ТРЕНИРОВКА С ТЕНДИНОПАТИЕЙ ДВУГЛАВОЙ МЫШЦЫ ПЛЕЧА. ЧАСТЬ 2

 

 

Продолжение статьи. 

Начало статьи здесь.

ПРИСЕДАНИЯ

В приседаниях основная нагрузка приходится не на плечевой пояс. Возникающее напряжение обусловлено положением плеча при движении. Спортсменам зачастую (и справедливо) рекомендуют применять узкий захват для создания напряжения и стабильной основы для размещения грифа. Грэг писал об этом в прошлом, про совет размещать руки «так близко, насколько это комфортно». К сожалению, часть фразы, связанная со словом «комфортно» часто игнорируется людьми, что ставит их плечевые суставы в нежелательное вынужденное положение. Люди с хроническим дискомфортом в плече охотно переоценивают своё текущее положение.
Подробно описанное провоцирующее положение для передней части плеча (включая сухожилие длинной головки ДМП) включает сочетание разгибание, отведение и наружное вращение плеча. Исходное положение, как правило, сочетает все три элемента. Хотя может казаться, что это положение - непереносимое при травмах ДМП, место для оптимизма остаётся. После изучения данных Massimini et al, касающихся движений головки плечевой кости, можно сделать интересный вывод. Когда плечо вращалось наружу в положении отведения, группа исследователей не обнаружила заметных изменений положения передней части кости при большинстве движений. Но по мере приближению к концу амплитуды вращения происходило заметное смещение вперёд проксимальной части плеча (47). Это означает, что вероятность смещения плеча вперёд, по-видимому, зависит от доступной амплитуды движения человека. Поэтому существует широкий диапазон безопасных положений для плеча при выполнении приседаний со штангой на спине, не приводящих к негативным последствиям; однако, если плечо находится в крайнем положении вращения, приседания могут оказаться проблемой.

 Два простых изменения существенно снижают вероятность напряжения передней части плечевых суставов.
Во-первых, для снижения напряжения от положения при выборе приседаний перейдите от замкнутого захвата к открытому. Это изменение позволяет локтям сместиться дальше вперёд, под гриф – и сразу же уменьшить разгибание плеча без нарушения нейтрального положения запястья (как показано ниже).



Во-вторых, если у вас по-прежнему проявляется дискомфорт в исходном положении, я рекомендую проверить ширину захвата. Проще говоря, возьмитесь за гриф шире. Увеличение ширины захвата позволяет спортсмену получить то же относительное положение рук с меньшим вращением наружу, уменьшая таким образом натягивающую и/или сжимающую нагрузку, связанную с позой. Хотя более широкий захват может восприниматься как меньшее напряжение спины, этот эффект можно в значительной степени компенсировать активным сокращением широчайших мышц спины. Здесь подходит рекомендация Грэга «почешите локтями грудную клетку». 





 И наконец, если вы не смогли найти положение, позволяющее тренироваться без боли, остаются альтернативы, позволяющие продолжать тренироваться со штангой. Если не собираетесь соревноваться, можно обратить внимание на другие варианты приседаний. Фронтальные приседания или приседания с «безопасным» грифом полностью исключают проблемное положение. Таким образом, примерно тот же стимул можно получить со значительным уменьшением напряжения в передней части плеча.

ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЕ ДВИЖЕНИЯ

При тренировках с тендинопатией ДМП есть два основных фактора, касающихся подъёмов веса за пределами большой тройки: выбор и способ выполнения упражнения.
Когда дело доходит до выбора упражнений, проявляется популярная тенденция изображать их в чёрно-белом цвете «безопасных» или «опасных». Подобные сенсационные мнения безосновательны. Упражнения – это лишь методы нагрузки организма, направленные на определённую адаптацию. Отдельное движение невиновато в травме. Эта вина лежит на плохо составленной программе и использовании упражнений, которые не соответствуют (по интенсивности, объёму, скорости или амплитуде движений) текущим возможностям спортсмена.
Ответственность за понимание текущей устойчивости тканей и способов, которыми выполнение отдельных упражнений может влиять на ткани, лежит на человеке, составившем программу. Как было сказано выше, по-видимому, будет полезно минимизировать включение упражнений, изменяющих нормальную динамику лопатки. Если возможно, заменить упражнения на спине вариантами отжиманий и жимов, не ограничивающих вращение лопаток кверху. Кроме того, для уменьшения общей нагрузки на сухожилие длинной головки ДМП лучше исключить значительную сжимающую нагрузку в начале процесса реабилитации. Таким образом, необходимо временно избегать движение плеча в переразогнутом положении (отжиманий на брусьях). 
Существует множество других упражнений, требующих небольших изменений, для исключения значительного напряжения ДМП. Обычно предлагается ограничить диапазон движений плечевой кости движениями перед телом.



Наиболее важно сделать это в вариантах тяг. При выполнении горизонтальной тяги часто наблюдается вращение лопатки внутрь с наклоном вперёд во время движения плеча назад, за фронтальную плоскость туловища (пример на рисунке).
Подобное положение сочетает высокую растягивающую нагрузку (так как ДМП сгибает локоть) с проксимальным сдавливанием (из-за ориентации лопатки и головки плечевой кости). Простой выход – намеренная ретракция плечевого пояса в сочетании с движениями верхней конечности. Примечательно, я обнаружил, что при акцентировании внимании спортсмена на процесс ретракции лопатки с предотвращением наклона вперёд, амплитуда разгибания естественным образом ограничивается далеко за пределами туловища.

