четверг, 4 мая 2017 г.

Тонкости МФР, или О чем не говорят на семинарах


Эксперты: Леля Савосина, президент велнес-компании «ВЕЛКОМ», врач, специалист по физической реабилитации и структурной интеграции, персональный тренер, автор методик реабилитационного фитнеса, руководитель проекта «Подготовка персонала для фитнес- и велнесклубов», презентер российских и международных конвенций, спикер фитнес- и велнес-форумов и конференций, автор рубрики «Фитнес для беременных» журнала «Счастливые родители»
Эльмира Хабибуллина, преподаватель компании «ВЕЛКОМ», инструктор групповых программ, персональный тренер, преподаватель вуза, клинический психолог, специалист по физической реабилитации
Приходилось ли вам сталкиваться с тем, что на фитнес-семинарах не обсуждаются простые, но очень важные вопросы, с которыми приходится сталкиваться фитнес-тренерам при проведении групповых и персональных занятий? Скорее всего, да. Иногда преподавателям не хватает времени, иногда – компетенции. В этих случаях искать ответы приходится, либо опираясь на неточные источники, либо на свою интуицию. Но работа тренера подразумевает знания, а не предположения. В этой статье мы постарались дать ответы на самые распространенные вопросы, которые часто не получают освещения, но важны для тренера, работающего по методике МФР. Надеемся, этот материал также поможет тренерам ответить и на вопросы дотошных клиентов. 
КАК ПРАВИЛЬНО РАСШИФРОВЫВАТЬ АББРЕВИАТУРУ МФР: МИОФАСЦИАЛЬНОЕ РАССЛАБЛЕНИЕ ИЛИ МИОФАСЦИАЛЬНЫЙ РЕЛИЗ?
Термин «миофасциальный релиз» относится к разряду медицинских технологий, основанных на мануальном воздействии для высвобождения мышечно-фасциальной ткани из фиксированного положения. В случае групповых или персональных тренировок с использованием специального оборудования в рамках фитнес- или велнес-клуба более корректным будет использование расшифровки «миофасциальное расслабление». 
ПОЧЕМУ ОДНИМ ИЗ ТРЕБОВАНИЙ К ЗАНЯТИЯМ МФР ЯВЛЯЕТСЯ МАКСИМАЛЬНО ЗАКРЫТАЯ ОДЕЖДА, НЕ ОСТАВЛЯЮЩАЯ ОТКРЫТЫХ УЧАСТКОВ ГОЛОЙ КОЖИ?
Во время занятий МФР мы используем оборудование (роллы, мячи, валики и пр.), которое не может быть подвергнуто антисептической обработке после каждого занятия. Кожные выделения занимающихся могут иметь достаточно выраженные индивидуальные особенности, поэтому такие рекомендации к одежде оправданы по гигиеническим соображениям. Кроме того, в некоторых случаях при прокатывании возникает вероятность собирания поверхности кожи в складки, в результате чего вместо расслабления и выравнивания тканей мы получаем обратный эффект.
НА ЧЕМ ОСНОВЫВАЕТСЯ ЗАПРЕТ ВОЗДЕЙСТВИЯ НА ОПРЕДЕЛЕННЫЕ ЗОНЫ ТЕЛА (НАПРИМЕР, СУСТАВЫ ИЛИ ПОЯСНИЧНЫЙ ОТДЕЛ ПОЗВОНОЧНИКА) ВО ВРЕМЯ ЗАНЯТИЙ МФР?
Действительно, существует строгое ограничение по воздействию на зоны суставов. Это связано с тем, что при повышенной подвижности в суставах, обусловленной возрастными изменениями, травмами или заболеваниями, мы, воздействуя твердыми предметами, например роллом, можем нарушить соосность суставов, что негативным образом отразится на изменениях осанки. Что касается поясничного отдела позвоночника, то в нем, как правило, есть гипермобильные позвонки или сколиотическая дуга, поэтому воздействие твердым оборудованием приведет к ухудшению ситуации. Кроме того, квадратная мышца поясницы напрямую связана с зоной почек, поэтому давление в этой зоне крайне нежелательно и выполняется только медперсоналом. Поэтому существует запрет на применение технологий МФР непосредственно на суставы. На более продвинутых этапах работы с клиентами, например при проведении персональных тренировок с использованием МФР нижних конечностей, допустимо ограниченное воздействие на суставы в местах прикрепления мышц.
ЯВЛЯЕТСЯ ЛИ БЕРЕМЕННОСТЬ ПРОТИВОПОКАЗАНИЕМ ДЛЯ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ МФР?
Сразу уточним, что применение технологий МФР в работе с беременными женщинами возможно и, более того, необходимо и обоснованно, поскольку позволяет решить целый спектр серьезных проблем. В результате изменения центра тяжести тела, изменения кровотока и увеличения объема матки, а также расслабления передней брюшной стенки и увеличения изгибов в теле беременной женщины возникают очаги мышечного напряжения. В зоне напряжения появляется мышечное сокращение, застой лимфы, ухудшается кровоснабжение. Как следствие, возникает болевой синдром, доставляющий дискомфорт и ограничивающий диапазон движения. Это, в свою очередь, еще больше увеличивает застойные явления, провоцируя усиление боли. Применение технологий МФР в работе с беременными позволяет решить целый спектр проблем и выбраться из порочного болевого круга: улучшить лимфо- и кровоток, возвратить тканям эластичность, а мышцам возможность эффективно сокращаться или расслабляться. Что касается противопоказаний к занятиям МФР для беременных, то это многоводие, токсикоз, угроза прерывания беременности и пр. Но самым главным «противопоказанием» будет являться недостаточная квалификация инструктора, поскольку прохождение курса по основам МФР или МФР для какой-то конкретной зоны тела еще не гарантирует готовности к проведению занятий с такой особой категорией, как беременные. Инструктор несет колоссальную ответственность за жизнь и здоровье беременной женщины и будущего ребенка, поэтому он должен досконально знать анатомо-физиологические особенности изменений в организме беременной женщины в каждом триместре, тонкости применения миофасциальных техник и специального оборудования в работе с беременными и все ограничения, которые необходимо учитывать при проведении занятий МФР во время беременности. Только в этом случае инструктор допускается к проведению тренировок с элементами МФР для беременных женщин.
ПОЧЕМУ ВАЖНА ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ ПРИЕМОВ, И ЧТО БЫВАЕТ, ЕСЛИ ОНА НАРУШЕНА?
