Плечо пловца

 

Плечо пловца - это собирательный термин, охватывающий широкий круг проблем, возникающих в плечевом суставе у пловцов. Различные части плеча могут быть повреждены при занятиях плаванием. Поэтому болезненные ощущения нередко имеют различные характеристики: начиная с локальной боли и заканчивая разлитой болезненностью, распространяющейся вверх — на шею, или вниз — к предплечью и кисти.

Травмы плеча у пловцов – это травмы от чрезмерного использования. Более трети профессиональных пловцов имеют проблемы с плечевым суставом, мешающие им нормально тренироваться.

Анатомия плеча

Плечевой сустав является шаровидным. Он образован головкой плечевой кости и суставной впадиной лопатки. Суставные поверхности покрыты хрящом и не соразмерны друг другу. Конгруэнтность суставных поверхностей увеличивается за счет суставной губы — ободка из соединительной ткани, который идет по краю суставной впадины и делает ее глубже и шире.

Вокруг сустава располагается суставная капсула — соединительно-тканная структура с вплетающимися в нее связками окружающих мышц.

Динамическую стабилизацию плечевого сустава выполняют мышцы, образующие вращательную манжету плеча: подлопаточная, надостная, подостная, и малая круглая.

Патогенез

Плечевой сустав - очень подвижная структура. В связи с этим, она нуждается в хорошем двигательном контроле. К нарушению двигательного контроля могут приводить такие факторы как:
- недостаточное восстановление;
- усталость;
- гипермобильность суставов;
- неправильная техника;
- слабость;
- неэластичность;
- предшествующие травмы плеча;

Наличие подобных проблем может привести к возникновению следующих состояний:

- ущемление мышц вращательной манжеты плеча или их разрыв;
- тендинит, бурсит, капсулит;
- повреждение хряща и связок.

Диагностика

Понятно, что точный диагноз - это основа правильного лечения. Чтобы определить, какая структура плеча вызывает боль, необходимо осуществить ряд тестов. Важно понимать, в чем причина, и попытаться устранить ее в первую очередь.

Лечение

К сожалению, плечо пловца — это такое состояние, которое часто рецидивирует, особенно если пациент вернулся к плаванию слишком быстро или не закончил курс реабилитации.

Вращательная манжета плеча является важной частью системы мышечного контроля, которая «центрирует» плечевой сустав. Слаженная работа мышц позволяет удержать головку плечевой кости центрально по отношению к суставной впадине лопатки. Это предотвращает возникновение таких болезненных состояний как бурситы, ущемления, тендиниты и тд.

Мы также знаем, что вращательная манжета плеча помогает головке плеча контролируемо соскальзывать вниз относительно суставной впадины лопатки во время движения. Это необходимо для обеспечения полной амплитуды движений в суставе. Более того, сама лопатка играет важную роль в динамической стабилизации сустава. 

Знаете ли вы, что ваша рука имеет лишь один сустав, посредством которого она крепится к туловищу?
Ключично-акромиальный сустав – это сочленение между ключицей и суставным отростком лопатки (акромионом). Остальная нагрузка ложится на мышцы. Вот почему так важно тренировать контроль лопатки.

Условно можно выделить 3 стадии, которые должны быть учтены при реабилитации после повреждений.

1. Острый период – устранение боли.

Как и при большинстве повреждений мягких тканей лечением является лед, покой и правильное позиционирование. На раннем этапе, вероятнее всего, пациент будет не в состоянии поднять руку, может быть нарушен сон. Наша первая цель будет заключаться в избегании тех поз и движений, которые могут провоцировать боль. 

Для облегчения боли, возможно использовать бандаж или тейпирование.

Лед является простым и эффективным методом, позволяющим убрать боль и отек. Рекомендуйте использовать его в течение 20-30 минут каждые 2-4 часа в течение острого периода. (3)

Противовоспалительные средства так же помогают убрать боль и отек. Всегда следует помнить о противопоказаниях и побочных эффектах от их применения.(4)

2. Восстановление амплитуды движений.

Если вы защитите структуры вашей вращательной манжеты, то это позволит им быстрее восстановиться. Воспаление будет стихать, если не будет дополнительных повреждений.

Симптомы, связанные с «плечом пловца», могут присутствовать на протяжении нескольких недель. Необходимо создать все условия, которые позволят как можно скорее вернуться к нормальному функционированию и предотвратить рецидивы.

Для улучшения заживления поврежденной ткани очень важно сделать акцент на выполнении упражнений для этих мышц и на восстановлении их эластичности. (1), (2)

Суставные мобилизации так же помогают в восстановлении нормальной амплитуды движения плечевого сустава

Признаком того, что окружающие мягкие ткани эластичны, является способность двигать плечом в полной амплитуде. Вначале это должны быть пассивные движения (выполняемые специалистом). 

