В статье представлен алгоритм клинического исследования суставов верхних конечностей (плечевой сустав)
Боль в плечевом суставе является частой причиной обращения пациентов к врачам различных специальностей. По некоторым данным, частота развития болей в области плечевых суставов варьирует от 7 до 26% [1]. Многообразие причин, вызывающих поражение плечевого сустава, делает необходимым тщательное исследование суставов плечевого пояса, соседних анатомических структур, проведение углубленного диагностического поиска. Для этого, в первую очередь, необходимо хорошее владение навыками клинического исследования суставов, включающими осмотр, пальпацию, проведение специальных тестов. Кроме того, знание особенностей анатомического строения суставов плечевого пояса помогает клиницисту не только грамотно проводить исследование, но и правильно интерпретировать полученные клинические данные. Анатомия
Плечевой сустав – шаровидный синовиальный сустав. Он образован головкой плечевой кости и суставной впадиной лопатки. Суставная впадина лопатки плоская, мелкая, несмотря на то, что расширена хрящевой губой. Капсула плечевого сустава тонкая, растяжимая, имеет в нижней части глубокую складку, а также два отверстия. Одно позволяет сухожилию длинной головки двуглавой мышцы плеча проходить по межбугорковой борозде плечевой кости, где синовиальная оболочка сустава создает сухожилию влагалище. Через другое отверстие синовиальная оболочка выпячивается, образуя влагалище для сухожилия подлопаточной мышцы. Стабильность плечевого сустава обеспечивается, главным образом, сухожилиями мышц и связок вращательной манжеты плеча: надостной, подостной, малой круглой, подлопаточной мышцы. Подакромиальная сумка и ее продолжение в латеральную сторону, носящее название поддельтовидной, позволяют совершать гладкое скольжение между большим бугорком плечевой кости, вращательной манжетой плечевого сустава и акромиальным отростком при движениях в плечевом суставе. Сверху сустав защищен сводом, образованным клювовидным и акромиальным отростками, клювовидно-акромиальной связкой. Объем движений в плечевом суставе превышает объем движений других суставов человека. Движения в плечевом суставе происходят вокруг 3-х осей, во всех 3-х плоскостях: отведение, приведение, сгибание, разгибание, наружная и внутренняя ротация, круговые движения. Однако стабильность сустава невысокая.
Грудино-ключичный сустав – плоский синовиальный сустав. Образован ключичной вырезкой рукоятки грудины и суставной поверхностью грудинного конца ключицы. Несоответствие суставных поверхностей выравнивается за счет находящегося в полости сустава хрящевого диска, который разделяет суставную полость на 2 половины.
Акромиально-ключичный сустав – плоский синовиальный сустав. Образован суставной поверхностью акромиального отростка лопатки и акромиальной суставной поверхностью ключицы. В ряде случаев в полости сустава находится внутрисуставной хрящевой диск.
Следует помнить, что клиническое исследование плечевого сустава проводят при одновременном исследовании грудино-ключичного, акромиально-ключичного суставов, соединения лопатки и грудной клетки. Эти суставы функционируют в закрыто-связанной манере: когда головка плечевой кости движется в суставной впадине лопатки, лопатка совершает движения по грудной клетке, а ключица двигается по грудине.
Причины поражения
Как правило, поражение плечевого сустава сопровождается болью и ограничением функции. Основными причинами боли являются:
1. Поражение непосредственно плечевого сустава при воспалительных и невоспалительных ревматических заболеваниях.
2. Поражение периартикулярных тканей плечевого сустава:
– тендинит мышц вращающей манжеты;
– тендинит двуглавой мышцы плеча;
– субакромиальный бурсит;
– разрывы сухожилий мышц вращающей манжеты;
– разрывы сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча;
– капсулит;
– импиджмент-синдром.
3. Поражение шейного отдела позвоночника.
4. Поражение локтевого сустава, суставов кисти.
5. Компрессионная нейропатия (синдром торакального отверстия, компрессия надлопаточного, подмышечного нервов).
6. Невралгическая амиотрофия (синдром Parsonage – Turner).
7. Заболевания внутренних органов (ишемическая болезнь сердца, инфаркт миокарда, заболевания легких, печени, желчного пузыря, диафрагмы, почек, злокачественные новообразования).
Как видно, боли в области плечевого сустава могут быть связаны с поражением собственно сустава, периартикулярных тканей, соседних анатомических областей, а также с заболеваниями внутренних органов, что делает особенно актуальным проведение дифференциальной диагностики этих состояний. Следует отметить, что зачастую клиническое исследование является основным, а в некоторых случаях – и достаточным методом для установления диагноза.