НЕПОСРЕДСТВЕННАЯ ТРЕНИРОВКА ДМП
Изменение внешней нагрузки – наиболее важный шаг для снижения общей нагрузки на сухожилие ниже критического порога. Зачастую корректировки программы достаточно для предотвращения возникновения симптомов, но вероятно не лишним будет включить упражнения, улучшающие способности вовлечённого сухожилия (12). При помощи физиологической адаптации сухожилия длинной головки ДМП, а затем и улучшения переносимости нагрузки можно повысить устойчивость к повреждениям. И вновь напомню, что специфические изменения сухожилия длинной головки ДМП в ответ на нагрузки до сих пор тщательно не исследовались. Поэтому я не буду давать однозначных рекомендаций, основываясь лишь на информации, полученной на сухожилиях нижних конечностей. Хотя я и не вижу физиологических оснований для существенных отличий, экстраполяция оставляет возможность неточных или неполных рекомендаций. Помните это и понимайте, что рекомендации могут измениться.

ВЫБОР УПРАЖНЕНИЙ И УВЕЛИЧЕНИЕ НАГРУЗКИ

Тренируйтесь с применением вариантов сгибаний предплечий, не подвергающих ДМП сдавливающим нагрузкам (13). Это значит, располагайте плечи в положении пассивного сгибания (сгибания предплечий на лавке Скотта) – вероятно, хороший выбор для начала. Со временем, по мере улучшения переносимости, постепенно изменяйте угол в плечевом суставе, увеличивая разгибания, пока не дойдёте до выполнения сгибаний предплечий с разогнутым положением плеча.

ИНТЕНСИВНОСТЬ

В отличие от мышечной ткани, которая реагирует на широкий диапазон стимулов, сухожилиям нужны более специфичные параметры (5b, 50b). Сухожилия зачастую не проявляют признаков механической, материальной или морфологической адаптации при нагрузках ниже 70% ПМ, что ведёт к заключению о необходимости большего уровня нагрузки, деформирующей клетки, для запуска каскада адаптации (5b). Поэтому лучше выбирать отягощение не менее 10 – 15 ПМ.

ВЫПОЛНЕНИЕ

Хоть я и сомневаюсь, что многие читатели посвящают тренировки ДМП, всё же нужно напомнить о темпе. Как обсуждалось выше, сухожилия восприимчивы к скорости нагрузок. Для снижения абсолютного напряжения сухожилий следует выполнять упражнения в медленном темпе (2 – 4 с) с замедлением в эксцентрической фазе.

ЧАСТОТА

Для положительной адаптации в ответ на нагрузку требуется синтез мышечных белков. После тренировки с отягощениями ферментативная активность стимулирует синтез и распад коллагеновых волокон. Первоначально происходит только потеря белков, и общий прирост не наблюдается примерно до 36 после упражнений (44b). Следовательно, для положительной адаптации необходим определённый период восстановления. Содействие процессам восстановления обеспечивается как минимум 36 – 48 часами восстановления между тренировками. 

ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ РЕАБИЛИТАЦИИ

Структурные свойства сухожилий неизменны примерно 8 – 12 недель от начала применения специфической нагрузки. Кроме того, для морфологической адаптации, по-видимому, нужно ещё больше времени (в настоящее время относительно сроков адаптации мнения неоднозначны, но результаты неизменно проявляются через несколько лет тренировок) (5b, 71b). Это значит, что намеренное выполнение определённых действий по реабилитации необходимо соблюдать не менее трёх месяцев после травмы, если не дольше.


ПОЧЕМУ ЭТО МОЖЕТ ПРОИЗОЙТИ? ЧТО МОЖНО СДЕЛАТЬ ДЛЯ УМЕНЬШЕНИЯ ВЕРОЯТНОСТИ ТРАВМЫ ИЛИ ПОВТОРНОЙ ТРАВМЫ?

ДРУГИЕ ВОЗМОЖНЫЕ МЕХАНИЗМЫ ТРАВМЫ СУХОЖИЛИЯ ДМП

Как уже упоминалось ранее, длинная головка ДМП предполагалась как вторичный стабилизатор головки плечевой кости в суставной ямке лопатки при динамических функциях плеча (73). Основные подтверждения для этого предположения получены при исследованиях трупов, где показано прижимающее действие длинной головки ДМП и добавление сжатия для уменьшения движений в суставе (19). Тем не менее, есть обоснованные сомнения проблематичности использования данных, полученных на трупах, применительно к живым людям, потому что: 1) уровень электрической стимуляции и/или внешнего натяжения ДМП могут превышать физиологические нормы; 2) не удаётся «воссоздать множество факторов, действующих совместно, для обеспечения стабильности плечевого сустава in vivo» (19).
К счастью, недавно эта гипотеза проверялась Giphart et al на живых людях (24). Группа исследователей использовала видео-флюороскопию для определения внутрисуставных движений в плечевом суставе пациентов, подвергшихся процедуре тенодеза ДМП. При этой операции сухожилие длинной головки ДМП отделяется в верхней части суставной губы и прикрепляется к телу плечевой кости, тем самым устраняется любое сдавливающее усилие, прилагаемое к головке плеча. За пациентами наблюдали при выполнении отведения, симуляций бросков и сгибании локтя с супинированным предплечьем. Их результаты сравнивали с другим, неповреждённым плечом. При большинстве измерений не обнаружилось статистически значимых различий, за исключением того, что оперированные плечи в среднем смещены вперёд на 0,7 и 0,9 мм при отведении и бросках, соответственно. Примечательно, что расхождения фактически показывали уменьшение движения плеча, а не обычно предполагаемую нестабильность, так как в положении смещения вперёд плечо оказывалось более центрированным, по сравнению с противоположным. Наблюдаемые небольшие различия вряд ли будут иметь клиническое значение, и даже если оно есть, смещения в оперированных плечах были МЕНЬШЕ, чем наблюдались в нормальных плечевых суставах. Таким образом, исследователи пришли к выводу: строение плечевого сустава, а также окружающих мышц, производят значительно большие силы в плечевом суставе in vivo, поэтому вклад ДМП обеспечивает минимальную вторичную стабилизирующую роль, если не повреждены другие стабилизирующие структуры (24). 


Рисунок 5. Источник: Giphart et al (24)
Траектория движения в плечевом суставе всех пациентов, где серые линии представляют оперированные плечи, а чёрные – здоровые противоположные суставы: А) отведение; В) завершая фаза симуляции броска; С) симуляция подъёма отягощения. Изображение суставной впадины лопатки масштабируется для представления о среднем размере впадины и предоставляется лишь для визуальной оценки.