2.2 Восстановление контроля лопатки

Лопатка является основой для движений верхней конечности.

Существует определенный стереотип соотношения амплитуды движения плеча относительно движения лопатки - он называется «плече-лопаточным ритмом». Нормальное соотношение составляет 2:1, то есть на 2 градуса движения плечевой кости приходится 1 градус движения лопатки. Изменение этого двигательного стереотипа может приводить к ущемлению структур плечевого сустава.

2.3 Восстановление силы мышц вращательной манжеты.

Стоит приступать к этой части реабилитации, когда вы знаете, что упражнения ускорят процесс заживления. Не следует начинать эту часть программы слишком рано. В нужное время эти упражнения могут оказать выраженный клинический эффект на состояние пациента

Упражнения должны изменяться в плане нагрузки и положения для подстройки под поврежденные сухожилия мышц вращательной манжеты. 

3. Восстановление техники, скорости, силы и ловкости 

Плавание требует повторяющихся движений, которые с огромной силой распределяются по телу.

Для того, чтобы не допустить повторной травмы и улучшить показатели, специалист должен обучить пациента упражнениям, ориентированным на компоненты профессиональных движений. 

Стоит включать именно те движения, неправильное выполнение которых может привести к возникновению повторной травмы. 

Резюме

Не существует конкретных сроков, когда надо переходить от одного этапа к другому. Реабилитационный статус будет определяться множеством факторов, видимых во время клинической оценки.

Важно также понимать, что попытка перескочить на другой уровень слишком рано чревата повторной травмой, поэтому она должна быть взвешена и обоснована.

1 Äärimaa V, Rantanen J, Best T, Schultz E, Corr D, Kalimo H. Mild eccentric stretch injury in skeletal muscle causes transient effects on tensile load and cell proliferation. Scand. J Med Sci Sports. 2004;14:367–372.
2 Hurme T, Kalimo H, Lehto M, Järvinen M. Healing of skeletal muscle injury. An ultrastructural and immunohistochemical study. Med Sci Sports Exerc. 1991;23:801–810
3 J Bone Joint Surg Am. 2002 Sep;84-A(9):1573-8. Ice reduces edema. A study of microvascular permeability in rats. Deal DN1, Tipton J, Rosencrance E, Curl WW, Smith TL.
4 Am J Sports Med. 1998 Mar-Apr;26(2):172-6. Effects of nonsteroidal antiinflammatory medication on satellite cell proliferation during muscle regeneration. Thorsson O1, Rantanen J, Hurme T, Kalimo H.

Наиболее эффективные упражнения для подлопаточной мышцы.

 

Что такое подлопаточная мышца? 

Подлопаточная мышца – это одна из четырех мышц ротаторной манжеты плеча.

Она осуществляет внутреннюю ротацию плеча и противодействует смещению головки плечевой кости вверх и назад. Другими словами, когда вы двигаете рукой, то подлопаточная мышца, наряду с остальными ротаторами, удерживает головку плечевой кости в суставной впадине лопатки.

Известно, что одной из наиболее распространенных причин возникновения боли в плече является травма этой мышцы. Частым визуальным критерием наличия данной патологии является выпирающая вперед головка плеча. В норме головка плеча не должна выходить вперед за край акромиона более, чем на одну третью от своего диаметра. При пальпации области передней поверхности головки плеча пациент может ощущать болезненность. Если вы нашли один из этих признаков, стоит задуматься о тендинопатии подлопаточной мышцы. Если подлопаточная мышца слабеет, то функционально связанные с ней мышцы будут перегружаться. Возникает мышечный дисбаланс. Из этих соображений мы должны улучшить контроль и увеличить тонус подлопаточной мышцы, а так же снизить тонус синергистов.

Какие мышцы приобретают избыточную активность, когда подлопаточная мышца слабеет?

Чаще всего это касается большой грудной мышцы и широчайшей мышцы спины (из аксио-плечевых).


Кроме того, подостная и малая круглая мышцы усиливаются как депрессоры (лопаточно-плечевые). Так происходит потому, что подлопаточная мышца не выполняет должным образом свою функцию. То есть, когда мы хотим улучшить контроль подлопаточной мышцы, мы должны подобрать упражнения, при которых ее активность будет максимальной, при этом стимуляция большой грудной, широчайшей, подостной или малой круглой мышц будет минимальна. Какие упражнения являются наиболее подходящими?