Последовательность применения различных приемов МФР, как и соблюдение правил использования оборудования (роллы, мячи различной плотности и разного диаметра, мини-роллы, пирамиды, мячи с выпуклыми частями и многие другие формы), определяется с учетом знаний о мышечно-фасциальном взаимодействии тканей, о зависимости «раскрытия» одной зоны для улучшения растяжения антагонистических зон, а также анатомо-физиологических особенностей человека и поставленных перед тренировкой целей и задач. Соответственно, нарушение последовательности приемов, неадекватное использование оборудования (избыточно твердое или бесполезно мягкое) или несоблюдение границ зоны воздействия может привести не только к снижению эффективности занятия, но и появлению болевых ощущений у клиента или ухудшению общего самочувствия. Иногда это может продолжаться от 2-3 недель до полутора месяцев в связи с активацией триггерной точки и дальнейшим воспалением тканей.
ПОЧЕМУ ОПАСНО ПРИМЕНЯТЬ ЖЕСТКОЕ ОБОРУДОВАНИЕ ИЛИ ОБОРУДОВАНИЕ С ВЫПУКЛОСТЯМИ? КАКИЕ МОГУТ БЫТЬ ПОСЛЕДСТВИЯ?
Одним из наиболее частых последствий применения жесткого оборудования для МФР является мышечный спазм как ответная реакция и так напряженной мышечной ткани на чрезмерно сильное и глубокое тканевое воздействие. Такое воздействие может вызвать боль из-за того, что в мышечной ткани уже есть напряженные участки, которые достаточно болезненны даже при обычном прикосновении, тем более при сильном давлении. В этом случае продолжать выполнение прокатывания или локальной компрессии в данной зоне абсолютно противопоказано. Расслабиться, превозмогая боль и стиснув зубы, невозможно! Кроме того, достаточно велика вероятность неадекватно сильного воздействия на триггерную зону, результатом чего может стать усиление воспалительного процесса в тканях и, как следствие, «потеря» клиента на несколько недель или месяцев, а то и навсегда. Также, воздействуя рельефными роллами в зоне позвоночника, можно сместить позвонок или ребро в позвоночно-реберном суставе. Такие роллы требуют очень аккуратного применения и подходят для менее чувствительных гипертрофированных мышц, для фитнес-клиентов со сниженным проприоцептивным ощущением.
ЧЕРЕЗ КАКОЕ ВРЕМЯ НАСТУПАЕТ ЗРИМЫЙ ЭФФЕКТ ДЛЯ ТЕХ, КТО ЗАНИМАЕТСЯ МФР С ЦЕЛЬЮ ПОХУДЕТЬ?
Видимый эффект от применения МФР, обусловленный усилением лимфотока и выведением лишней жидкости из тканей организма, будет заметен буквально на следующий день. Если на этом остановиться, эффект держится недолго. В случае комбинирования занятий МФР с функциональными тренировками или с работой по коррекции осанки окружающие через две недели заметят нечто большее, чем уменьшение отека. Они увидят качественные изменения в составе тела и внешнем виде. Это произойдет за счет реального уменьшения объема тканей, находившихся в состоянии отека, а также визуального приближения всех сегментов тела к вертикальной оси в результате отстройки соосности суставов. Снижение веса – очень сложный физиологический процесс. Даже для здорового человека он возможен при соблюдении двух условий: рациональное питание и грамотное построение тренировочного процесса. Миофасциальное расслабление – один из важнейших компонентов эффективной тренировки для желающих похудеть, но лишь при грамотном применении с учетом индивидуальных особенностей клиента, в том числе состояния осанки и наличия заболеваний.
РАЗЛИЧАЕТСЯ ЛИ ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ, ПРИЕМЫ, ОБОРУДОВАНИЕ ДЛЯ МФР ПРИ ПРИМЕНЕНИИ К РАЗЛИЧНЫМ ОСАНКАМ? И ЕСЛИ ДА, ТО ПОЧЕМУ?
Безусловно, специфика в проведении занятий МФР для клиентов с различными нарушениями осанки есть, и очень значимая. Каждый тип измененной осанки с позиций мышечного дисбаланса обусловлен различным сочетанием укороченных и перерастянутых мышц, поэтому пытаться причесать всех под одну гребенку не только неэффективно и непрофессионально, но и чревато как усугублением изменений осанки, так и ухудшением соматического состояния клиента в целом. Именно поэтому, помимо опыта визуального определения осанки клиента (которая у всех фитнес-клиентов отличается), тренеру необходимо точно представлять, как отклонения от нормальной осанки (а значит, мышечного баланса) влияют на распределение в теле дисфункциональных (укороченных или перерастянутых) мышц. Именно укороченные мышцы прежде всего подлежат растяжению, а значит, для каждого вида осанки будет своя последовательность применения приемов МФР. Кроме того, мышечный дисбаланс может быть выражен в разной степени, а значит, для каждого клиента будет свой набор оборудования для достижения мышечного расслабления.
В ЧЕМ РАЗНИЦА МЕЖДУ ПЕРСОНАЛЬНОЙ МФР-ТРЕНИРОВКОЙ И ГРУППОВОЙ?
Во время МФР-тренировки в групповом формате используется общая схема воздействия на тело без учета тех индивидуальных особенностей, которые обусловлены, например, чувствительностью к давлению, величиной тела, изменениями в осанке. Конечно, эффект от групповых занятий достаточно ощутимый и значимый, но он несопоставим с тем результатом, который достигается в ходе персональной тренировки, когда тренер имеет возможность подобрать индивидуальные приемы, их последовательность, а также осуществлять контроль за соблюдением техники выполнения приемов МФР.
МОЖНО ЛИ УСКОРИТЬ ВЫПОЛНЕНИЕ ПРИЕМОВ МФР, ЧТОБЫ УВЕЛИЧИТЬ ВРЕМЯ «ПОЛЕЗНОЙ» (СИЛОВОЙ) ЧАСТИ ТРЕНИРОВКИ?
Свойство соединительной ткани – медленное реагирование и деформация вследствие нагрузки. Это необходимо учитывать при выполнении приемов МФР. Каждый из основных приемов миофасциального воздействия – плоскостное прокатывание, локальная компрессия или сепарация – имеет строгие параметры выполнения, к числу которых относится и скорость выполнения. Любое изменение этих параметров, например увеличение скорости прокатывания, приведет к противоположному эффекту: вместо расслабления – укорочение мышцы, и даже появление боли. Уменьшение количества прокатываний или времени воздействия приведет к недостаточной проработке зоны воздействия и, следовательно, к снижению ожидаемого эффекта.
МОЖНО ЛИ ИСПОЛЬЗОВАТЬ МФР ПРИ ВАРИКОЗНОМ РАСШИРНИИ ВЕН?
Воздействие на зоны с выраженными признаками варикозного расширения вен твердым оборудованием, например роллом, недопустимо. Можно оказывать легкое плоскостное воздействие мягкими предметами, обходя при этом зоны варикозных узлов и тромбофлебита, поскольку в этих местах наблюдается истончение стенок сосудов и возможно скопление тромбов. Поэтому в большинстве случаев клиентов с данной проблемой лучше тренировать не в групповом, а в персональном формате.
Материал из Фитнес Эксперт Тренер №4 май 2016
 

