Прикладная кинезиология в спортивной медицине

---

Отчет о втором семинаре Д. Лива.

Лавренов В.М., Львов С.И.

Научный центр прикладной кинезиологии и восстановительной медицины.

С 12 по 15.09.2008г в Санкт-Петербурге состоялся второй семинар Д. Лива «Прикладная Кинезиология в спортивной медицине» посвященный вопросам оказания помощи при спортивной травме. На семинаре он прекрасно на конкретных примерах продемонстрировал свою работу по восстановлению пациентов, которую можно использовать не только после спортивной травмы, но и в повседневной практической работе. Проводились разборы  пациентов с болевыми синдромами в области верхней конечности, шейного отдела, височно – нижнечелюстного сустава,  черепа, грудной клетки, с дисфункцией диафрагм (фото).

Д. Лив устраняет дисфункцию ребер.

Интересен алгоритм при работе с пациентами, который рекомендует Д. Лив. Он включает в себя:

Клиническую оценку пациента: жалобы, анамнез, причину появления болевого синдрома, механизм перенесенной травмы. Необходимо выяснить условия  проявления болевого синдрома или слабости мышц, провоцирующие факторы, наличие заболеваний внутренних органов,  позвоночника, опорно-двигательного аппарата.

Визуальную диагностику. Динамическую оценку паттернов выполняемого движения, возникновения или усиления болевого синдрома. Наличие атрофии, гипертрофии мышц, оценка баланса позвоночника.

Пальпацию: ключица, кости черепа, костные точки прикрепления мышц, связок, сухожилий, триггеры в мышцах, ВНЧС, мышцы шеи и т.д.

Мануальное мышечное тестирование.   Особое внимание Д. Лив уделяет тестированию мышц во всем диапазоне обеспечиваемого ими движения.

Оценку пациента в положении вызывающем болевой синдром, в привычном  положении при работе и  при выполнении какого  то движения, вызывающего болевой синдром.

Выяснение места и причины,  вызывающую дисфункцию (восходящая, нисходящая проблема). При этом он  использует провокацию изменением положения отдельных регионов (например, при открытом рте, наклоне, повороте головы в сторону) и тестирование кроме ассоциированных с регионом так же отдаленных  мышц.

Тестирование мышц пораженного региона вызывающего дисфункцию.

Оценку причин дисфункции мышц: триггер, поражение фасции, спайки между фасцией и мышцей, спайки сухожилия, реактивная мышца.

После этого он проводит лечение, направленное на восстановление нормотоничности мышц и включение их в нормальный паттерн движения. Для этого он применяет техники:  «натяжение – противонатяжение», лечение  реактивной мышцы, пораженной фасции,  PNF (проприоцептивная нейромышечная фасилитация). По мнению Д. Лива вначале лечения можно использовать лигаментозные взаимосвязи, так как при растяжении связочного аппарата если одна связка удлинена, то другая укорочена.

В процессе лечения он  повторным тестированием контролирует включение всех мышц участвующих в формировании паттерна поражения в работу и восстанавливает функцию пораженного региона. При необходимости для стабилизации рекомендует иммобилизацию пораженного сустава или сочленения эластичным бинтом или лейкопластырем до заживления. Рекомендует пациенту упражнения направленные на восстановление нормального паттерна движения по типу PNF. Включает достаточную нутриентную поддержку сустава.

Целесообразен подход Д. Лива к работе с дисфункцией краниосакральной системы, проявляемой нарушениями со стороны  черепно-мозговых нервов (ЧМН). Он связал  нарушения конкретных ЧМН с нарушениями  лобной, височной и затылочной костей возникающих в результате мышечного дисбаланса мышц связанных с черепом. Коррекцию Д. Лив начинал с устранения  дисфункции этих мышц (крыловидных, жевательных, височной, кивательной, экстензоров, верхней трапециевидной) и только после  этого использовал свой подход к коррекции дисфункции костей черепа, с учетом поражения, используя как маркер болевую точку в области компримированного шва черепа. Направление коррекции выбиралось по исчезновению боли в точке.

Интересен подход Д.Лива к диагностике и коррекции гипермобильности в шейных ПДС. По мнению Д.Лива у пациентов с проблемами шейного отдела наиболее часто выявляется гипрермобильность С6 позвонка (а в С5 самое узкое отверстие для спинного мозга).

Техника диагностики гипермобильности С6 позвонка: Пациент сидит, врач располагается сзади и тестирует короткие головки трехглавой мышцы плеча с 2-х сторон. Мышцы сильные. Затем при максимальном наклоне головы пациента кпереди, повторное тестирование выявляет гипотонию трехглавых мышц плеча.