ВРАЩАТЕЛЬНАЯ МАНЖЕТА ПЛЕЧА: ПРИЧИНА, СЛЕДСТВИЯ ИЛИ ЛОЖНАЯ КОРРЕЛЯЦИЯ?

Если основываться на предоставленных данных, может показаться, что роль ДМП в обеспечении внутрисуставной стабильности в лучшем случае минимальна, и наши усилия лучше направить на регулирование механической нагрузки на сухожилие при тренировках. Но не нужно спешить. Вспомните завершающую часть предупреждения Giphart: «если другие стабилизирующие структуры не повреждены». Картина резко меняется при потере целостности или способностей вращательной манжеты. В настоящее время считается, что лишь 5% тендинопатий первичны, остальные 95% вторичны по отношению к другим заболеваниям плечевого сустава (в частности, патологии вращательной манжеты плеча) (53b).
Связь между повреждениями вращательной манжеты и сухожилием ДМП активно изучалась. Redondo-Alonso et al выполнили систематический обзор для оценки литературы, специфически относящейся к связи между патологиями сухожилия надостной мышцы и сухожилия ДМП (54). В этих исследованиях обнаружена явная связь между повреждениями упомянутых сухожилий с сопутствующими патологиями в диапазоне от 22 до 78,5%. Кроме того, в исследованиях, где не ограничивались отдельным сухожилиями мышц вращателей, обнаруживаются стабильно более высокие корреляции. Например, доктор Chih-Hwa Chen и коллеги опубликовали две работы, в которых упомянутые связи составили 75 – 97%, и обнаружена положительная корреляция между размером повреждения вращательной манжеты, хроническим травмированием вращательной манжеты и количеством разрывов сухожилий вращательной манжеты с вероятностью повреждения сухожилия ДМП (9, 10). Тем не менее, в каждом исследовании, вошедшим в обзор и в работах Chen, оценивали популяции, в которых (практически) у всех людей выявлены патологии сухожилий вращательной манжеты плеча. Поэтому, несмотря на убедительные подтверждения связи, эти исследования не отвечают на вопрос о причинности патологии. 
Для ответа на этот вопрос нужно внимательнее изучить данные о распространённости. К сожалению, мне не удалось найти какие-либо эпидемиологические показатели, связанные с изолированной патологией ДМП, лишь намёки на относительную редкость состояния без специфических условий (преимущественно встречается у спортсменов-метателей). Хоть и оставляя без ответа вопрос «почему?», Chang et al представляют интересные данные, которые могут помочь в обсуждаемой теме (8). Группа исследователей количественно оценила 1389 плечевых суставов с использованием УЗИ и в этой выборке обнаружено 160 полных разрывов сухожилий надостной мышцы и 17 разрывов сухожилий ДМП. Исследователей интересовала возможность прогноза разрывов надостной мышцы при наличии повреждений ДМП. Коэффициент риска оказался 8,1; иными словами, у людей с повреждениями сухожилия ДМП в 8,1 вероятнее разрывы надостной мышцы, по сравнению с людьми без повреждений. Я хотел бы обратить внимание на упущение со стороны Chang et al очевидной корреляции в этих данных. При попытке выяснить обратную зависимость (оценить риски повреждения ДМП по наличию разрывов надостной мышцы) результаты создают поразительное впечатление. Из 17 людей с разрывами ДМП 15 оказались в группе из 160 человек, у которых также наблюдалась патология надостной мышцы. Таким образом, на оставшиеся 1229 испытуемых приходится лишь 2 человека с патологией ДМП. Согласно полученным ими данным, это означает соотношение рисков 55,7. А значит, есть основание полагать, что пациенты из выборки не отражают общую популяцию или действительный относительный риск патологии ДМП после повреждения вращательной манжеты плеча. Тем не менее, это наблюдение лишь усиливает интерес к возможному последовательному характеру этих состояний. Как существующее повреждение вращательной манжеты повышает риск травмы ДМП в будущем? Если существует подобная последовательность, что мы можем сделать, чтобы помешать её развитию?

СТРОЕНИЕ И ФУНКЦИИ ВРАЩАТЕЛЬНОЙ МАНЖЕТЫ ПЛЕЧА

Для адекватного разбора ситуации необходимо полное понимание роли вращательной манжеты плеча. Вращательная манжета – это группа из четырёх сухожилий (надостной, подостной, подлопаточной и малой круглой мышц), каждое из которых при изолированной мышечно-сухожильной оценке действует отдельно. Группируются они из-за того, что сухожилия сливаются с образованием непрерывной структуры, действующей, как функциональное единство для стабилизации плечевого сустава, путём прижатия головки плечевой кости к суставной впадине лопатки (28, 5). 




Нарушение способностей вращательной манжеты предположительно изменяет кинематику плечевого сустава и ведёт к перераспределению нагрузки на окружающие мягкие ткани (63). Напомню, изменения динамики головки плеча – общепринятый механизм повреждения сухожилия ДМП, зачастую объясняемый большим уровнем нагрузок на сухожилие ДМП вследствие нестабильности плечевого сустава (9, 10, 15, 73). Традиционно утверждается, что недостаточность вращательной манжеты приводит к чрезмерному смещению вперёд головки плечевой кости при нагрузке на сустав, вызывая сдавливание мягких тканей о клювовидно-акромиальную арку. Согласно множеству концепций, представленных в этой статье, это простое объяснение теряет основание, так как нестабильность при травмах вращательно манжеты вообще может не возникать (50). Однако, согласно современным представлениям, независимо от возможности реализации, изменения требований к тканям после патологии вращательной манжеты плеча требуют приспособления, и сухожилие ДМП, возможно, отчасти отвечает за восполнение недостаточности. 