На этот счет есть одно потрясающее ИССЛЕДОВАНИЕ. В зависимости от степени активации подлопаточной мышцы, упражнения для нее можно распределить следующим образом: 

1. Внутренняя ротация (верхняя)
2. Отжимания +
3. Динамические обнимания
4. Внутренняя ротация (средняя)
5. Удар вперед
6 Внутренняя ротация (нижняя)
7. Диагональ

Упражнение на внутреннюю ротацию (верхнюю) располагается первым, поскольку есть большая разница (около 38%) между степенью активации подлопаточной мышцы и остальными, участвующими в этом движении. Отжимания + и динамические обнимания имеют по 16 и 12% разницы соответственно. Кроме того, эти упражнения тренируют передние зубчатые мышцы, которые также часто плохо контролируются и имеют низкий тонус. 

Внутренняя ротация (верхняя) в большей степени позволяет контролировать переднее смещение головки плечевой кости в положение 0 градусов горизонтальной абдукции, нежели такие упражнения как отжимания + или динамические обнимания. Внутренняя ротация (средняя) и удар вперед хорошо «нагружают» подлопаточную мышцу, но имеют меньшую степень активации последней. Внутренняя ротация (средняя) хороша тем, что так же позволяет контролировать головку плеча в 0 градусов амплитуды абдукции, однако более избирательно активирует средний пучок подлопаточной мышцы.

Внутренняя ротация (нижняя) и диагональ хорошо подойдет для более функциональных программ реабилитации, когда уже не будет нужды в выраженной селективности активации.

При выполнении внутренней ротации (верхней), на начальном этапе реабилитации, есть возможность помочь контролю головки плечевой кости. Для этого терапевт или пациент могут рукой удерживать головку от переднего скольжения, так же это можно осуществить, используя эластичную ленту или ремень.

Очень важно дать понять пациенту, что от него требуется и что он должен ощущать во время упражнения, это позволит сделать его домашние упражнения наиболее эффективными.

Если положение стоя все равно оказывается слишком интенсивным для пациента, то он может выполнять эти упражнения лежа на животе. Это позволит снизить требования постурального контроля и работать с подлопаточной мышцей в максимально спокойной обстановке.

«Замороженное плечо»

 

«Замороженное плечо» является весьма распространенным заболеванием плечевого сустава.

Его характеризуют боль при движении, потеря функций плеча и его тугоподвижность. Зачастую при этом состоянии сложно выполнять любые резкие движения, связанные со сгибанием или отведением плеча.

При «замороженном плече» капсула сустава воспаляется и сморщивается, что приводит к ограничению амплитуды движений и боли. Капсула плечевого сустава - чрезвычайно важная структура: она лежит наиболее близко к кости и за счет своих эластических свойств не дает костям плеча выйти из оптимального положения.

Нормальные ткани плеча, при артроскопии:

Воспаленные ткани при адгезивном капсулите:

«Замороженное плечо» чаще всего возникает у людей 35-50 лет и чаще у женщин. Различают так же несколько видов этого состояния, в зависимости от причины:
1) Идиопатическое (причина не известна) – самое часто встречаемое.
2) Посттравматическое. 

Существуют факторы, повышающие риск появление данного заболевания:
- Диабет (10-20% ассоциации). У людей, страдающих диабетом, имеется в 2-4 раза больший риск к развитию подобного состояния.
- Операция на плечевом суставе.
- Заболевания сердца/высокий уровень холестерина.
- Травмы плеча.
- Аутоиммунные заболевания.
- Гипотиреоз.
- Эпилепсия.

Врач может диагностировать «замороженное плечо», основываясь на нескольких критериях:
- Возраст 35-50, чаще у белокожих женщин, нежели у мужчин.
- История возникновения состояния: чаще всего боль и ограничение возникают самостоятельно, без каких-либо причин.
- Ограничение активной амплитуды движений и боль при выполнении заданий, данных врачом.
- Ограничение пассивной амплитуды движений, особенно наружной ротации.
- Данные МРТ-исследования, свидетельствующие о воспалении капсулы плеча (на ранних этапах заболевания являются мало информативными).
- Нормальные данные рентгенографии, нет выраженного артроза плечевого сустава. 

Развитие «замороженного плеча» происходит в 3 этапа, каждый из которых имеет свои симптомы:
1. Замораживание: характеризуется нарастанием симптоматики, болью при движениях, постепенной потерей амплитуды движений, длится примерно 3 месяца.
2. Замороженное: длится 3-9 месяцев, боль только в самом конце амплитуды и при дополнительном давление, выраженное ограничение амплитуды, нет прогрессирования симптоматики.
3. Размораживание: длится 9-18 месяцев, постепенное нарастание амплитуды движений, слабость из-за длительного неиспользования, обычно боль отсутствует.

Если не проводить никакого лечения, то в среднем состояние длится 18-24 месяца.