Значит при провокации тело  позвонка С6 уходит слишком далеко вперёд по линии фасеточных суставов. Наиболее частая причина этого  слабость длинных разгибателей шеи.

Если позвонок смещается в небольшой степени, то страдают только соответствующие спиномозговые корешки. Если смещение вперёд значительное, то при раздражении спинного мозга будет развиваться слабость и в нижерасположенных мышцах (напр. прямой мышцы бедра).

Особенно понравился его подход в решении вопросов дисфункции плечевого сустава, которые целесообразно использовать не только при реабилитации пациента со спортивной травмой, но и в работе при плечелопаточном периартрозе.

В практике Д. Лива, достаточно частая причина нарушений плечевого сустава – травма при автомобильной  аварии и это было проиллюстрировано на нескольких пациентах. Был разобран пациент, получивший травму при падении с опорой на руку, с возникновением избыточной  нагрузки на сустав, а так же проводился детальный разбор пациентов с самыми разнообразными механизмами травмы.

Клиническая картина при последствиях травм плечевого сустава может быть разнообразной.

В формировании болевого синдрома ведущую роль, достаточно часто, играет  дисфункция (расхождение из-за слабости связки)  акромиально-ключичного сустава. Это сопровождается  повышенным тонусом  передней порции дельтовидной мышцы, а  задняя  и средняя порции ее гипотоничны. При этом головка плеча теряет способность к полной ротации, возникает триггер в месте прикрепления дельтовидной мышцы к плечевой кости. Часто у пациентов выявляется гипотония мышц шейного отдела, дисфункция  ВНЧС, выявляется нестабильность ключицы и лопатки. Это приводит к возникновению так называемого обратного ритма движения лопатки и плечевой кости, то есть подъема надплечья вместе с плечом. Подъем плечевого сустава под действием сокращения верхней части трапециевидной мышцы указывает на возможную травму подключичной и передней зубчатой мышцы. Эти мышцы часто подвергаются травматизации.

При пальпации у пациента часто определяются триггерные точки в верхней части трапециевидной мышцы, раздражение которых значительно уменьшается при сближении структур акромиально-ключичного сустава. Дополнительные триггерные точки обычно обнаруживаются в задней части дельтовидной мышцы и подостной мышце.

Д. Лив продемонстрировал обследование пациентов с проблемами  плечевого сустава. Его алгоритм  включает оценку жалоб,  анамнеза, осмотр пораженного региона по сравнению с противоположной стороной.  Далее проводится:

1. Оценка диапазона активного и пассивного движения в плечевом суставе, его ограничения, нетипичное участие в движении лопатки, ключицы.  Если при активном подъеме руки в сторону  отмечается избыточный подъем плеча с вовлечением верхней порции трапециевидной мышцы, то  это говорит  о слабой фиксации передней зубчатой мышцей лопатки к грудной клетке.  Имеется дисбаланс между подключичной мышцей и передней зубчатой мышцей. Лопатка на стороне дисфункции при отведении будет ротироваться нижним углом кнаружи, доходя иногда до средней подмышечной линии, а при приведении плеча может выступать острым углом, отходя от грудной клетки (крыловидная лопатка).  Если активный подьем плеча  сопровождается подъемом  надплечья вместе с плечевым суставом,  то это  свидетельствует о дисбалансе передней зубчатой,  ромбовидной (синергист) и подключичной мышц. Если затруднение активного подъёма плеча только в сторону  то это в основном дисфункция подлопаточной мышцы, при затруднении подъёма только вперёд  в процесс вовлечена  длинная головка бицепса.

При пассивном подъеме  плеча пациента врач располагает пальцы своей руки чашеобразно на верхней поверхности плеча пациента. Определят объем пассивной внутренней и наружной ротации в плечевом суставе до тех пор, пока головка плеча не начинает уходить вперед. Если головка плеча уходит вперед при небольшом объеме ротации плеча, это означает, что есть дисбаланс мышц-ротаторов.

При пассивном отведении в сторону, рука в норме должна подняться до боковой поверхности головы, если есть ограничения, это означает, что, во-первых, подлопаточная мышца не в состоянии оттягивать головку плеча вниз и, во-вторых, – вовлекается длинная головка бицепса и возникает гипотония дельтовидной мышцы.

Если при пассивном  отведении латерально смещается нижний угол  лопатки, то  необходимо протестировать переднюю зубчатую мышцу по порциям (верхнюю, среднюю, нижнюю), т.к. только одна из них может показать гипотонию.

Поражение капсулы сопровождается ограничением ротации плеча.

Обследование  шейного отдела позвоночника, височно-нижнечелюстного сустава.

Коррекция последствий осевой компрессии плечевого сустава (если имела место соответствующая травма).