Считают, что в большинстве случаев (90–95%) причиной боли в области плечевого сустава является поражение периартикулярных структур [2]. Патология периартикулярных тканей, периферических нервов может являться как одним из признаков ревматических заболеваний, так и самостоятельным заболеванием, а также результатом травмы.
Алгоритм клинического исследования
Включает: опрос, осмотр, пальпацию, исследование объема движений, проведение специальных клинических тестов.
Опрос
Для уточнения характера поражения плечевого сустава следует расспросить пациента о характере боли и ее локализации, причинах, вызвавших появление боли. При поражении плечевого сустава и/или периартикулярных тканей боль, как правило, локализуется в верхнем и наружном отделах плечевого сустава, может иррадиировать по лучевому краю предплечья до локтя, кисти, в область шейного отдела позвоночника, усиливается при движениях в плечевом суставе. Расспрашивая пациента, важно выяснить, какие именно движения провоцируют появление боли. Известно, что при поражении собственно плечевого сустава боль возникает при всех видах движений в суставе. Патология периартикулярных тканей характеризуется появлением боли при выполнении каких-либо конкретных движений. Следует помнить, что не всегда ощущение боли в суставе является признаком его поражения. Так, в область плечевого сустава может иррадиировать боль при поражении локтевого сустава, суставов кисти, шейного отдела позвоночника. Как правило, в этих случаях выраженность боли не изменяется при движениях в плечевом суставе, но может усиливаться при движениях в вышеуказанных структурах. При наличии компрессионной нейропатии боль сопровождается неврологической симптоматикой, включающей сенсорные и моторные нарушения.
Клиницистам хорошо известно, что ощущение боли в области плечевого сустава может быть связано с наличием заболеваний внутренних органов (отраженная боль). В этом случае движения в плечевом суставе также не провоцируют появление или усиление боли. Кроме того, имеется дополнительная клиническая симптоматика, позволяющая уточнить истинную причину возникновения боли. Боль в грудино-ключичном и акромиально-ключичном суставах локализуется непосредственно в области поражения, практически не иррадиирует.
Таким образом, уже на этапе сбора анамнеза врач может сделать предварительный вывод о локализации пораженной структуры.
Скрининговые тесты
Перед осмотром пациента, предъявляющего жалобы на боль в области плечевого сустава, проводят оценочные (скрининговые) тесты, основанные на выполнении комбинированных активных движений. Эти тесты не являются специфическими, с их помощью можно быстро оценить функцию и подвижность суставов плечевого пояса.
Тест «почесывания» Apley: пациенту предлагают заложить руку за голову и дотронуться до верхнего медиального края лопатки противоположной стороны. Можно предложить пациенту заложить руку за голову и дотронуться большим пальцем кисти до седьмого шейного позвонка (С7). В норме пациент полностью касается позвонка пальцем (рис. 1). При выполнении этих тестов можно одновременно оценить: отведение, наружную ротацию, сгибание в плечевом суставе, а также функцию надостной, подостной, малой круглой мышц.
Тест «почесывания» Apley 1: пациенту предлагают заложить руку за спину и попытаться дотронуться до нижнего угла лопатки. Можно использовать аналогичный тест: пациент закладывает руки за спину, а врач определяет расстояние от большого пальца кисти до C7. В норме это расстояние не превышает 20 см (рис. 2). При выполнении этих тестов можно одновременно оценить: приведение, разгибание и внутреннюю ротацию в плечевом суставе, а также функцию подлопаточной мышцы.
Выполнение пациентом указанных движений в полном объеме при отсутствии боли исключает поражение суставов и периартикулярных тканей плечевого пояса. Появление и/или усиление боли и/или затруднения при выполнении тестов свидетельствуют о наличии патологии в структурах плечевого пояса и требуют проведения дальнейшего тщательного исследования.
Осмотр
Проводят осмотр области плечевых, грудино-ключичных, акромиально-ключичных суставов. Важно помнить, что следует сравнивать симметричные участки тела. Осмотр пациента спереди позволяет визуализировать костные структуры, включающие грудино-ключичные, акромиально-ключичные суставы, ключицы, клювовидный отросток, мягкие ткани: переднюю и среднюю порции дельтовидной мышцы с обеих сторон; сзади – костные структуры, включающие грудной отдел позвоночника, лопатки, акромиально-ключичные суставы, мягкие ткани: трапециевидную, надостную, подостную, малую круглую мышцы, заднюю и среднюю порции дельтовидной мышцы с обеих сторон.