Предупреждение. В следующем разделе подробно рассматривается взаимосвязь между вращательной манжетой и сухожилием длинной головки ДМП. Хоть я и считаю, что эта информация ценна для обсуждения, она отнюдь не требуется с прагматической точки зрения. Дальнейшее чтение - лишь для любителей скелетно-мышечной системы или практикующих врачей. Для тех, кто хочет выводов, применимых практически, нужно сразу переходить к разделу «Ну так что же?».

Окончание следует.Оригинал  

https://www.strongerbyscience.com/biceps-tendinopathy/ 

ТРЕНИРОВКА С ТЕНДИНОПАТИЕЙ ДВУГЛАВОЙ МЫШЦЫ ПЛЕЧА. ЧАСТЬ 1

 

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ

• Непосредственная растягивающая нагрузка на сухожилие двуглавой мышцы плеча в основных движениях пауэрлифтинга сравнительно небольшая. Чрезмерная нагрузка, ведущая к тендинопатии двуглавой мышцы плеча, вероятно обусловлена сдавливанием сухожилия окружающими мягкими тканями и костными структурами.
• Лучший вариант - просто уменьшить нагрузку, приложенную к сухожилию изменениями тренировочных переменных, позволив уменьшиться реакции в сухожилии, и пытаться улучшить специфические способности сухожилий путём прямой тренировки, насколько это допустимо.

• При жиме лёжа основное внимание нужно уделять нижней части амплитуды. Это положение представляет собой наиболее уязвимую часть подъёма из-за одновременного сжатия и растяжения сухожилия двуглавой мышцы плеча. Либо избегайте этого положения полностью, используя варианты жима, ограничивающие опускание грифа (жим с ограничителями, жим на полу, жим с доски), либо используйте переменное сопротивление для снижения нагрузки в уязвимых положениях.
• Приберегите тренировку с нестабильностью до лучших времён. Несмотря на неоднозначность научных данных о роли двуглавой мышцы в стабилизации плеча, дополнительные требования могут оказать на сухожилие двуглавой мышцы плеча дополнительную нагрузку, по сравнению с более стабильными вариантами.
• Замените объём работы, выполняемый в жиме на отжимания, и варианты жима, без ограничений движений лопаток. Это поможет уменьшить возможную компрессионную нагрузку на сухожилие из-за нарушения плече-лопаточного ритма.
• Обратите внимание на положение рук во всех вспомогательных упражнениях. Нагрузка на плечевой сустав в переразогнутом положении может провоцировать чувствительное сухожилие и ограничить общую переносимость тренировки.
• При выполнении приседаний основная проблема – пассивное натяжение передней части плеча. Уменьшите разгибание плеча переходом на незамкнутый захват и переместите локти ближе под гриф. Увеличьте ширину захвата грифа для уменьшения наружного вращения плеч.
• Укрепляйте сухожилие двуглавой мышцы, постепенно добавляя нагрузку на ткани. Включите варианты сгибания предплечий, при которых плечи пассивно согнуты, затем постепенно увеличивайте угол разгибания при выполнении упражнений.
• Здоровье сухожилия двуглавой мышцы тесно коррелирует с функцией и целостностью вращательной манжеты плеча. Ухудшение способностей вращательной манжеты плеча может усиливать внутренние и внешние механизмы деградации сухожилий длинной головки двуглавой мышцы плеча.
• Несмотря на отсутствие научных данных по этой теме, по-видимому, разумно включать упражнения для вращательной манжеты плеча в тренировочную программу для снижения компенсаторного напряжения двуглавых мышц плеча при тренировке.

При тренировках и соревнованиях в пауэрлифтинге организм часто подвергают значительным нагрузкам в надежде на физиологическую адаптацию. Показатели травматизма при тренировке с отягощениями довольно низки, по сравнению с другими видами спорта, но травмы происходят (62). Я обсуждал в предыдущей статье на сайте Stronger by Science (Сильнее по науке) распространённую патологию сухожилий нижней конечности – тендинопатию надколенника – и способы устранения этого состояния без полного прекращения тренировок. Теперь я хочу обратить внимание на распространённую проблему верхней части тела: тендинопатию длинной головки двуглавой мышцы плеча (ДМП). Исходя из опыта, это часто предполагаемое состояние в сообществе пауэрлифтеров, особенно во время частых и/или объёмных жимов лёжа и приседаний с низким положением грифа. Я написал «предполагаемое», потому что существует МНОЖЕСТВО причин, по которым у спортсменов возникает боль в передней части плеча, не связанная с повреждением ДМП (31). Хотя это и должно быть очевидно без слов, повторю моё публичное заявление: статья не заменяет консультации с врачом. Если у вас есть боль, превышающая нормальную болезненность, связанную с тренировкой, вы должны обратиться за дифференциальной диагностикой и лечением.

В моей предыдущей статье изложена большая часть современных научных данных о строении, функции, адаптивности, патологических состояниях и философии реабилитации сухожилий. Поэтому здесь я потрачу существенно меньше времени на описание этих концепций, вместо этого изучу дополнительные тренировочные вопросы. Необходимо отметить: практически все данные, упомянутые в моей предыдущей статье, связаны с запасающими энергию сухожилиями нижней части тела. Кроме того, мне неизвестны проспективные исследования, оценивающие адаптивность сухожилия ДМП в ответ на преднамеренную нагрузку. Доверять этим утверждениям можно с определёнными оговорками.

ЧТО ВЫ ЗДЕСЬ ПОЛУЧИТЕ 

Статья длинная. Это сделано намеренно. Человеческих организм чрезвычайно сложный и поэтому нельзя всё описать просто, не опуская ключевые моменты предоставленной информации. Большую часть последующего содержания нельзя напрямую применить к людям на практическом (или даже клиническом) уровне; тем не менее, она поможет заполнить пробелы, помогая ответить на многие не озвученные вопросы «как» и «почему». Если вам это неинтересно, не стесняясь переходите к практическим разделам («Тренировка: изменения и прогрессия» и «RC тренировка»).