При травматической компрессии плечевого сустава  механорецепторы и ноцицепторы сустава получают очень сильное раздражение и посылают сигнал мышцам к выключению. Впоследствии возникает постоянная активация механорецепторов, начинаются процессы, которые приводят к ингибиции и генерализованной слабости почти всех мышц в области плеча. В  этом случае диагностика и коррекция заключается в воссоздании для плечевого сустава угла и положения, в котором он находился в момент травмы и ритмической медленной малоамплитудной тракции в этом направлении. Врач просит пациента отклоняться по оси плеча и травмы и вернуться в исходное положение,  в этот момент осуществляем тракцию руки, взяв пациента за фаланги пальцев одной рукой, другой – производя противонаправленное воздействие на плечевой сустав. Чем точнее врачу удастся воспроизвести угол травмы, тем лучше будет результат коррекции. Пациент должен отклоняться настолько, чтобы врач пальцами руки почувствовал движение плечевой кости. Повторно тестируется сила мышц и исследуется болезненность в области плечевого сустава. В дальнейшем при положительном тесте пациент не должен лежать (спать) на боку травмированного сустава  и в течение дня делать многократные тракции плечевого сустава в изометрическом режиме.

Тестирование мышц рекомендовано проводить только после устранения имеющейся травматической компрессии плечевого сустава, иначе во время тестирования можно создать дополнительные условия для ее усиления.

4. Мануальное мышечное тестирование мышц плеча во всем диапазоне движения в плечевом суставе, оценка мышц живота, шеи.

Последовательность  тестирования мышц:

Передняя зубчатая мышца.

Подключичная мышца.

Дельтовидная мышца (средняя, передняя и задняя порции) – если будет обнаружена слабость задней порции, произвести давление в области акромиально-ключичного сустава и снова протестировать

Надостная в 2-х положениях (под углом 10 и 100 градусов).

Бицепс (в первую очередь длинная головка).

Подостная мышца.

Подлопаточная мышца.

При необходимости специальные тесты: тест с аэробной, анаэробной нагрузкой, тесты координации мышц, тест на травму кожи, тесты на поражение связок, фасции, на наличие мышечно-фасциальных спаек, компрессию нерва.

Последовательность коррекции.

Этапы работы с проблемами плечевого сустава (Д. Лив):

1) Стабилизация ключицы и акромиально-ключичного сочленения. Если возникает «напряжение» кости из-за мышечного дисбаланса, то будет наблюдаться болезненность самой ключицы при пальпации.

Лечение m. Serratus ant. и m. Subclavius. При коррекции передней зубчатой мышцы, для меньшей болезненности процедуры, необходимо надавить на лопатку в направлении гипотоничной зоны мышцы и работать техникой коррекции начального и конечного прикрепления. При гипотонии подключичной мышцы применяется техника стрейн – контрстрейн. Затем необходимо добиться стабильности акромиально-ключичного сочленения методом коррекции порций дельтовидной мышцы и связок плечевого сустава.

Если при компрессии акромиально-ключичного сочленения задняя порция дельтовидной мышцы усилилась, делаются упражнения на изометрическое сокращение задней и передней ее порций по 4-6 раз.

При гипотонии только задней порции дельтовидной мышцы, пальпируется нижняя поверхность акромиального отростка,  обнаруженные триггерные точки лечатся методом стрейн – контрстрейн.

Проверка объёма движения рёбер при глубоком дыхании с последующей коррекцией.

3) Стабилизация лопатки. Выявляем тонусно-силовой дисбаланс между m. Serratus ant., m. Latissimus dorsi, m. Romboideus, m. Levator scapula, m. Trapezius.

4) Стабилизация манжеты ротаторов.

Манжеты ротаторов включают 4 мышцы: 2 основные и 2 вспомогательные.

Основные: подлопаточная и подостная мышцы.

Вспомогательные: надостная и малая круглая мышцы.

ММТ подостной мышцы проводят в 3-х положениях т.к. она имеет широкое прикрепление.

При слабости всех порций мышцы, необходимо исключить раздражение надлопаточного нерва возвышением первого ребра. Мышца станет сильной при надавливании предплечьем на надплечие пациента.

Подлопаточная мышца так же тестируется в 3-х положениях. Очень часто при дисфункциях плеча подлопаточная мышца спазмирована и если она тестируется сильной, необходимо  провести стретч провокацию и мышца ослабевает (скрытые проблемы – триггер или фасция). Для коррекции проводим ПНФ технику для баланса подлопаточной и подостной мышц во всём диапазоне движений от 60 до 80 и 100 градусов. Для растяжения спаек между подлопаточной и подостной мышцами проводим специальное упражнение из положения согнутой в локтевом и плечевом суставах руки вытягиваем её максимально вперёд вначале во внутреннюю затем в наружную ротацию и так под разными углами подъёма руки, поднимая руку всё выше и выше. Рука врача в это время находится в подмышечной впадине, и врач захватывает подлопаточную и подостную мышцы

Подлопаточная мышца может также вызывать реактивность подостной мышцы. Для выявления реактивного паттерна необходимо провести следующий тест: Просим пациента отводить руку в сторону от туловища и одновременно препятствуем его движению и затем тестируем подостную мышцу, и она ослабевает.

