Синдром сдавления вращательной манжеты плеча.

Частой проблемой, с которой люди сегодня обращаются к неврологам, является боль в плече. Характер и точное расположение боли определить затруднительно, что, в свою очередь, замедляет время постановки корректного диагноза для начала конкретной терапии. Пациенты «зарабатывают» ограничения в своей повседневной деятельности, неврологи получают дополнительную головную боль не по своей специальности. Одной из наиболее распространённых причин болей в плече является «shoulder impingement syndrome» или синдром сдавления коротких ротаторов

Данный термин был введен в начале 70х годов прошлого века одним из основоположников современной хирургии плеча - Чарльзом Ниром (Charles S. Neer), который обосновал значение этого синдрома в обойме основных причин, приводящих к хирургическому лечению. Было доказано, что в основе данного состояния лежит «компрессия и повреждение сухожилий коротких ротаторов плеча (в основном, надостной мышцы) под корако-акромиальной дугой при движении, вызванное соударением головки плечевой кости и акромиона, в результате уменьшения высоты субакромиального пространства.

Основными же причинами уменьшения этого пространства (в норме высота составляет 6-7 мм) являются специфика строения акромиона – изогнутый/крючковидный типы отростков (по Биглиани-Моррисону), переломы большого бугорка плечевой кости/акромиона или утолщение структур, проходящих под дугой, вследствие отека и воспаления.

Чарльз Нир предложил стадийную классификацию импинджмент синдрома, в зависимости от степени поражения сухожилий мышц ротаторов.

1 стадия (обратимая) – отек и кровоизлияние, присутствующий у пациента, который, как правило, моложе 25 лет. Эти пациенты обращаются с болью и дискомфортом в плече, вызванным воспалением сухожилий коротких ротаторов плеча и длинной головки бицепса;

2 стадия (необратимая) — наблюдается у пациентов в возрасте 25-40 лет и включает в себя фиброзные изменения в сухожилии m.subscapularis и субакромиальной сумки, которые вызывают активную боль;

3 стадия (необратимая) – формирование остеофитов, возможен разрыв сухожилий манжеты, что, в свою очередь, приводит к нестабильности плечевого сустава при отведении и ротации плеча. Наблюдается у пациентов старше 40 лет. Требует незамедлительного хирургического лечения.

Клиническая картина полиморфна и зависит от стадии процесса. Типичны жалобы на ночные боли, боли в покое, с локализацией по передненаружной поверхности плеча в совокупности с нарушением активного отведения плеча, максимальная болезненность отмечается в диапазоне 70-120 градусов, т.е. в положении, когда головка плечевой кости проецируется у нижнего края акромиона, что приводит к компрессии мышц-ротаторов. При отведении свыше 120 градусов, болевой синдром уменьшается (болезненная средняя дуга отведения).

В диагностике импинджмент синдрома используют тесты, которые искусственно вызывают сдавление структур субакромиальной сумки, в свою очередь, воспроизводят характерный болевой синдром: 1) тест Нира; 2) тест Хоукинса;
В дополнение к вышеописанным тестам, применяется диагностическая проба Нира с лидокаином, при котором его введение в субакромиальную сумку вызывает временное уменьшение болевого синдрома.

Лечение импинджмент синдрома зависит от стадии течения процесса. По рекомендациям профессора Нира, которые описаны в его трудах, для 1 стадии актуальным будет консервативное лечение, при 2 и 3 стадии – оперативное.

Консервативное лечение ничем не отличается от лечения тендинита и включает в себя применение НПВП (целекоксиб, ибупрофен, диклофенак, создание покоя для поврежденных сухожилий, изометрическая ЛФК (не должна вызывать болей!), применение физиотерапевтических процедур (ЭУВТ, TENS-терапия, фоно- и ионофорез).

В случае упорного болевого синдрома, не отвечающего на применение НПВП, методом выбора является локальное инъекционное введение микрокристаллических глюкокортикостероидов (ГКС) в смеси с анестетиком в субакромиальную сумку. Из имеющихся в распоряжении врача препаратов ГКС наиболее подходящим может считаться бетаметазона дипропионат. Данную процедуру можно проводить не больше 3-х раз в году.

Оперативное лечение назначается только в тех случаях, когда консервативная терапия оказалось неэффективной в течение 3-4 месяцев.
Основным методом оперативного лечения является артроскопическая декомпрессия субакромиального пространства. Акромиопластика с обязательной резекцией корако-акромиальной связки является методом выбора в хирургическом лечении синдрома субакромиального соударения плеча.

Источники:
1. Escamilla R. F., Hooks T. R., Wilk K. E. Optimal management of shoulder impingement syndrome //Open access journal of sports medicine. – 2014. – Т. 5. – С. 13.
2. Пилипович А. А. Синдром «замороженного плеча» //РМЖ. – 2016. – Т. 24. – №. 20. – С. 1379-1384.
3. Беленький А. Г. Субакромиальный (impingement) синдром //Русский медицинский журнал. – 2005. – Т. 13. – №. 8. – С. 232.
4. Neer 2nd C. S. Anterior acromioplasty for the chronic impingement syndrome in the shoulder. 1972 //The Journal of bone and joint surger