Tip: A Better Way to Overhead Press

 

Many athletes and bodybuilders are dropping the overhead press and replacing it with this safer alternative. Check it out.

A-better-way-to-overhead-press

Problems With the Barbell Overhead Press

Straight-bar overhead pressing is a great diagnostic tool. It'll tell you a lot about your spinal stability, scapular mobility, shoulder strength and function. But it's rarely a good fit for those struggling to achieve good positions or those who have bad posture.
First off, the symmetrical stance (feet parallel on the floor) has the potential to create instability and hyperextension at the lumbar-pelvic junction. It's this lack of trunk and pillar support that becomes the weakest link in the functional chain. It limits top-end loads and places unwanted stress on the spine.
Since the body is a functional unit, this hyperextension can become more notable when you lack the ability to achieve a neutral, or possibly even slightly extended, thoracic spine position. A rounded mid-back will be tough on the lower back and also on the shoulder, reducing space in the shoulder girdle for structures to properly function.
Between the lack of lumbar spine stability, thoracic spine mobility, and the ability to display functional range of motion and stability through the shoulder girdle, the standard overhead press can be risky.

Do This Instead: Dynamic Scrape-The-Rack Press

You might be familiar with this one. Coach Thibaudeau goes into detail with it in Tip: Do the Strip-the-Rack Press. It lessens all the problems that come with traditional overhead pressing, and it's become a staple pressing movement for my athletes.
Using a split stance will reduce the hyperextension of the lower spine and pelvis. Additionally, the friction between the bar and the rack increases the stability through the shoulders, and it increases the centration of the shoulder joint itself. This stimulates the intrinsic stabilizers of the gleno-humeral joint and scapula making everything work together better.

