической активностью, а, так же, мыться, он приобрёл потрясающую популярность среди спортсменов, которые охотно примеряют на себя «чудо-полоски».

Для проведения мероприятий по послеоперационной медицинской реабилитации спортсменов, кабинет лечебной физкультуры федерального государственного бюджетного учреждения «Консультативно-диагностический центр с поликлиникой» управления делами президента Российской Федерации оснащён простым в использовании, но эффективным, занимающим минимальную площадь оборудованием американской компании “Thera-Band”. “Thera-Band Wellness Station” – это настенный крепёж и напольная станция, оснащённые комплектом эластических тяг, нестабильных платформ, фитболов, а, так же, множеством удобных аксессуаров.

В период с января 2013 года по август 2014 года в федеральном государственном бюджетном учреждении «Консультативно-диагностический центр с поликлиникой» управления делами президента Российской Федерации медицинскую реабилитацию после повреждения Банкарта прошли 40 спортсменов ведущих команд Санкт-Петербурга и Ленинградской области уровня не ниже кандидата в мастера спорта: 30 мужчин и 10 женщин. В процессе медицинской реабилитации спортсменов с повреждением Банкарта использовались следующие методы:

• точная инструментальная диагностика,
• качественное оперативное лечение,
• агрессивная реабилитация под контролем диагностических методов исследования с использованием физиотерапевтических методов лечения.

К тренировочному и соревновательному процессам вернулись все 40 человек. Средний срок полного восстановления спортсменов повреждением Банкарта составил 22 недели вне зависимости от пола.

Заключение

Мероприятия, проводимые в федеральном государственном бюджетном учреждении «Консультативно-диагностический центр с поликлиникой» управления делами президента Российской Федерации позволяют осуществлять полный цикл медицинской реабилитации спортсменов с повреждением Банкарта, включающий:

• диагностику
• реабилитацию в предоперационный период
• оперативное вмешательство
• реабилитацию в послеоперационный период, значительно сокращающий сроки и улучшающий качество восстановительного лечения.