Для этого состояния очень важно поставить точный диагноз, так как его ведение отличается от стальных.
При первых признаках этого заболевания немедленно стоит обратиться к врачу.
На данный момент существуют различные способы терапии «замороженного плеча»:
1) Ничего не делать
2) Физическая терапия
3) Мануальная терапия
4) НПВП
5) Инъекции кортикостероидов
6) Гидродилятация
7) Артроскопический релиз капсулы сустава
8) Мобилизация под анестезией

Каждый из этих методов имеет свои преимущества и недостатки. В целом их можно разделить на 2 категории: радикальные и консервативные. В зависимости от состояния пациента (сможет ли человек длительное время справляться с ограничениями, наложенными состоянием) отдается предпочтение одной из стратегий.
Так же радикальный метод терапии применяют при неполном восстановлении, после прохождения всех фаз «замороженного плеча».
При выполнении физической терапии отдают предпочтение упражнениям, направленным на поддержание мобильности плечевого сустава. Это могут быть упражнения, направленные как на пассивную мобилизацию плеча, так и на эксцентрический контроль.
При выполнении мобилизаций следует руководствоваться выраженностью болевого синдрома. При сильной боли мобилизации должны быть направлены на ее снижение, а при низком уровне боли на увеличение амплитуды.
Инъекции кортикостероидов можно добавлять при выраженном болевом синдроме, в комбинации с упражнениями и мануальной терапией - это дает лучшие результаты в течение 4-6 месяцев, нежели только мануальная терапия и упражнения. 

В любом случае, выбор методов терапии остается за вами. 

Автор статьи: Темичев Георгий, врач травматолог-ортопед, врач лечебной физкультуры и спортивной медицины, мануальный терапевт, реабилитолог, CMP, NDT, CKTI. 

Использованная литература:
1) Jacobs LG, Smith MG, Khan SA, Smith K, Joshi M. Manipulation or intra-articular steroids in the management of adhesive capsulitis of the shoulder? A prospective randomized trial. J Shoulder Elbow Surg. 2009;18:348-353. http://dx.doi.org/10.1016/j.jse.2009.02.002
2) Arslan S, Çeliker R. Comparison of the efficacy of local corticosteroid injection and physical therapy for the treatment of adhesive capsulitis. Rheumatol Int. 2001;21:20-23. http://dx.doi.org/10.1007/ s002960100127
3) Aydeniz A, Gursoy S, Guney E. Which musculoskeletal complications are most frequently seen in type 2 diabetes mellitus? J Int Med Res. 2008;36:505-511. http://dx.doi.org/10.1177/147323000803600315
4) Bal A, Eksioglu E, Gulec B, Aydog E, Gurcay E, Cakci A. Effectiveness of corticosteroid injection in adhesive capsulitis. Clin Rehabil. 2008;22:503-512. http://dx.doi.org/10.1177/0269215508086179
5) World J Orthop. 2015 Mar 18; 6(2): 263–268. Published online 2015 Mar 18. doi:312/wjo.v6.i2.263 PMCID: PMC4363808 Frozen shoulder: A systematic review of therapeutic options. Harpal Singh Uppal, Jonathan Peter Evans, and Christopher Smith
6) The effectiveness of physiotherapeutic interventions in treatment of frozen shoulder/adhesive capsulitis: a systematic review Jain TK, Sharma NK Journal of Back and Musculoskeletal Rehabilitation 2014;27(3):247-273

Боль в плече. Отчего же болит?

 

Работая с пациентами, испытывающими боль в плече, специалистам в первую очередь приходится заниматься дифференциальной диагностикой.
Есть несколько смежных зон, которые всегда необходимо учитывать: это шейный и грудной отделы позвоночника. Для определения принадлежности симптомов к одному из этих регионов, полезными могут стать следующие клинические признаки (помимо боли в плече):

Локализация.

- Боль в шее, иррадиирущая в плечо (возможно шея).
- Боль в области надплечья, идущая вдоль внутреннего края лопатки (возможно грудной отдел).
- Боль идущая ниже локтя (шея или грудной отдел).

Неврологические признаки.

- Онемение пальцев (всех или некоторых).
- Покалывание в кисти и пальцах (как будто электрический ток). 

Время возникновения боли.

- Боль в плече возникает одновременно с болью в другом отделе (шее и/или грудной клетке), независимо от порядка появления. 

Тип боли.

- Разлитая боль в области плеча по передней или задней поверхности - рука может ощущаться «мертвой», тяжелой. Подобные ощущения могут быть как в покое, так и возникать в процессе движения. 

Что делает симптомы хуже?

Любая активность, связанная с движениями головы, усилит симптоматику. Например, если сравнить два вида активности: вести машину задним ходом вызывает больше симптоматики, чем при движении вперёд. 

Начало боли.

Постепенное начало с усилением симптоматики после тех видов активности, которые требуют удержания шейного отдела в крайних положениях (снимать шторы, работать на грядке и т.д.). Иногда боль может появиться быстрее после определенных травм (падение на лицо, при катании на сноуборде). Боль может становиться сильнее после сна, особенное если он происходит в неудобном положении (уснул в автобусе или метро). 

