Читателю, дочитавшему данную главу до конца, может показаться, что сохранение стабильности в этом ненадежно замкнутом суставе достигается чудом. Поэтому мы решили дать достаточно понятную схему (рис. 267), на которой показаны корреляции между основными клиническими тестами и пораженными анатомическими структурами. Выбор этих тестов и их интерпретация, основанные на последних публикациях, не бесспорны, но предлагаемая классификация является лишь предварительной.
- Тест переднего выдвижного ящика в положении нулевой ротации 1, или тест прямого ящика (TA.Dir R.O) может быть слабо положительным у здоровых лиц, поэтому необходимо сравнение с противоположной здоровой конечностью. Если тест положителен, то это указывает на повреждение передней крестообразной связки. Если он резко положительный, то это свидетельствует о сочетанном повреждении большеберцовой коллатеральной и передней крестообразной связок. Помните о возможности ложноположительного ответа, обусловленного спонтанным вправлением заднего подвывиха при повреждении задней крестообразной связки!
- Тест переднего выдвижного ящика с 15° внутренней ротации 2 (ТА. Ri. 15) является несомненным признаком повреждения передней крестообразной связки, которое может сочетаться с повреждением задненаружного фиброзно-сухожильного листка.
- Тест переднего выдвижного ящика с 30° внутренней ротации 3 (ТА. Ri. 30) свидетельствует о сочетанном повреждении обеих крестообразных связок, а при наличии симптома скачка - и об отрыве заднего рога наружного мениска в месте его прикрепления.
- Тест наружного скачка при вальгизация, внутренней ротации и флексии 4, или Lateral Pivot Shift (по МакИнтошу (Mcintosh)) и Jerk Test (по Хьюстону (Hughston)) (RsE. VI.Ri.FI. PivotShift - Jerk Test), если они положительные, то это явный признак повреждения передней крестообразной связки.
- Тест переднего выдвижного ящика при наружной ротации 5 (ТА. Re), будучи умеренно положительным, указывает на повреждение задненаружного фиброзно-сухожильного листка, а при сочетании с симптомом скачка - на сопутствующий отрыв заднего рога внутреннего мениска в месте его прикрепления.
- Тест заднего выдвижного ящика с нулевой ротацией 6 (TP.Dir R.O), или тест прямого заднего ящика, будучи положительным, является признаком повреждения задней крестообразной связки.
- Тест наружного скачка при вальгизации, наружной ротации и разгибании 7, или Pivot Shift Reverse Test (RsE. VI.Re.Ex. PivotShift Reverse Test), так же как и тест наружного скачка при вальгизации, наружной ротации и сгибании, будучи положительными, говорят о повреждении задней крестообразной связки.
- Тест заднего выдвижного ящика с наружной ротацией 8 (TP.Re) указывает на повреждение задненаружного фиброзно-сухожильного листка с повреждением или без повреждения задней крестообразной связки.
- Тест заднего выдвижного ящика с внутренней ротацией 9 (ТР. Ri) специфичен для сочетанного повреждения задней крестообразной связки и задневнутреннего фиброзно-сухожильного листка.
- Поперечное боковое смещение при разгибании 10 (Lat.Ex.Ext.), вызывающее небольшой вальгус, указывает на повреждение большеберцовой коллатеральной связки. Наличие более заметного вальгуса (++) указывает на сопутствующий перелом пластинки внутреннего мыщелка. При резко выраженном вальгусе (+++) имеется также повреждение передней крестообразной связки.
- Латеральное смещение при небольшом сгибании в 10-30° 11 (Lat.Ex.Re.FI30) является признаком сочетанного повреждения большеберцовой коллатеральной связки, пластинки внутреннего мыщелка и задневнутреннего фиброзно-сухожильного листка, а также заднего рога наружного мениска.
- Медиальное смещение при разгибании 12 (Lat. In.Ext.) с умеренной степенью сопутствующего варуса указывает на повреждение малоберцовой коллатеральной связки с наличием или без одновременного повреждения подвздошно-большеберцового тракта. При выраженном варусе (++) имеется сопутствующее повреждение пластинки наружного мыщелка и задненаружного фиброзно-сухожильного листка.
- Медиальное смещение при небольшом сгибании в 10-30° 13 (Lat.In.Re.FI30) является признаком только что описанного повреждения, но без вовлечения подвздошно-большеберцового тракта.
- Тест с использованием рекурвации, наружной ротации и вальгизации 14 (Suspension Go Valgus-Recurvatum-Re), будучи положительным, свидетельствует о сочетанием повреждении малоберцовой коллатеральной связки и задненаружного фиброзно-сухожильного листка.
Чтобы понять биомеханику коленного сустава, нужно рассматривать его в рамках концепции динамического равновесия и, что еще важнее, забыть о концепции симметричного равновесия, представленной двумя чашами весов. Здесь лучше проводить аналогию с виндсерфингом (рис. 268) с тремя компонентами, находящимися в равновесии:
- море, поддерживающее доску для серфинга, соответствует суставным поверхностям,
- спортсмен, направляющий доску и постоянно реагирующий на воздействие моря и ветра, соответствует мышечной системе,
- парус, надуваемый ветром, олицетворяет связочный аппарат.
Таким образом, движения коленного сустава постоянно определяются сбалансированным взаимодействием этих трех факторов, а именно суставных поверхностей, мышц и связок, что и служит примером тройного динамического равновесия.
"Нижняя конечность. Функциональная анатомия"
А.И. Капанджи
Комментариев нет:
Отправить комментарий