Use a False Grip

If you want to take this press to the next level, try using a false grip. This will reduce the carrying angle of the upper arm and position the shoulders in a more naturally centralized position.
Since the anterior deltoid is largely comprised of fast twitch muscle fibers, train this movement explosively for low to moderate rep ranges. This will reduce the need to overload the exercise.

Mobility is Overrated

 

The Real Reason Your Shoulders Hurt

Mobility-is-overrated

The Worst Thing You Can Do

Trying to increase mobility may be the single worst thing you could do to treat shoulder pain. Want to relieve the pain and start lifting hard and heavy again? Then stop chasing your tail. Here's what you need to know.

It's Probably Not A Mobility Issue

You need to see the whole picture of shoulder health. When you're dealing with the most naturally mobile joint in the body, don't be tempted to try and make it more mobile. As with anything, too much of a good thing is no longer useful, and it can work against you.
Would you put out a forest fire by dousing the trees with gasoline? Essentially, that's what you're doing when you aggressively stretch and roll your achy shoulder. Sure, there will always be structural injuries and anomalies that warrant a more in-depth diagnostic look, but you can't roll out a shitty joint surface, nor can you repair rotator cuff tears on a lacrosse ball.
Most of the time, a painful shoulder is already mobile enough at the gleno-humeral joint. What the shoulder really needs is a smoother, more coordinated use of its natural mobility. And the way we achieve that is by stabilizing the other three joints of the shoulder complex, mainly the scapulo-thoracic joint.

Your Shoulder Complex is... Complex

The gleno-humeral joint is highly dependent on the other joints and regions adjacent to the shoulder. But we don't need to turn this into an advanced lesson in biomechanics. So here's the deal:
When the shoulder starts to hurt, one of the most common culprits is a stiff and excessively rounded thoracic (upper-mid) spine position. While the thoracic spine has a rather large amount of relative range of motion available throughout its 12 segments, this region needs to have the ability to get in an extended position, and it needs to have the skill and control to dynamically stabilize this position moving into extension. The thoracic spine also commonly lacks rotational capabilities in people presenting with shoulder pain.
When the thoracic spine fails to extend and rotate properly, the mobility that the human body was designed to control at the mid back is often shifted to the shoulder joint, causing hypermobility, especially in overly extended ranges of motion commonly used in the gym and in sports.
So if you can achieve and use better thoracic spine extension and rotation, you can mitigate the migration of unwanted range of motion into the gleno-humeral joint, thus decreasing the overall stress to the ball and socket joint and the soft tissues surrounding.

3 Drills To Try

To improve your thoracic spine mobility, try these three foundational drills.

Thoracic Mobility Movements

Many times, thoracic spine extension and rotation can be improved quickly with corrective exercises, breathing re-patterning, and even some targeted soft tissue work, but the shoulder still remains painful. If this is the case, it's time to look elsewhere when trying to identify the dysfunction in the upper quarter of the body causing the shoulder pain.
Sure, targeting soft tissue work to one or more of the 17 muscles attaching directly to the scapula may alleviate some spot soreness and pain, but is it really working to strengthen motor control and coordination between the shoulder and scap? Probably not. This is why mobility is not a cure-all.

The Secret's In the Stability

The tougher movement dysfunction to identify has more to do with the stability and control of the shoulder blade on the backside of the thoracic cage. And you can't improve stability by sitting a lacrosse ball behind your shoulder blade and making it hurt so good.
While mobility is a largely overused type of target treatment for not only shoulder pain, but hip and lower back pain as well, stability is the true player when it comes to positioning and protecting naturally mobile regions against unwanted ranges of motion.

The Difference Between Static And Dynamic Stability

Stability isn't just the ability to stay super stiff and not allow movement from happening at a given joint or region, but rather a continuum of static and dynamic skill at each end of the spectrum. While the most foundational skill to teach novice or dysfunctional athletes is how to achieve static positions that are stable, the learning curve will start to open up allowing for more "dynamic" stability to be coordinated into smoother, more symmetrical and synergistic movements.
Consider the three types of muscular contractions: eccentric, concentric, and isometric. Static stability can be honed and improved through the use of exerting force to maintain a solid position with isometric based training, while dynamic stability is almost always exhibited in combination with segments of the body working to maintain static stability.
Take the push-up for example. When moving into a push-up plank position hold, the pillar – including the shoulder, core, and hip complexes – are all firing together to stabilize the joints to avoid unwanted positional deviation. This would be considered static stability practiced with an isometric-based full body muscular contraction.
As soon as the initial descent starts to happen with the push-up, a combination of static and dynamic stability happens to complete the movement pattern. The hips and core maintain a statically stable position to maintain proper spinal and lower extremity alignment and position, but the shoulder complex begins to display dynamic stability to control both the lowering and raising portions of the push-up in a coordinated fashion.
A lack of control of dynamic stability at the shoulder blade translates into either the loss of a strong and stable core and hip position, or most commonly, an unwanted deviation and increase of quality range of motion from the gleno-humeral joint. This is why being strong in many postures, positions, and types of contractions is key to long-term success orthopedically.
It's important to understand that mastering static stability before challenging dynamic stability is the progression that needs to happen if you have any chance of keeping your shoulders healthy for the long run. Master your foundations first so you can maximize your performance later.