Все эти моменты могут заставить вас задуматься о возможной причастности шейного и/или грудного отдела к проблемам боли в плече.
В этом случае диагностировать проблему вам помогут процедуры Модификации симптоматики. 

Я предпочитаю использовать техники методики Маллиган. Они наилучшим образом подходят для того, чтобы определить регион и уровень проблемы.
Процедура выполнения достаточно проста: необходимо сместить остистый отросток выбранного позвонка в противоположную от боли сторону и удержать его в этом положении (в момент смещения и удержания может чувствоваться некоторый дискомфорт от давления пальцами, однако не должно быть воспроизведения симптоматики), после чего попросить пациента выполнить то движение, которое было ограничено и/или болезненно. Если процедура не оказала воздействия на первом выбранном позвонке, не сдавайтесь, попробуйте несколько уровней по очереди. Вам необходимо будет найти тот, при воздействии на который вы получите резкое увеличение амплитуды и/или снижение симптоматики.
Примеры эффективности этой техники можно увидеть на этом видео:

Если данный тест оказался эффективным, он сразу же может превратиться в лечение. Если боль достаточно сильная и мы не хотим сделать пациенту хуже, то в первый день рекомендуется выполнять только три повторения. Если характер симптоматики говорит о том, что состояние стабильное, мы можем выполнить 3 подхода по 6-8 повторений в каждом.

Сравнение плацебо хирургии, пластики суставной губы и тенодеза длинной головки бицепса у пациентов со SLAP-синдромом

  

Принято считать, что операция является золотым стандартом лечения при повреждениях плеча. К сожалению, это не всегда позволяет добиться хорошего результата, поэтому возникают вопросы, касающиеся оптимизации лечебного процесса. В данном исследовании сравнивали исходы пациентов, имеющих повреждение верхней части суставной губы (SLAP-синдром). В качестве лечения применялись пластика суставной губы, тенодез длинной головки бицепса и плацебо хирургия. Улучшения были достигнуты во всех группах, однако авторы сделали вывод, что нет значимых различий между группами в отдаленном периоде.

В современной литературе по ведению пациентов со SLAP-синдромом представлены более строгие показания для пластики суставной губы, что связано с высоким уровнем сложности и плохими результатами. В качестве альтернативы предлагается использовать тенодез длинной головки бицепса или даже неоперативное лечение, поскольку эти варианты приводят к более благоприятному исходу. Однако, объем знаний по данной теме до сих пор находится в зачаточном состоянии.

Настоящее двойное слепое рандомизированное плацебо-контролируемое исследование использовалось для оценки эффективности 2-х летнего лечения пациентов со SLAP-синдромом. Когорта состояла из лиц в возрасте 18-60 лет, с длительностью болевого синдрома свыше 3-х месяцев, не отвечающих на консервативные мероприятия, а также имеющих подтвержденное на МРТ повреждение верхней части суставной губы 2 типа.

Авторы пришли к выводу, что, несмотря на методологические проблемы и необходимость проведения дальнейших масштабных исследований, пациенты должны быть осведомлены о возможных осложнениях хирургического вмешательства и потенциальном успехе консервативного лечения.

Источник

From: Schrøder et al., Br J Sports Med (2017) (Epub ahead of print).

Хлыстовая травма

 

Хлыстовая травма возникает во время ДТП (фронтальное или тыльное столкновение) или падения на спину, особенно когда человек ничего не подозревает. Сперва возникает гиперэкстензия, а затем гиперфлексия или наоборот. Во время гиперэкстензии могут повреждаться "передние" структуры шеи (передние мышцы шеи, передняя продольная связка и межпозвонковые диски шейного отдела позвоночника), в то время как "задние" структуры будут сдавливаться. Во момент гиперфлексии зуб аксиса может оказывать воздействие на атлант, атланто-затылочный сустав, задние связки и зигапофизарные суставы. Крыловидные связки, поперечные связки атланта, покровная и задняя атланто-затылочная мембраны также могут повреждаться вследствие хлыстовый травмы. В большинстве случаев, хлыставшая травма сопровождается некоторой болью в самом начале, но в последующем, когда связки становятся ригидными, характер болевого синдрома меняется. 

Значительное повреждение костей или связок сопровождается интенсивной болью и невозможностью двигать шеей. Рентгенологические признаки нестабильности шейного отдела являются абсолютным противопоказанием для мобилизационных техник. Наличие в анамнезе недавней хлыстовой травмы - это один из возможных факторов риска инсульта. 