При осмотре следует обращать внимание на:
• положение:
уже во время осмотра врач может выявить признаки поражения плечевого сустава. Так, зачастую боль заставляет пациента принимать вынужденное положение, при котором ее выраженность уменьшается. Таким положением являются приведение и внутренняя ротация плечевого сустава, при этом рука расположена поперек живота (как на перевязи);
• внешний вид:
оценивают симметричность расположения плечевых суставов, ключиц, лопаток. В норме плечевые суставы расположены на одном уровне друг с другом, в ряде случаев плечо на доминирующей стороне может располагаться несколько ниже, чем противоположное, что не является патологией. Локальная припухлость над медиальной частью ключицы характерна для выпота в полость грудино-ключичного сустава. Смещение медиального края ключицы кпереди и кнутри, более выпирающий грудино-ключичный сустав с одной стороны по сравнению с симметричным позволяют предположить наличие подвывиха грудино-ключичного сустава. Расположение ключицы выше акромиального отростка лопатки характерно для подвывиха акромиально-ключичного сустава. Чрезмерное выступание нижнего угла или медиального края лопатки позволяет предположить наличие патологии мышц вращательной манжеты плечевого сустава. Сглаженность контуров между латеральным краем ключицы, медиальным краем дельтовидной мышцы и большой грудной мышцей – характерный признак наличия выпота в полость плечевого сустава. Уплощение нормальных округлых контуров дельтовидной мышцы возникает при вывихе плечевого сустава, а чрезмерно выпуклый ее контур может свидетельствовать о наличии поддельтовидного бурсита. Генерализованная гипотрофия мышц плечевого пояса характерна для поражения плечевого сустава, а локальная – для периартикулярной патологии и/или поражения периферических нервов.
Пальпация
После осмотра врач проводит пальпацию: на симметричных участках, в покое и во время активных и пассивных движений. При пальпации определяют болезненность, припухлость, температуру над областью суставов, наличие крепитации, мышечного спазма, пульсацию периферических сосудов. Начинать пальпацию следует со здоровой области, а затем пальпировать пораженную.
Врач проводит пальпацию следующих анатомических структур:
1. Лопатку: нижний угол, ость, позвоночный край лопатки, акромиальный отросток.
2. Латеральный и медиальный края ключицы в местах ее соединения с акромиальным отростком и рукояткой грудины соответственно.
3. Большой и малый бугорки плечевой кости, межбугорковую борозду, головку плечевой кости. Следует помнить, что передняя часть головки плечевой кости становится доступной для пальпации при заведении руки пациента за спину. Задняя часть головки плечевой кости пальпируется, когда пациент кладет кисть на противоположное плечо. Эти приемы помогают врачу обнаружить и пропальпировать большой и малый бугорки плечевой кости. В верхней части большого бугорка плечевой кости находится место прикрепления надостной мышцы, в задней – подостной и малой круглой мышц. В переднелатеральной области сустава находится малый бугорок плечевой кости, к которому прикрепляется подлопаточная мышца. Сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча пальпируют между большим и малым бугорками плечевой кости, где оно проходит в межбугорковой борозде плечевой кости. При проведении пальпации можно обнаружить локальные точки болезненности, что позволяет предположить наличие энтезопатии мышц вращательной манжеты, двуглавой мышцы плеча.
4. Плечевой сустав. Наиболее доступна для пальпации передняя часть сустава, где можно диагностировать наличие болезненности и припухлости.
Для определения болезненности пальпацию проводят в области проекции суставной щели плечевого сустава большим или указательным пальцем, прикладывая определенную силу (чтобы слегка побелела ногтевая фаланга врача). Определение точной локализации болезненности при пальпации является важной информацией для выяснения характера поражения сустава. Болезненность на протяжении всей суставной щели плечевого сустава свидетельствует о его поражении. Наличие локальных точек болезненности, расположенных вне суставной линии, с большей вероятностью свидетельствует о поражении периартикулярных структур.
Исследование движений
После проведения пальпации проводят исследование движений в плечевых суставах, начиная со здорового сустава.
Движения в плечевом суставе:
– сгибание;
– разгибание;
– отведение;
– приведение;
– внутренняя ротация;
– наружная ротация.
При исследовании активных движений в плечевом суставе следует обратить внимание на движение лопатки. Положив одну руку на лопатку пациента, врач предлагает ему медленно отводить руку в сторону. При ограничении подвижности в плечевом суставе можно определить, что движение лопатки начинается раньше отведения руки на 90° (в норме движение лопатки происходит после отведения в плечевом суставе на 90°). При поражении плечевого сустава пациенты часто используют компенсаторное движение, поднимая плечо для того, чтобы облегчить отведение конечности. Клиницисты называют это движение «пожимание плечами».