The Big Shoulder Blade Question

Should you let your shoulder blade move during pressing and pulling movements or keep it stable throughout the movement? Your shoulder blade's positioning depends on the type of exercise you're doing. Each exercise will have its own specific requirements.
The answer depends on your main goal, current issues, skill level, and orthopedic health. There's no faking individuality when it comes to training around pain, or ultimately eradicating it from movement patterns. But there is a progression.
You earn the ability to use advanced exercises by doing foundational variations first. Maintaining stable shoulder blade positions is a big part of that foundation. Learn to activate surrounding muscles and stabilize safe positions at the shoulder and general spine region. From there, progress into more dynamic stability control required in compound exercises.
Take the horizontal row: The base skill requirement while training under loads safely is locking the shoulder blade down into a strong and stable retracted, downwardly rotated, and depressed position. Check out the video:

Neutral-Grip Low Cable Row

By allowing the shoulder blade to move in a controlled and stabilized position around the posterior thoracic cage, you can target more synergistic and transferable skills into other areas of life and sport. You can also increase the muscular stress on the targeted tissues by extending available ranges of motion.
The video below shows the same low-row movement with slightly more shoulder blade movement that has been strategically programmed.

Low Cable Row, More Shoulder Blade Movement

These two similar videos show the importance of detail when enhancing movement, dealing with dysfunction, and ultimately building back up a weak link that usually exhibits itself in shoulder pain. The stability continuum needs to be respected, but also maintained on both ends. Just because you can statically stabilize a joint doesn't mean you'll be able to display that skill and control forever.
The best programs will combine both static and dynamic stability of the shoulder blade when earned and warranted for long-term health and function. And if your wing continues to hurt without spending the time to focus on stability, stop blaming the exercises, and start blaming yourself. Or go see a movement specialist and have them do the work for you.

понедельник, 1 мая 2017 г.

Боли в плече

 Индексная шкала Константа-Мерли для оценки функции плечевого сустава

Стратегия поиска информации

Базы данных: webofknowledge.com, PubMed, PEDro, Vubis, Google scholar Поиск по ключевым словам: «Constant-Murley shoulder test», «Constant score», «Questionnaire», «Constant score calculation», «Constant score technique», «Shoulder treatment outcome», «Validity and reliability Constant score»,… Период поиска: 10 апреля 2013 года — 04 мая 2013 года

Определение/описание

Шкала Константа-Мерли (Constant-Murley) — это 100-балльная шкала, состоящая из ряда отдельных параметров. Параметры описывают уровень болевого синдрома у пациента и его способность осуществлять обычные в повседневной жизни действия. Шкала Константа-Мерли была разработана с целью определения функциональности после лечения травм плечевого сустава. Тест содержит четыре подраздела: болевой синдром (15 баллов), ежедневная активность (20 баллов), мышечная сила (25 баллов) и амплитуда движений: поднимание, вращение наружу, абдукция (отведение) и вращение плеча внутрь (40 баллов). Чем выше набранный результат, чем выше качество функционирования.
На субъективные показатели (острота боли, активность в повседневной жизни и работа в разных положениях) участников приходится 35 баллов, на объективные показатели (средний диапазон безболезненного движения, экзо- и эндоротация (наружные и внутренние вращения) под заданным углом и измерение мышечной силы) приходятся оставшиеся 65 баллов. Опросник Константа-Мерли используется практически во всех языковых вариантах без официальных переводов. Есть валидированный и опубликованный перевод на французский язык. Время на прохождение тестирования по Константу-Мерлисоставляет от 5 до 7 минут.

Варианта ответа/баллы

  • Боль: 4 уровня по Ликерту или визуальная аналоговая шкала 0 = максимальная боль, 15 = нет боли 
  • Повседневная жизнь: шкалы Ликерта 0 = худший результат, 5 = лучший 
  • Мобильность: Активная безболезненная амплитуда поднятия плеча: 2 балла за 30° 0 = худший результат, 10 = лучший 
  • Положение руки:0 = худшее, 10 = лучшее 
  • Мышечная сила: измерение при отведении руки в сторону на 90° 1 балл за 0,5 кг, максимум — 25 баллов

Использование инструмента

Европейское общество хирургии плечевого и локтевого суставов (ESSE) активно продвигает шкалу Константа-Мерли в качестве инструмента для проведения полноценной и сопоставимой оценки функции плечевого сустава. Шкала получила широкое признание и используется во всем европейском сообществу в качестве золотого стандарта в области оценки функции плечевого сустава. В тесте Константа-Мерли учитываются отдельные параметры, что позволяет проведение общеклинической оценки функционирования. Следовательно, данный инструмент применим независимо от степени диагностических или радиологических аномалий.
Общий балл и уровень мышечной силы по тесту Константа-Мерли определяются с привязкой к возрасту, и чем старше пациент, тем ниже оба показателя. Также есть различия, связанные с полом пациента. При использовании исходных значений для расчета относительного результата по тесту, есть вероятность получения завышенных значений, описывающих функцию плечевого сустава у женщин старше 40 и у мужчин старше 60 лет. При использовании условных значений (рассчитанных на основании результатов, показанных пациентами одного возраста и пола, привлеченными в рамках первоначального исследования Константа), абсолютные значения должны определяться одновременно с целью обеспечения сопоставимости результатов по разными группам пациентов.