АНАТОМИЯ ДВУГЛАВОЙ МЫШЦЫ ПЛЕЧА 

Двуглавая мышца плеча (ДМП) – мышца, состоящая из двух головок, расположенная на передней поверхности плеча. Мышца пересекает плечевой и локтевой суставы, так как длинная и короткая головка начинаются на лопатке и прикрепляются дистально на лучевой бугристости (34). Сухожилие длинной головки ДМП считается внутрисуставным, поскольку проходит через плечевой сустав, прежде чем покидает межбугорковую борозду, разделяющую большой и малый бугорок плечевой кости (23, 24). Отсюда внесуставная часть сухожилия длинной головки ДМП соединяется с сухожилием короткой головки ДМП, прежде чем полностью переходит в мышцу (66).

Рис.1

В отличие от многих других сухожилий в организме, сухожилие ДМП отличается несовпадением линии натяжения с линией тяги прилегающей мускулатуры (53с). Это отличие обусловлено использованием длинной головки ДМП головки плечевой кости в качестве блока при приложении растягивающего усилия. Для предотвращения чрезмерного сжатия на данном участке существует врождённая защитная мера. Синовиальная оболочка, выпячивание синовиальной оболочки плечевого сустава окружает сухожилие для улучшения толерантности к внешней нагрузке и уменьшения силы трения, приложенной к мягким тканям (52, 53с, 67).

ФУНКЦИИ ДВУГЛАВОЙ МЫШЦЫ ПЛЕЧА 

Рис.2

ДМП служит мощным супинатором и сгибателем локтевого сустава (34). Тем не менее, точная роль, которую играет длинная головка ДМП, остаётся невыясненной. Например, участие длинной головки в сгибании плеча в настоящее время ставится под сомнение. Согласно исследованию, проведённому Landin et al, при сгибании плеча момент силы, который создаёт ДМП, по сути, незначительный после 30⁰сгибания из-за уменьшения длины мышцы и плеча рычага в этом положении (36). Эти данные подтверждаются исследованиями ЭМГ активности ДМП, в котором контролировали возможные сопровождающие факторы, связанные с локтевым суставом. При использовании внешних ограничителей для пассивного блокирования локтя в выпрямленном или согнутом положении показано, что помимо низкого уровня активности, наблюдаемой первые 30⁰ сгибания и физиологического отведения, практически прекращалась электрическая активность ДМП во время сгибания плеча, физиологического отведения, вращения внутрь и наружу. Это прекращение активности происходило независимо от скорости движения или изменений внешней нагрузки (оценивалось нагрузкой до 2,3 кг) (38, 72). Таким образом, в отношении здоровых взрослых нет однозначного мнения, зависит ли активность ДМП при движениях плеча частично, преимущественно или полностью от активности в локтевом суставе (19). Важно отметить, что в этих исследованиях плечо оценивалось лишь от нейтрального (0 градусов) до полностью согнутого положения. Неизвестно, повлияет ли на взаимосвязь выхождение за пределы нейтрали, поскольку длина сухожилия длинной головки ДМП и плечо рычага в этих положениях могут увеличить роль мышцы.

Обычно считается, что длинная головка ДМП активно и пассивно прижимает головку плечевой кости и стабилизирует плечевой сустав (23). Стабилизация, обеспечиваемая длинной головкой ДМП, по предположению, нужна для ограничения общего вращения плечевого сустава и уменьшения внутрисуставных движений плечевой кости. Особенно важным считается значение ДМП для сохранения динамической анатомической целостности в таких движениях, как завершающая фаза броска (20, 32, 59). В этом положении передняя стабильность плеча представляет серьёзную проблему, потому что 95% всех вывихов происходят в этом направлении (16). Когда плечо принимает положение «дай пять!» (90⁰отведения и 90⁰ вращения наружу), сустав особенно уязвим из-за снижения эффективности вращательной манжеты плеча для предотвращения смещения головки плеча вперёд, вследствие уменьшения плеч сил (1b). К счастью, по мере постепенного снижения эффективности вращательной манжеты плеча при отведении и вращении, повышается роль ДМП как стабилизатора (36, 46). Из-за качения и скольжения головки плеча при движении плечевой кости взаимосвязь сухожилия ДМП и его места прикрепления на лопатке меняется, в зависимости от положения руки (см. рисунок ниже). Когда рука ниже 45⁰ подъёма, положение сухожилия содействует вращению в плечевом суставе, а когда рука ниже 45⁰, линия тяги ограничивает движение (20).

 

Рис. 3, показывающий облегчающую роль при положении руки ниже 45 градусов. Источник: Eshuis et al. (20)

Рис. 4 , показывающий ограничивающую роль при положении руки выше 45 градусов. Источник: Eshuis et al. (20)

 СР – клювовидный отросток; GT – большой бугорок; LT – малый бугорок; ВТ – сухожилие ДМП; G – плечевой сустав; ВТО – начало сухожилия ДМП; SP – в плоскости лопатки.

INT – вращение внутрь; NEUTRAL – нейтральное положение; EXT – вращение наружу.

Эта теоретическая модель подтверждается в исследованиях на трупах. При удалении или приложении внешнего напряжения на ДМП, при низких углах подъёма руки Kuhn et al, не отмечали никаких различий общей амплитуды движений плечевого сустава (32). Но, если напряжение создавалось в положении отведённой и развёрнутой наружу руки, группа мышц существенно ограничивала общее движение. Кроме того, эта ограничивающая способность, по-видимому, согласуется с данными ЭМГ. Электрическая активность ДМП существенно повышалась при больших углах подъёма и наружного вращения руки. Несмотря на некоторые проблемы с этими аргументами (которые будут рассмотрены ниже), представленные данные подтверждают идею о специфичной положению роли длинной головки ДМП (46).

ТЕНДИНОПАТИЯ

Как упоминалось ранее, патологические изменения в сухожилиях обусловлены несоответствием нагрузки. Термин «чрезмерное использование» слишком просто отображает подобное состояние. Вместо этого процесс лучше характеризовать как неустойчивое соотношение. Когда приложенная нагрузка (по величине/частоте/скорости) превышает способность нашего организма реагировать, в результате возникает патология.