Taylor & Twomey (1993) провели исследование трупов людей, получивших при жизни хлыстовый травму, и обнаружили трещины замыкательных пластинок позвонков. Также были найдены различия между унковертебральными трещинами и центральными трещинами, возникающими вследствие дегенерации межпозвонковых дисков. Эти так называемые краевые переломы включают повреждение замыкательных пластинок и фиброзного кольца, что, как показали дальнейшие исследования, трудно поддаётся лечению. Именно с этим может быть связан болевой синдром, возникающий вследствие хлыстовой травмы. Образование грыж и гемартроз зигапофизарных суставов практически всегда наблюдается у лиц, получивших хлыстовую травму, и имеет большое значение в лечении на ранних стадиях. Острое повреждение (растяжение) суставов приводит к их повышенной чувствительности, что требует купирования боли и подавления воспалительного процесса. В этих случаях может применяться мобилизация, но при условии отсутствия признаков переломов позвонков или нестабильности шейного отдела позвоночника. 

Существуют доказательства в пользу ранней мобилизации при травмах по типу хлыстовой с целью предотвращения развития болевого синдрома и ассоциированных с ним психосоциальных проблем. Данные литературы свидетельствуют о том, что в течение трёх месяцев около трети людей, получивших хлыстовую травму, будут иметь высокий уровень боли и связанное с ней снижение функциональной активности. На основе имеющейся информации Королевское общество физиотерапии разработало руководство по ведению пациентов с последствиями хлыстовой травмы. Целью руководства является оказание помощи как физиотерапевтам, так и пациентам в принятии обоснованных решений в процессе лечения. 

Рекомендации кратко изложены ниже: 

1. В острой стадии (0-2 недели после травмы) - пациентам необходимо дать информацию об их состоянии, советы по поведению в повседневной жизни и упражнения. 

2. Подострая стадия (2-12 недель после травмы) - эффективен мультидисциплинарный подход, включающий постуральный тренинг, мануальные техники и психотерапевтическую поддержку. Существуют доказательства в пользу комбинации нескольких факторов, способствующих снижению уровня боли. Сюда относятся мобилизации, упражнения, электростимуляция, обучение стратегиям избегания боли. 

3. Хроническая стадия (более 12 недель после травмы) - показаны упражнения, манипуляции, мобилизации (которые можно комбинировать) и психотерапевтическая помощь. 

В рамках ортопедического подхода могут использоваться мягкие техники, разработанные для уменьшения боли и восстановления функции в острой стадии, т.е. на более ранней стадии, чем описано в рекомендациях. Два рандомизированных исследования, посвящённых мануальным мобилизационным техникам, были рассмотрены в руководстве, и в обоих исследованиях были выявлены недостатки. 

Заключение было такое, что нет доказательств относительно пользы ранней мобилизации в краткосрочной или долгосрочной перспективе. Однако, Taylor и Kerry (2005) ссылаются на Cassidy и соавт. (1992) и Baltaci и соавт. (2001) в поддержку "общепринятого представления", что механическая боль, имеющая острое начало, хорошо снимается манипуляциями, даже несмотря на то, что боль, возникающая вследствие хлыстовой травмы имеет неспецифический характер. Нет доказательств отсутствия пользы. 

Sterling и Kenardy (2008) рассмотрели гетерогенность хлыстовой травмы и заметили, что нецелесообразно применять одни и те же программы лечения для всех пациентов, поскольку они демонстрируют широкий спектр характеристик и ответных реакций. Они рекомендуют провести дополнительные исследования для того, чтобы определить особенности состояния, которые могут быть идентифицированы при ранней оценке, особенно в качестве предикторов плохого выздоровления, и разработать таким образом более специфические направления лечения. 

В соответствии с рекомендациями, пациент должен сам нести ответственность за своё состояние, поэтому его необходимо проинструктировать по поводу постуры и упражнений, а также дать советы, позволяющие избежать чрезмерной зависимости от стабилизирующего воротника и подобрать хорошую подушку для того, чтобы обеспечить адекватное обезболивание. 

Коллеги, чтобы не пропустить ничего интересного, подписывайтесь на наш Телеграм-канал

Источники

1. Bogduk N. Clin Biomech (Bristol, Avon). 1986 May;1(2):92-101.
2. Krakenes J, Kaale BR, Moen G, Nordli H, Gilhus NE, Rorvik J. Neuroradiology. 2002 Jul;44(7):617-24.
3. Kleynhans AM, Terrett AGJ (1985) The prevention of complications from spinal manipulative therapy. In: Glasgow EF, et al (eds) Aspects of Manipulative Therapy, 2nd edn. Churchill Livingstone, London, pp. 161–175.
4. Taylor JR, Twomey LT. Spine (Phila Pa 1976). 1993 Jul;18(9):1115-22.
5. Taylor AJ, Kerry R. Neck pain and headache as a result of internal carotid artery dissection: Implications for clinicians. Man Ther. 2005;10:73–77.
6. Cassidy J., Parke R. D., Butkovsky L., Braungart J. (1992). Family-peer connections: the roles of emotional expressiveness within the family and children's understanding of emotions. Child Dev. 63, 603–618
7. Baltaci S, Orhan D, Türkölmez K, Yesilli C, Bedük Y, Tulunay O. BJU Int. 2001 May;87(7):661-6.
8. Sterling M, Kenardy J. Man Ther. 2008 May;13(2):93-102.