Референсные значения для относительных результатов теста Константа, исходное исследование

Возраст/пол
Результат
СилаПостоянный
21–30/M 24 98 ± 4.2
31–40/M 22 93 ± 3.4
41–50/M 19 92 ± 3.6
51–60/M 15 90 ± 3.1
61–70/M 12 83 ± 4.2
71–80/M 11 75 ± 3.6
81–90/M / 66 ± 3.1
91–100/M / 56 ± 4.3
21–30/Ж 23 97 ± 4.7
31–40/Ж 20 90 ± 4.1
41–50/Ж 14 80 ± 
51–60/Ж 10 73 ± 2.8 
61–70/Ж 9 70 ± 4.0 
71–80/Ж 6 69 ± 3.9 
81–90/Ж / 64 ± 2.9 
91–100/Ж / 52 ± 5.1 

Цель

Цель настоящего инструмента — проведение оценки с целью обеспечения баланса. Тестом предусмотрена система баллов, определяющая цифровое значение, описывающее функционирование плечевого сустава. Тестирование использует как объективные, так и субъективные показатели для определения возможности совершения определенных функциональных движений (например, поднимание, наружная ротация, отведение в сторону и вращение плеча внутрь). Тест Константа-Мерли может применяться независимо от диагноза и является одним из наиболее часто используемых инструментов для контроля состояния пациентов с травмами плечевого сустава (Уровень рекомендования теста: B)

Техника

Материалы, необходимые для проведения тестирования, это, собственно, опросник (шкала) Константа-Мерли, гониометр и тест с использованием пружинного динамометра. Субъективная часть теста может заполняться пациентом самостоятельно, объективная часть теста проводится экспертом. В предложенной шкале результатов мышечная сила оценивалась при помощи пружины, закрепленной вокруг предплечья пациента. Также есть публикация об ином методе. В этом методе используются гири, которые пациент должен держать в руке с отведением руки от тела на максимум 90 ° и в плоскости лопатки. За каждый поднимаемый фунт (454 грамма) дается 1 балл, максимальное количество баллов — 25.
Особый способ измерения силы с использованием пружинного динамометра: 
  • Динамометр закрепляется в дистальной части предплечья. 
  • Сила измеряется в положении с отводом руки на 90 градусов, с полным разгибанием локтевого сустава, локтевого и с пронацией ладони. 
  • Пациента просят удерживать заданное положение в течение 5 секунд. 
  • Повторение по 3 раза, сразу друг за другом. 
  • Учитывается среднее значение (в фунтах). При проведении замеров испытуемый не должен испытывать болевых ощущений. При возникновении боли пациенту присваивается балл 0. Аналогично — для пациентов, неспособных поднять руку на 90 градусов.

Подтверждение

Точность диагностики

Точность шкалы Константа-Мерли при определении уровня удовлетворенности пациента оказанной медицинской помощью (Neer) 
  • % удовлетворенных пациентов, правильно отнесенных к удовлетворенным 96% неудовлетворенных пациентов, ошибочно отнесенных к удовлетворенным 
  • 76% пациентов, отнесенных к удовлетворенным, фактически удовлетворенных 
  • 93% пациентов, отнесенных к неудовлетворенным, фактически неудовлетворенных 87
Результаты свидетельствуют о том, что тест Константа-Мерли дает более точные результаты, если результаты оценки пораженного плеча сравнивают с показателями непораженного плеча, вместо сравнения с параметрами, предопределенными для соответствующей возрастной группы и пола. Даже по более широким группам пациентов данный метод дает более оптимальные результаты сравнения в части функциональных тестов, чем шкала Константа-Мерли (референсные значения по контрольным группам по возрастам и полу). Если второе плечо подвергалось успешному лечению или в момент проведения оценки тоже травмировано, данный метод может оказаться неубедительным. (Уровень рекомендования теста: B) 
Тестирование плечевого сустава по Константу-Мерли является действенным инструментом для оценки состояния здоровья, применимым в отношении пациентов с различными симптомами, связанными с верхними конечностями; тест достаточно чувствительный и может отследить даже небольшие изменения (Уровень рекомендования теста: B) 

Психометрические характеристики

Надежность

  • ICC 0, 80 — 0, 96 ICC (95% CI) 0.80 (0.63 -0.90) (группа с оперативным вмешательством) 
  • 0.87 (0.73 — 0.94) (группа без оперативного вмешательства)

Конструктивная валидность

Корреляция результата по Константу-Мерли с другими инструментами
  • DASH: r= 0, 82; 0,76 и 0,50 
  • ASES2: r= 0,72 — 0,87 
  • OSS: r= 0,65 — 0,87 
  • SPADI: r= 0,53 и 0,82
  • SST: r= 0,49 оценка изменения: r= 0,32 — 0,70
Показатель в 0,49 соответствует значительной, но умеренной степени корреляции между Простым тестом и Шкалой Константа-Мерли. Значительная корреляция подразумевает результаты выполнения Простого теста аналогичные плечевой шкале Константа-Мерли. Тест Константа-Мерли может использоваться или в сочетании с Простым тестом.