Важным исследованием, позволяющим провести дифференциальную диагностику поражения собственно плечевого сустава и периартикулярных структур, является определение объема движений в суставе. Уменьшение объема всех видов движений во всех плоскостях характерно для поражения самого сустава или его капсулы. Уменьшение объема конкретного движения, происходящее в определенной плоскости, характерно для поражения определенной периартикулярной структуры.
Диагностическое значение имеет и локализация боли, возникающей при движении. При поражении сустава боль возникает при движении во всех или почти во всех направлениях, характерных для плечевого сустава. При поражении периартикулярных структур появление боли провоцируют конкретные движения в определенных плоскостях, связанные с нагрузкой на пораженную структуру.
Для получения более объективной информации о подвижности суставов необходимо оценить объем активных и пассивных движений. Большое значение для уточнения характера поражения и проведения дифференциальной диагностики имеет соотношение объема активных и пассивных движений в суставе. Одинаковое ограничение объема как активных, так и пассивных движений характерно для поражения собственно сустава. Превышение объема пассивных движений над объемом активных свидетельствует о поражении сухожилий вращающей манжеты или двуглавой мышцы плеча, периферических нервов.
Проведение специфических клинических тестов
Целый ряд специфических тестов позволяет проводить топическую диагностику поражения структур плечевого сустава. В данной статье приводятся некоторые из них.
Дуга Dowborn: тест заключается в активном отведении и подъеме руки пациента, которая в норме описывает дугу в 180° (рис. 3). Появление боли при отведении руки в промежутке между 60–120° (средняя дуга) свидетельствует о поражении сухожилия надостной мышцы и/или субакромиальной сумки. Появление боли при последних 20–30° отведения (верхняя дуга) свидетельствует о поражении ключично-акромиального сустава.
Большое диагностическое значение имеет исследование активных резистивных (изометрических) движений. В их основе лежит выполнение пациентом определенных активных движений с преодолением сопротивления врача. Следует помнить, что исследуемый плечевой сустав должен быть зафиксирован, чтобы исключить движения в нем, при этом возникает изометрическое напряжение оцениваемой мышцы, передаваемой на ее сухожилие. Наличие поражения в этой структуре провоцирует появление боли в плечевом суставе.
Резистивное активное отведение в плечевом суставе: локтевой сустав пациента находится в положении сгибания под углом 90°и прижат к туловищу, рука находится в среднем положении между пронацией и супинацией и направлена кпереди. Пациенту предлагают выполнить отведение (двигать локоть кнаружи), преодолевая сопротивление руки врача (рис. 4). Появление боли в верхней части плеча свидетельствует о поражении сухожилия надостной мышцы.
Следует отметить, что отсутствие боли при выполнении этого теста, но положительном результате, полученном при исследовании дуги Dowborn (средняя дуга), свидетельствует о поражении субакромиальной сумки.
Резистивная активная наружная ротация в плечевом суставе: положение пациента аналогично предыдущему исследованию. Пациенту предлагают выполнить наружную ротацию (двигать предплечье кнаружи) против сопротивления руки врача, расположенной в области латеральной поверхности дистальной части предплечья пациента (рис. 5). Боль, появляющаяся при попытке пациента выполнить наружную ротацию, свидетельствует о поражении сухожилий подостной и малой круглой мышц.
Резистивная активная внутренняя ротация в плечевом суставе: положение пациента аналогично предыдущему. Пациенту предлагают выполнить внутреннюю ротацию (двигать предплечье медиально) против сопротивления руки врача, расположенной в области медиальной поверхности дистальной части предплечья пациента (рис. 6). Появление боли в верхнем отделе плеча указывает на поражение подлопаточной мышцы и/или ее сухожилия.
Слабость при выполнении любого из этих движений может быть результатом частичного или полного разрыва вращающей манжеты или поражения периферического нерва.
Тест надостной мышцы (тест также носит название «пустая банка» вследствие сходства с позой человека, держащего банку и опорожняющего ее содержимое): плечевой сустав пациента находится в положении отведения на 90° и нейтральной ротации. Врач оказывает сверху давление на конечность пациента, а пациент сопротивляется этому давлению, сохраняя исходное положение. Затем пациенту предлагают провести внутреннюю ротацию на 30° (так, чтобы большой палец пациента был направлен вниз) и приведение плечевого сустава, а врач повторяет тестирование (рис. 7). Появление боли в верхней части плеча и/или слабости указывает на поражение сухожилия надостной мышцы или подлопаточного нерва.