Механизм травмы и последующего реабилитационного вмешательства – процесс, напрямую связанный с сухожилием надколенника. Патология возникает, когда внешняя нагрузка на сухожилие (например, напряжение растяжения при приседаниях) превышает адаптивные способности ткани. Изменение переменных в приседаниях позволяет существенно нагружать ткани при авторегуляции увеличения нагрузки для обеспечения адекватного восстановления.

Проблема с длинной головкой бицепса в корне отличается, так как основные движения в пауэрлифтинге приводят к сравнительной низкой активации ДМП (55, 64, 68). Без явной растягивающей нагрузки менее очевидна причина патологического состояния сухожилия ДМП при интенсивном блоке тренировок. Вероятным виновником развития дегенеративных процессов является предложенное выше сжатие.

 СЖАТИЕ

Считается, что напряжение от сжатия играет минимальную роль в развитии патологии тендинопатии надколенника, но основным фактором, влияющим на травмы длинной головки ДМП (9, 10, 13, 18, 37, 73). Из-за анатомической ориентации сухожилия ДМП, по отношению к головке плеча, к мягким тканям часто прилагаются сжимающие силы. На уровень приложенных нагрузок непосредственно влияет положение плеча. Смещение костных структур вперёд или вверх вызывает напряжение окружающих мягких тканей. Внутрисуставные движения и последующее сжатие обычно наблюдаются при выполнении разгибаний плеча за нейтральным положением (кзади от фронтальной плоскости тела) или при поднимании руки выше определённых углов.

Для полной оценки концепции требуется понимание влияния механического напряжения на свойства сухожилия. Теноциты (клетки сухожилий) способны определять и преобразовывать механические стимулы в биохимическую реакцию посредством процесса, называемого механотрансдукция (18, 29). Это связь необходима для выживания и адаптации биологических организмов. Теноциты реагируют на приложенную нагрузку специфическим образом, помогая тканям переносить наложенные требования (13b, 18). Тем не менее, в процессе могут начаться сбои, если скорость, интенсивность, частота и/или объём нагрузки превышает адаптивную способность сухожилия (28, 44b). При изолированном изучении сжимающая нагрузка минимально влияет на свойства сухожилия. Но в сочетании с растягивающей нагрузкой влияние описывается как «особенно повреждающее сухожилие» (18).

Два основных источника сжатия сухожилия длинной головки ДМП: клювовидно-акромиальная арка и межбугорковая борозда.

Одним из наиболее обсуждаемых источников внешнего стресса для сухожилия длинной головки ДМП является механическое сдавливание тканей при сгибаниях плеча акромиальным отростком и клювовидно-акромиальной связкой (9, 10, 14, 73). Этот феномен известен, как синдром субакромиального соударения (SAIS) и описывается так: «Сдавливание или истирание сухожилий вращательной манжеты плеча или длинной головки ДМП любой частью клювовидно-акромиальной арки» (40). Соударение предположительно происходит при сгибании, отведении или горизонтальном отведении плеча более 90⁰, и вероятность повышается при вращении плеча внутрь. Расстояние между верхней частью головки плечевой кости и акромиальным отростком коррелирует со структурными (анатомические вариации головки плеча, акромиона и/или лопатки) и функциональными (сила и целостность вращательной манжеты и суставной капсулы, жесткость мышц, нервно-мышечный контроль лопатки) факторами. Поэтому перечисленные особенности и черты давно считают обуславливающими состояния плечевого сустава.

Концепция не однозначная, так как показано естественное соударение мягких тканей в плечевом суставе при сгибании и отведении плеча уже под углом 30⁰ (7b). Таким образом, разумно спросить, является ли SAIS причиной развития патологии сухожилия? Тем не менее, даже если SAIS изначально не повреждает сухожилие, он может внести существенный вклад, провоцируя и развивая тендинопатию.

И наконец, помимо переразгибания плеча и субакромиального соударения, плечевая кость может взаимодействовать с сухожилием ДМП другими способами. Первый способ происходит при изолированном движении плеча с неподвижной лопаткой. Изначально концепцию синдрома соскальзывания плечевой кости вперёд предложил доктор Shirely Sahrmann, позже она была представлена в официальной научной литературе как положение соскальзывания головки плечевой кости вперёд (HHAGP) (26, 57). На рисунке ниже показано HHAGP - выпячивание вперёд головки плечевой кости более чем на треть, при котором головка относительно акромиона выступает вперёд дальше, чем дистальная часть плечевой кости (проксимальный и дистальный концы кости не лежат в одной вертикальной плоскости) (26).

 

Второй способ сжатия проявляется через изменения относительного расположения структур. Если лопатка наклонена вперёд, плечо по отношению к ней находится в разгибании, несмотря на общее нейтральное положение. Таким образом, проксимальное сухожилие ДМП подвергается стрессу, как при разгибании за пределы нейтрального положения.

Важное дополнение – различие между статической и динамической осанкой и их соответствующими взаимосвязями с болью и патологией. Когда речь идёт о статическом положении грудного отдела позвоночника и плечевого пояса, в систематических обзорах не подтверждается влияние статической осанки на боль (3). Как писал в своей превосходной статье Пол Инграм: «Идея о «плохой осанке» - преимущественно, «много шума из ничего»: в теории проблема, но обычно на практике это не так».

Тем не менее, динамическое правильное положение – это совсем другой случай. Поза влияет на способность производить усилие, а также на распределение нагрузки между работающими тканями (41). По мере нарастания специфичности ограничений в преднамеренной задаче (увеличения поднимаемого отягощения и/или выполняемых повторений), уменьшается количество вариантов безопасного и эффективного выполнения. Изменённое положение плечевого сустава (ведущее к повышению сдавливания) может хорошо переноситься при подъёмах веса с низкой интенсивностью, но привести к осложнениям непредвиденным образом в сочетании с растягивающей нагрузкой высокой интенсивности. Однако, положение лопатки и/или плеча не изучались в этом контексте, поэтому любые аргументы относительно возможных эффектов умозрительны.