Чувствительность/реактивность

Нормализованная усредненная реактивностьВеличина эффекта
6 недель 0, 62 0, 56
3 месяце 1, 12 1, 23
6 месяцев 2, 09 1, 92
*(ПРИМ: показатели чувствительности: более значимые величины указывают на более высокую чувствительность, величина >1,0 указывает на серьезные изменения, аналогичные одному стандартному отклонению в выборке. Величина эффекта в 1,0 эквивалентна изменению по одному стандартному отклонению в выборке и считается очень большой).
Доказано, что шкала Константа-Мерли является надежным (ICC6=0, 80–0, 87) и реактивным (величина эффекта = 0,59) инструментом при оценке влияния вмешательств при заболеваниях плечевого сустава. Тест позволяет выявить улучшения после оперативных вмешательств в случае целого ряда патологий сустава. Реактивность, или возможность оценить происходящие со временем изменения определяется как адекватная. (Уровень рекомендования теста: B) Несколько исследований подтверждают хорошую степень воспроизводимости результатов, реактивности и конструктной валидности теста. (Уровень рекомендования теста: B) Шкала хорошо коррелирует с опросниками, целью которых является оценка функционирования плечевого сустава. (Уровень рекомендования теста: A)
Показатель Согласованности заключений одного и того же тестирующего применительно к тесту Константа-Мерли выше, чем показатель согласованности отдельно по всей шкале и по отдельным вопросам. (Уровень рекомендования теста: B) Высокий процент объективных параметров, оцениваемых шкалой Константа-Мерли, увеличивает возможность значительной согласованности заключений разных тестирующих. (Уровень рекомендования теста: B) Исследования подтверждают, что при стандартизации вопросов значительно улучшается как показатель согласованности заключений одного и того же тестирующего, так и согласованность заключений разных тестирующих относительно теста Константа-Мерли. (Уровень рекомендования теста: B)
Валидность теста Константа-Мерли оценивалась по трем спорным моментам (Уровень рекомендования теста: B): (a) Использование одной шкалы боли считается неадекватным подходом к определению боли, испытываемой пациентом
(b) Отчет о функционировании толкуется пациентом, поскольку он недостаточно специфичен для применения к какой-либо конкретной физической активности. © Метод измерения мышечной силы не стандартизирован.
Валидность критериев: золотого стандарта для проведения самостоятельной оценки функции плечевого сустава и оценки с привлечением тестирующего. (Уровень рекомендования теста: B) Внутренняя согласованность шкалы Константа-Мерливарьируется от 0,60 до 0,75 (оценка с применением коэффициента альфа Кронбаха), что говорит о том, что шкалой оцениваются различные аспекты функции.

Дисфункция

Оценка функционирования плечевого сустава по Константу-Мерлею не пригодна для оценки результатов по пациентов с нестабильностью плечевого сустава, поскольку в тесте не содержится параметров, связанных напрямую с нестабильностью. (Уровень рекомендования теста: c)
На валидность, согласованность заключений между тестирующими и единообразие выводов на основе тестов отрицательно влияет отсутствие согласованной позиции по воспроизводимому измерению силы. Существует необходимость дальнейшей доработки методов применения, учета и толкования результатов тестирования.

5 основных техник, которые я наиболее часто использую при проблемах плечевого сустава.

 

В большинстве случаев при лечении проблем плечевого сустава мы можем получить незамедлительный результат в виде значительного увеличения объема движений и снижения уровня боли. И если это произойдет, то вы будите знать, что эта проблема не является – адгезивным капсулитом.
Здесь я представлю 5 наиболее часто используемых мной техник при проблемах плечевого сустава.
1. Мобилизация шейного отдела позвоночника с одновременным движение руки (SMWAM).
Эта техника является одной из техник концепции Маллиган. Классически она заключается в мобилизации позвонка (чаще С4) в противоположную сторону, от того плеча в котором есть боль.
Это очень легко выполнимая техника, дающая эффект немедленного обезболивания. Так же она хорошо подходит для выполнения в домашних условиях самим пациентом.
- Проверьте объем флексии или абдукции плеча.
- Выполните мобилизацию и попросите пациента сделать то движение, которое было прежде болезненным.
- Если боль прошла, вы на правильном пути )))
- Выполните несколько повторений, не забудьте про дополнительное давление в конце амплитуды.
2. Задне-латеральное смещение головки плечевой кости (MWM). Одной из основных причин дисфункции плечевого сустава является смещение головки плечевой кости кпереди. Исправив это положение и попросив пациента совершать движения мы можем добиться немедленных и очень значимых результатов. При совершении движений пациент не должен испытывать никакой боли.
3. Очень часто в своей практике я встречаюсь с нарушениями плече-лопаточного ритма и плохим двигательным контролем лопатки. Для работы с этими проблемами очень хорошо подходит техника мобилизации лопатки. Идея заключается в исправлении ошибочного позиционирования лопатки, чаще всего лопатка будет в элевации+абдукция+нижнее вращение. Исправив это положение, совершив мобилизацию в направлении депрессии + аддукции+ верхнего вращения мы можем значительно увеличить объем движения в плече и улучшить контроль лопатки. Не забудьте про повторения).
Техника мобилизации лопатки MWM.
4. Восстановление ротации туловища. Проверьте ротацию туловища в положении сидя. Чаще всего вы найдете ограничение активной и/или пассивной ротации в ту же сторону.
При ограничении пассивной ротации из общих техник хорошо подойдет - удержание-расслабление (ПИР) в направлении ограничения. На забудьте потом проверить активную ротация. Если объем ее снижен, я обычно использую техники ПНФ, очень эффективно работают – ритмическая инициация с продолжением в комбинацию изотоников (моя любимая комбинация), так же хорошо подойдет копирование.
5. Релиз широчайшей мышцы спины и малой грудной мышцы. Это наиболее частые паттерны рестрикции, которые мне встречаются. Релиз можно сделать помощью техники удержания расслабления для этих мышц. Обычно я выполняю это в положении на боку. Для широчайшей хорошо подойдет паттерн руки- флексия-аддукция-наружная ротация, для малой грудной я обычно использую заднюю депрессию лопатки. Так же, как и с туловищем после мобилизации в направлении ограничения стоит поделать техники для интеграции нового объема – комбинация изотоников, репликация. Конечно же эти техники стоит выполнять, если движения пациента полностью безболезненны.
Как и все остальные техники эти могут подойти очень хорошо при определенных дисфункциях верхнего квадранта. Протестируйте своих пациентов на наличие дисфункциональных патттернов и затем проведите лечение.