Тест:  При отведении руки все мышцы манжеты ротаторов сокращаются одновременно, чтобы «вставить» головку плечевой кости в суставную впадину, а затем подключаются надостная и дельтовидная мышцы. А если есть дисбаланс, одна мышца тянет сильнее, чем другие и может наблюдаться ингибиция других мышц.

Реактивный паттерн можно проверить классически. Проводить последовательно быстро тестирование этих мышц, и после сокращения подлопаточной мышцы подостная ослабевает.

Коррекция проводится по методике выключения мышечных веретён.

Для завершения работы на подлопаточной мышце Д. Лив использует методику PNF. Для этого пациент выполняет движение верхней конечностью в плевом суставе, как бы рисуя букву «Х».   Сначала сгибает запястья при поднятом плече, согнутом кнутри локтевом суставе и заведенной за голову руке с направлением книзу и к противоположному бедру поперек туловища (напоминает теннисную подачу сверху) и обратно (первое движение также начинается с разгибания лучезапястного сустава). Врач своей рукой оказывает легкое сопротивление. Угол подъема плеча пациент меняет во всем объеме движения в плечевом суставе. При этом необходимо проработать все пучки волокон подлопаточной мышцы. Затем выполняет  движение – прямой рукой снизу вверх, при этом движение начинается со сгибания и разгибания запястья, затем рука ротируется, заходя за спину (напоминает теннисную подачу снизу).

5) Работа со спайками капсулы и сухожилий и связок вокруг сустава.

При наличии спаек капсулы плечевого сустава, когда она припаивается к костям или окружающим тканям отмечается значительное ограничение внутренней и наружной ротации плеча. Объем ротационных движений в плечевом суставе должен быть в пределах 180град.

Для проведения коррекции капсулы, пациент отводит плечо до горизонтали, предплечье согнуто под углом 90 град. и совершает медленные ротационные движения в плечевом суставе вперёд и назад, подмышечной впадиной опираясь на колено врача. Врач в это время захватывая 2-мя руками область плечевого сустава, производит  противонаправленные движения и сдвигает ткани вперёд и затем назад, примерно 8 раз. Это приводит к разъединению спаек в области капсулы сустава и поддельтовидной сумке.  При наличии воспалительного процесса и при ревматоидных процессах, воздействие оказывается легким  постукиванием кулака по дельтовидной мышце. Перкуссионная волна при этом помогает устранять спаечный процесс в этой области.

6) Тест на компрессию надостной мышцы головкой плечевой кости.

Если  при тесте надостной мышцы под углом 10 градусов она сильная, а под углом более 90 градусов –гипотонична, это говорить о компрессии сухожилия мышцы головкой плечевой кости, когда она установлена слишком высоко.

Существует 2 причины: 1-я – сухожилие длинной головки бицепса не толкает головку плечевой кости вниз. В случае слабости длинной головки бицепса, её сухожилие болезненно. В данном случае эффективен поперечный массаж по всей длине сухожилия 12-14 см. Для стабилизации показано упражнение PNF  (сгибание и разгибание плеча и предплечья против небольшого сопротивления врача).

7)Реабилитация и работа с самими мышцами, когда в них есть слабость при определённом диапазоне движений.

Основная идея – провести мышцу через её диапазон движения и проверить её силу.

Для лечения применяем PNF, проводя мышцу через её диапазон движения.

После этого мышцы тестируются нормотоничными по всему диапазону движений.

Данные тесты особенно важно проводить у спортсменов, которые выполняют однотипные движения. И важно убедиться, что основные используемые мышцы работают во всём диапазоне.

Для плечевого сустава это подостная мышца, разные порции дельтовидной мышцы и длинная головка бицепса.

8)В последующем несколько раз в день пациенту рекомендуют  выполнять упражнения с изометрической нагрузкой передней и задней части дельтовидной мышцы, манжеты ротаторов. Ограничить нагрузку на руку и не спать на этой стороне.

Работа, продемонстрированная Д.Ливом поражает своей элегантностью и быстрым эффектом.  Сведения, полученные на семинаре, удачно дополняют наши  знания для эффективной работы с пациентом. Материалы семинара включены программу  подготовки врачей на кафедре мануальной терапии РМГУ.