Необходимо обращать внимание на появление значительного подъема плечевого пояса как на компенсаторную реакцию, осуществляемую пациентом как при установочном позиционировании, так и при проведении нагрузочной части теста.
Тест Speed: появление боли в области межбугорковой борозды плечевой кости при выполнении пациентом сгибания в локтевом суставе с преодолением сопротивления руки врача, расположенной на дистальной части предплечья пациента свидетельствует о наличии тендинита длинной головки двуглавой мышцы плеча.
Тест Yergason: исследуемая рука пациента находится в положении пронации, локтевой сустав – в положении сгибания под углом 90°. Пациенту предлагают выполнить супинацию предплечья, преодолевая сопротивление руки врача, расположенной на дистальной части предплечья пациента. Появление боли в плече при попытке супинировать предплечье свидетельствует о поражении сухожилия длинной головки двуглавой мыщцы плеча.
Не следует забывать о том, что боль в области плечевого сустава может возникать при так называемом синдроме столкновения (импиджмент-синдроме). Проведение нижеприведенных тестов способствует диагностике этого состояния.
Тест Neer: при этом исследовании пациент находится в вертикальном положении. Врач охватывает конечность пациента одной рукой, другой рукой поддерживает среднюю часть туловища (для предотвращения сгибания пациента назад) и проводит форсированное сгибание плечевого сустава пациента до завершения полного объема движения (рис. 8). Появление боли в верхнем отделе плечевого сустава считается положительным результатом теста.
Тест Yocum: проводят для диагностики импиджмент-синдрома сухожилий вращательной манжеты плечевого сустава с клювовидно-акромиальной дугой.
Исследуемая рука пациента располагается на противоположном плече (рис. 9а). Затем врач предлагает пациенту поднять локоть, не допуская подъема плеча (рис. 9б). Появление боли при подъеме локтя считается положительным результатом теста.
Как было указано выше, причиной появления боли в области плечевого сустава может стать синдром торакального отверстия (СТО). Торакальное отверстие – пространство, где проходят подключичная артерия и вена, плечевое сплетение. Первое ребро является местом начала или прикрепления лестничных, передней зубчатой, межкостных, подключичной мышц. СТО характеризуется компрессией нервно-сосудистого пучка, включающего подключичную артерию и вену, плечевое сплетение.
Существует целый ряд тестов, проведение которых способствует выявлению этой патологии.
Реберно-ключичный тест: пациент находится в положении сидя. Врач исследует пульс на лучевой артерии пациента. Затем пациенту предлагают отвести назад и опустить лопатки, выпятить грудную клетку вперед и опустить подбородок, сохраняя это положение в течение 1 мин (рис. 10). Врач снова исследует пульс на лучевой артерии, регистрируя изменения пульса и/или появление парестезий.
Ослабление или исчезновение пульса и/или появление парестезий свидетельствуют о положительном результате теста.
Тест Wright (синдром чрезмерного отведения): пациент находится в вертикальном положении. Врач исследует пульс на лучевой артерии пациента. Затем выполняет отведение руки с наружной ротацией плеча и разгибанием локтя без движений головы (рис. 11). Через 1 мин врач регистрирует изменения пульса и/или появление парестезий.
При проведении этого теста необходимо убедиться, что локтевой сустав разогнут более чем на 45°, для того, чтобы исключить компрессию локтевого нерва, что может способствовать появлению парестезий. Нельзя также исключить влияние силы тяжести на возможность ослабления пульса на лучевой артерии, в связи с чем желательно контрольное проведение теста в горизонтальном положении пациента. Ослабление или исчезновение пульса и/или появление парестезий считают положительным результатом теста.
Таким образом, тщательное, целенаправленное, грамотно проведенное клиническое исследование имеет важное значение для решения вопросов диагностики и дифференциальной диагностики патологии плечевого сустава, а также позволяет врачу определить необходимый комплекс лабораторно-инструментального обследования, который может быть показан в каждом конкретном случае.
Литература
Оригинальная статья опубликована на сайте РМЖ (Русский медицинский журнал): http://www.rmj.ru/articles/revmatologiya/Algoritm_klinicheskogo_issledovaniya_sustavovverhnih_konechnostey_plechevoy_sustav/#ixzz4dfiVKav3
Таз – это структура, которая соединяет туловище и ноги. Основные движения таза это – вращения и наклоны. При переднем наклоне таза будет усиливаться поясничный лордоз, тазобедренные суставы начнут сгибаться.