Результаты применения техник Маллиган. Мобилизация шейного отдела и плеча

 

Видеоанализ применения техник Маллиган у пациента с "хроническим остеохондрозом" )
Пациентка, жаловалась на ограничение объема движений. Данная симптоматика присутствовала в течении нескольких лет. Проходила лечение у невролога. 
Активная флексия шейного отдела позвоночника в начале сеанса.
Активная экстензия шейного отдела позвоночника в начале. 
Были выполнены техники Маллиган(MWM) для мобилизации шейного отдела позвоночника и правой лопатки с абдукцией плеча. 
Активная флексия, после сеанса. 
Активная экстензия, после сеанса.
Результаты мобилизации плеча
Это результаты которые были достигнуты за 30 минут работы с пациентом. Напоминаю, что данные ограничения присутствовали в течении нескольких лет.

5 идей применения короткой диагонали ПНФ: «задняя депрессия лопатки»

 

Всем, кто проходил курсы ПНФ, хорошо известна короткая диагональ – задняя депрессия лопатки. 
Для тех, кто не знаком с ПНФ, можно посмотреть следующее видео
Очень часто, после прохождения базового курса ПНФ, участники запоминают диагонали, запоминаю часть техник, но спектр применения всего этого остается в рамках прямых техник. В данном тексте я хотел бы описать как еще можно применять короткую диагональ ПНФ, Задняя депрессия лопатки.
1) Если посадить вашего пациента лицом к стене и попросить упереться в нее левой рукой (сгибание плеча до 90 градусов), и выполнить в этом положении заднюю депрессию правой лопатки, можно поучить очень хорошую иррадиацию в левую лопатку и плечо. Это непрямая техника ПНФ хорошо подойдет для стабилизации лопатки и плеча. Лично, я люблю ее применять при крыловидной лопатке. Для начала руку, которой пациент упирается на стен,у можно положить на подушку. 
2) Задняя депрессия лопатки в положении сидя в сочетании с передней элевацией лопатки с противоположной стороны. Такой вариант хорош для работы с ротацией туловища. Его можно применять как при ограничении объема движений, например, с техникой – удержание-расслабление, так и при проблемах двигательного контроля – комбинация изотоников, копирование. 
3) Если вы хотите поработать с экстензией левого бедра, очень хорошим вариантом для начала работы может стать положение сидя. Пациент будет выполнять: туловище – экстензия, ротация вправо, небольшая латерофлексия вправо. Лопатка – задняя депрессия. От того движения, которое мы акцентируем в туловище, мы сможем получить фасилитацию различных движений нижней конечности. 
4) Стоя, одна нога в фазе ходьбы – ответ на нагрузку, другая в фазе – пре-переноса. Применив эту диагональ, мы можем получить очень хорошую иррадиацию в квадрицепс, ноги, которая находится в фазе – ответ на нагрузк. Как известно, контроль колена очень важен для это фазы ходьбы.
5) В положении на правом боку, правое плечо согнуто под 90 градусов, максимальная наружная ротация. При выполнении задней депрессии левой лопатки можно получить очень хорошую иррадиацию в наружные ротаторы правого плеча. 
Все вышеописанные упражнения можно выполнять с использование различных техник ПНФ, выбор которых будет зависеть от проблем с которыми нужно работать. Чем больше возможностей применения мы будем знать, там разнообразнее и эффективнее будет наша терапия. На всех курсах по концепции ПНФ, можно услышать о принципе двигательного обучения: «Повторение без повторения» (Бернштейн). Руководствуясь этим принципом, мы должны выполнять один вид активности, в различных условиях (непрямые и прямые техники, различные положения тела, поверхности пола, помещения, освещенность и т.д.). Думайте о проблемах вашего пациента, ищите различные пути их решения. Именно такой подход к терапии делает нашу работу более интересной и творческой. Позволяет пациентам достичь максимального уровня функции.