ТРЕНИРОВКИ: ИЗМЕНЕНИЯ И УВЕЛИЧЕНИЕ НАГРУЗКИ 

Как было показано выше, даже если растягивающая нагрузка на проксимальное сухожилие ДМП при большинстве упражнений относительно низкая, она зачастую сочетается со сдавливающими силами. Подобная модель стресса делает большинство движений плохим вариантом для реабилитации. Вместо этого предпочтительно видоизменить подъёмы веса для снижения специфической нагрузки ниже провоцирующего порога способом, подходящим для индивидуальных потребностей и целей. При подготовке к предстоящим соревнованиям, приседания, жимы лёжа и становые тяги нужно выполнять как можно ближе к стандартам, насколько это переносится. В подобных случаях лучше видоизменять нагрузку в других компонентах программы. В качестве альтернативы, если нет срочной необходимости выполнения на максимальном уровне, можно проявить гибкость в подходе к большой тройке. Основы индивидуализации остаются за человеком.

ЖИМ ЛЁЖА 

Традиционно сухожилие ДМП считается стабилизатором и антагонистом при жиме лёжа (64). При рассмотрении в более строгих условиях мнение теряет очевидность. В нескольких исследованиях оценивали значения ЭМГ активности ДМП при жимах лёжа и определили низкие абсолютные значения по сравнению с первичными агонистами по широкому спектру параметров – при жимах с максимальным усилием и с большим количеством подходов до отказа (55, 68). Подобная относительная неактивность подтверждает аргумент о происхождении стресса для длинной головки ДМП от внешней сжимающей силы, а не от прямой растягивающей нагрузки.

МЕХАНИКА И ВЫБОР ВАРИАНТОВ 

 Ограничение полной амплитуды движения или нагрузки в нижней части амплитуды – наиболее важные факторы для уменьшения нагрузки на сухожилие ДМП при жиме лёжа. На рисунке далее я хочу обратить внимание на угол между локтем и верхней частью плеча. Это положение оказывает наибольшую нагрузку на сухожилие длинной головки ДМП при жимах лёжа. На угол, который достигается в нижней точке опускания в жиме, влияют несколько факторов (объём грудной клетки, ширина захвата и относительное положение локтей), поэтому результирующее натяжение отличается у разных людей. Нагрузку в нижней части жима лёжа можно изменить несколькими способами, и простое изменение одного из указанных выше компонентов может оказаться достаточным для ограничения разгибания в плечевом суставе и обеспечения безболезненного жима. Попытки с изменением захвата и углов в руке помогут определить необходимость небольшой подстройки. Если небольшие изменения не устранили боль, могут понадобиться более радикальные варианты. Почти безупречный метод, позволяющий полностью защитить спортсмена от сдавливающей ориентации, – жим на полу или с ограничителями (я написал «почти безупречный», потому что некоторые люди умудряются оставить свой плечевой пояс в относительно том же положении, прогибая грудной отдел позвоночника при упражнении). Или, если вы стараетесь сохранить сочетание эксцентрического сокращения с концентрическим, жим с доски может стать отличной альтернативой, по-прежнему исключая раздражающую часть амплитуды движения. Я рекомендую экспериментально подобрать предпочтительный вариант и найти диапазон и интенсивность, позволяющие жать безболезненно. Эти изменения зачастую достаточны для уменьшения нагрузки за пределы болезненного порога и позволяют продолжить тренировки. Если нет, есть и другие переменные, которые можно изменить для дальнейшего влияния на нагрузку сухожилия ДМП.

НАГРУЗКА 

 

При выполнении стандартного жима лёжа необходимо оценить амплитуду движения под нагрузкой. Поскольку сдавливающая и растягивающая нагрузка – предполагаемые провоцирующие механизмы, нижняя часть жима представляет собой проблемное место для выбора веса; таким образом, включение адаптируемого сопротивления чрезвычайно полезно. Для максимальной эффективности тренировки на ранних этапах рекомендуются эспандеры и цепи, если они доступны. Оба варианта сопротивления снижают растягивающую нагрузку в уязвимой позиции, одновременно обеспечивая достаточную интенсивность в оставшейся части жима.

СКОРОСТЬ 

Как указано в моей предыдущей статье, сухожилия проявляют зависящие и не зависящие от времени характеристики, обусловленные их упруго-вязкими свойствами. При сокращениях с высокой скоростью наблюдается существенно отличающаяся динамика (и нагрузка) по сравнению с более медленными сокращениями (18 с, 54 с). Таким образом, скорость изменения прилагаемой нагрузки влияет на сухожилие (18 с, 45). Намеренно медленный темп применяется в реабилитации для минимизации негативного влияния нагрузок. Соответственно, применение намеренно медленного темпа (2 – 4 секунды концентрического и эксцентрического сокращения) позволяет повысить общую переносимую интенсивность воздействия при тренировке для улучшения работоспособности.

СТАБИЛЬНОСТЬ 

В связи с предлагаемой функцией сухожилия длинной головки ДМП как стабилизатора плечевого сустава можно предположить связь между задачами на стабилизацию и активностью ДМП. Но она не установлена, поскольку современные научные данные по этому вопросу противоречивы (22, 51, 55, 56). Примечательно, что расхождение данных по-видимому обусловлено местом нестабильности. В исследованиях, оценивающих влияние стабильности опоры (жим лёжа на скамье или мяче), обычно не обнаруживали различий ЭМГ активности ДМП (51, 55). И наоборот, в исследованиях, где изменяли стабильность отягощения (применение гантелей, штанги или машины Смита), зачастую обнаруживали обратную зависимость между стабильностью и участием ДМП (22, 56). Но хватит уже «мутить воду», величина этих расхождений мала и непостоянна, с противоречивыми сообщениями о её существовании (53). Однако это может указывать на большие требования к ДМП при тренировке с меньшей стабильностью по сравнению с более стабильными альтернативами. Таким образом, по-видимому целесообразно ограничить общий объём работы с гантелями (или нагрузки другими способами, такими как бамбуковые грифы, создающими дистальную нестабильность) на начальных этапах реабилитации. Тем не менее, нет жёстких правил, применимых к этому состоянию. Значения величины нагрузки на ДМП, полученные в этих исследованиях, недостаточны для сколько-нибудь значимого контекста. Это исключает сравнение влияния нестабильности при разных углах в суставах или общей амплитуды движения. Если требуется тренировка с гантелями, просто измените амплитуду и скорость, как описано выше, для определения переносимости нагрузки.