Переломы ключицы

 

Эпидемиология

Составляют 10% среди всех переломов.
Наиболее часто перелом (»70%) происходит в средней трети ключицы.

Механогенез повреждения

Причины перелома: падение на область плечевого сустава, вытянутую руку или, реже, прямая травма. При сохранении целостности грудино-ключичного сустава, травмирующая сила направленная кзади приводит к перелому ключицы, при этом точкой опоры является первое ребро. Такой механизм травмы объясняет риск повреждения сосудисто-нервного пучка и обусловливает необходимость проведения оценки целостности его составляющих. Грудино-сосцевидная мышца поднимает медиальный фрагмент ключицы, а большая грудная мышца приводит к отведению и ротации.
Целью лечения является восстановление нормальной функции пояса верхних конечностей и, следовательно, продолжительность иммобилизации должна быть достаточно минимальной.

Классификация переломов

Переломы, согласно универсальной классификации AO/ASIF, могут быть разделены на простые, клиновидные и сложные. Переломы также разделяются на три группы (по локализации): группа I – переломы средней трети, группа II – переломы латеральной трети, группа III – переломы медиальной трети; группа II включает в себя три типа: тип 1 – ключично-клювовидные связки интактны; тип 2 – ключично-клювовидные связки повреждены, центральный фрагмент ключицы притянут вверх; тип 3 – повреждение распространяется на ключично-акромиальный сустав и вовлекает его структуры.

Диагностика

Физикальное обследованиеВвиду подкожного расположения ключицы, почти на всем протяжении ее переломы легко диагностировать при простом осмотре. В большинстве случаев, определяется припухлость и болезненность над зоной перелома, при значительных смещениях под кожей может пальпироваться край фрагмента кости. Плечо, в результате потери опоры, смещается книзу и кпереди. Больной старается держать руки приведенными к грудной клетке и болезненно реагирует на попытку пассивных движений конечностью. Обязательно проводить обследование и документирование состояния сосудисто-нервных структур дистальнее повреждения.

Рентгенологическое обследованиеВ большинстве случаев, достаточным является выполнение рентгенографии верхней половины грудной клетки в передне-задней проекции. При переломах средней трети (группа I) зачастую более информативной является рентгенография, проведенная в передне-задней проекции с тубусом, направленным снизу-вверх под углом 45о. При переломах латеральной трети (группа II) для выявления линии перелома может понадобиться выполнение специальных проекций (передне-задняя с наклоном тубуса, боковая) или снимки в положении стоя с нагрузкой 4,5 кг. При переломах медиальной трети (группа III) наилучшим является выполнение передне-задней проекции с тубусом, направленным в головную сторону под углом 45о, иногда может возникнуть необходимость выполнения рентгенографии I ребра или компьютерной томографии.

Лечение

Может быть консервативным или оперативным. Выбор метода лечения определяется локализацией и видом перелома, а также наличием или отсутствием сопутствующих повреждений мягкотканых структур.

Консервативное лечениеСуть лечения: закрытое вправление с фиксацией 8-образной повязкой или соответствующим ортезом.
Показания к консервативному лечению· переломы средней трети (группа I), при отсутствии описанных ниже вариантов повреждений; недостатком 8-образной повязки является провоцирование болевого синдрома вследствие давления на поврежденную область при большинстве переломов средней трети, а также необходимость периодического подтягивания повязки;
· переломы медиальной трети (группа III);
· переломы латеральной трети (группа II) удерживаются хуже 8-образной повязкой, требуют применения специальных повязок, при отсутствии ожидаемого результата – показано оперативное лечение. Так как все переломы латеральной трети со смещением сопровождаются разрывом клювовидно-ключичной связки, их необходимо лечить как вывихи акромиально-ключичного сочленения.
Противопоказания к консервативному лечению· повреждение сосудисто-нервных структур или разрыв окружающих мягких тканей;
· укорочение ключицы > 20-22 мм, ее угловая деформация > 20-25°.
Техника наложения 8-образной повязки
1. Пациент стоит с отведенными назад плечами, как будто по стойке «смирно».
2. Врач накладывает и фиксирует 8-образную повязку.
3. Проводится повторное обследование больного на предмет повреждений сосудисто-нервных структур.
4. Ознакомление родственников больного с клиникой сосудисто-нервных нарушений и объяснение им техники подтягивания повязки при ее ослаблении.
Носить повязку необходимо до тех пор, пока больной не сможет самостоятельно безболезненно отводить конечность (около 6 недель).

Оперативное лечениеПоказания для проведения хирургического лечения
Абсолютные: · открытые переломы,
· угрожающая перфорация кожных покровов острыми невправимыми костными фрагментами,
· сочетание перелома ключицы с повреждением подключичной артерии и/или плечевого сплетения,
· сочетание с переломом шейки лопатки ипсилатеральной (одноименной) стороны, приводящим к нестабильному характеру повреждения (флотирующее плечо).

Относительные:· множественные повреждения,
· двусторонние переломы,
· латеральные переломы ключицы со значительным смещением и интерпозицией мягких тканей,
· несращение ключицы, провоцирующее развитие болевого синдрома, как воздействующее на сосудисто-нервный пучок, так и не воздействующее.

ДоступПоложение больного: на спине с валиком между лопатками или в положении «на пляжном кресле».
При переломе на уровне средней трети ключицы
Производится линейный разрез кожи параллельно ключице приблизительно на 2 см дистальнее ее, длина разреза – около 10 см. Альтернативный вариант – сабельный разрез по середине ключицы или 2 сабельных разреза (при минимально инвазивном накостном остеосинтезе).
При переломе латеральной трети ключицы
Разрез кожи над зоной перелома или дугообразный разрез с основанием лоскута, направленным латерально и книзу.

Выбор имплантатаСледует избегать применения «слабых» пластин (например, 1/3 трубчатых), располагая их на стороне «растяжения» (верхняя поверхность ключицы).
В случае спиральных или коротких косых переломов, успешно применяются пластина 3,5 мм LC-DCP на 7-8 отверстий или реконструктивная пластина
3,5 мм. Существуют также преконтурированные пластины для фиксации таких переломов. По возможности, необходимо применить стягивающий винт для стабилизации клиновидного фрагмента. Чем более сложный характер имеет перелом, тем длиннее пластина должна быть применена. При сложных многофрагментарных переломах применение мостовидного варианта остеосинтеза целесообразнее, чем обнажение каждого фрагмента.
Располагать пластину следует по передней или верхней поверхности. Длина пластины должна позволять введение трех винтов в каждый из основных фрагментов.
Для достижения хороших косметических результатов необходимо тщательно ушивать m.platysma.
Удаление металлофиксаторов следует проводить не ранее чем через 2 года после их установки.

Хирургическое лечение перелома латерального отдела ключицыПровизорная фиксация осуществляется проведенными через акромиальный отросток спицами Киршнера. Окончательная стабилизация зависит от размера латерального фрагмента. При небольшом размере фрагмента показано выполнение остеосинтеза 8-образно проведенной стягивающей серкляжной проволокой в комбинации с 2 спицами Киршнера (zuggurtung остесинтез), которые желательно располагать вне ключично-акромиального сустава или через акромиальный отросток. Также можно использовать Т-образную пластину для малых фрагментов, реконструктивную пластину или крючкообразную пластину, разработанную для фиксации вывиха акромиального конца ключицы.
В некоторых случаях поздней диагностики повреждения или при «несвежих» повреждениях возможно выполнение экономной резекции латерального конца ключицы с последующей стабилизацией ключично-клювовидных связок.

Послеоперационный периодФункциональная нагрузка разрешается после 3-4 дней иммобилизации на косыночной повязке. Полная нагрузка и занятия спортом – через 3 месяца после операции. Комплекс реабилитационных мероприятий включает в себя пассивное отведение и маятникообразные движения в плечевом суставе не более 60°.

Удаление металлофиксаторов- при zuggurtung-остесинтезе возможно через 6 недель после операции,
- при накостном остеосинтезе, если имеется раздражение мягких тканей пластиной, фиксатор удаляется не ранее чем через 7 месяцев после операции.

Осложнения

Осложнения при оперативном лечении:- интраоперационные повреждения крупных сосудов, плечевого сплетения, плевры (при подозрении на повреждение плевры выполняется обзорная рентгенография органов грудной клетки и, при необходимости, дренирование плевральной полости);
- вырывание имплантатов – необходимо проведение реостеосинтеза;
- миграция спиц Киршнера или проволоки;
- несращение или псевдоартроз (общее осложнение).

Прогноз

При консервативном лечении: в большинстве случаев, удается достичь полного выздоровления. Боли и ограничение функции плечевого сустава после
8 недель говорят о сохранении нестабильности в зоне перелома и развитии несращения (при консервативном лечении отмечается в 7%).
При оперативном лечении: раннее полное восстановление функциональных возможностей.