ПОДВИЖНОСТЬ ЛОПАТКИ 

Для функции плечевого сустава бесспорно важна кинематика лопатки. Как уже упоминалось в этой статье, положение головки плечевой кости в суставной впадине (наружная часть лопатки) существенно влияет на окружающие ткани при динамических задачах. Любое изолированное движение сочленённых поверхностей изменяет относительное расположение плечевой кости, воздействуя на близлежащие структуры, например, сухожилие длинной головки ДМП. Для понимания значимости различий нужно хорошо знать нормальную лопаточно-грудную механику.

Лопатка лишь минимально поддерживается геометрическими и анатомическими ограничителями и при статическом и динамическом позиционировании почти полностью опирается на 17 мышечно-сухожильных соединений (48). Это строение необходимо для функциональности комплекса плечевого пояса. Недостаток структурной жёсткости обеспечивает чрезвычайную подвижность лопатки, необходимые свойства для обеспечения ориентации плечевого сустава и сохранение зависимости длина-напряжение действующей мускулатуры по мере подъёма руки.

 

Рис. Ludewig et al (41)

Помимо подъёма/опускания и отведения/приведения, лопатка вращается в трёх плоскостях (см. рисунок выше). Согласно последним исследованиям, среднее соотношение движения плеча и лопатки составляет 2,3:1, что значит на каждые 2,3⁰ подъёма плеча приходится 1⁰ вращения лопатки кверху (6). Несмотря на вариации точного соотношения лопаточно-плечевого движения в зависимости от внешних требований и скорости движения, в большинстве случаев установлено, что лопатка при подъёме плеча наклоняется назад, вращается кверху и наружу (6, 48). Отклонение от этого нормального движения часто называют «дискинезией» лопатки, и это состояние связано с несколькими патологиями плечевого сустава (41). В контексте этого обсуждения, основным предполагаемым значением нарушенного плече-лопаточного ритма является возможность повреждения тканей сухожилия длинной головки ДМП и вращательной манжеты из-за SAIS (40).

Маленькое замечание: воздержитесь от оценки собственной кинематики лопатки и самодиагностики дискинезии. Это весьма спорная тема в мире физиотерапии. Всё больше данных в пользу того, что состояние, часто обозначаемое, как патология, возможно просто нормальный вариант движения (48). Даже если динамика лопатки представляет для человека отклонение от нормальной модели, согласно новой теории, изменения могут быть естественными компенсационными мерами, принятыми для разгрузки сенсибилизированных структур.

Возникает вопрос: как это всё относится к жиму лёжа? При выполнении жима лёжа спортсмены сознательно подавляют естественное вращение лопатки активной ретракцией плечевого пояса на протяжении движения. Ситуация усугубляется фактом физических ограничителей (сама скамья), дополнительно ограничивающих нормальные движения плечевого пояса, необходимые для уменьшения сдавливающей нагрузки на сухожилие длинной головки ДМП и сухожилие вращательной манжеты. Несмотря на то, что подобная нагрузка, очевидно, приемлема для подавляющего большинства людей, она может стать проблемой для людей с текущей непереносимостью нагрузки. Таким образом, отжимания с отягощениями в данном случае могут стать выходом из ситуации. За счёт устранения физических ограничений и произвольного движения плечевого пояса с полной амплитудой движения возможно уменьшение сдавливающей нагрузки на длинную головку ДМП. Полностью исключать жимы штанги из программы – чрезмерное действие и, вероятно, не нужное. В большинстве случаев, особенно с применением описанных выше исправлений, небольшое количество давления хорошо переносится и полезно для тренировки. Но для вспомогательной и объёмной работы замена стандартных жимов лёжа на отжимания в начале процесса реабилитации может принести пользу.

Примечание. Если вы член USAPL, мой друг и коллега Michael Soya написал в прошлом году в своём журнале статью о жимах с тендинопатией ДМП. На неё стоит обратить внимание при желании рассмотреть тему подробнее.

Продолжение следует.

Оригинал https://www.strongerbyscience.com/biceps-tendinopathy/

Got Rhythm? Scapulohumeral Rhythm? If Not Your Rotator Cuff and Shoulder Joint Will Pay, Often With Impingement

 

By ADMIN | Published: 

Ahh...the wonderful complexity of the human body! The principles of human movement are relatively basic, but the organism and how it works is fantastically unique and complicated at times. 

The sport does not matter, the activity does not matter, we must simply be able to move in a coordinated manner with joint alignment and muscular balance. Pretty easy, right? :)

Take a look at Rafael Nadal during his overhead serve

Or a volleyball serve

Even our feline friends

 
Just kidding:) The mechanics are pretty similar a the shoulder trying to get the arm into position to serve. You need rhythm, Scapulohumeral Rhythm! 
 

A key muscle in the movement that is almost always weak and out of balance is the serratus anterior.

According to Kendall and McCreary, when the origin is fixed, the SA abducts the scapula, rotates the inferior angle of the scpulae laterally and the glenoid cavity cranially and holds the medial border of the scapulae firmly against the ribcage. The SA will also protract and slightly elevate the scapulae as well. If the insertion is fixed (by the rhomboids) the SA may act in forced inspiration. The SA will also prevent scapular winging.

So…as the humerus move, usually in 2:1 ratio the scapulae, the SA “sucks” or holds the scapulae to the ribcage as in glides through movements.

Often there is a muscular imbalance present with the pec minor leading the way to inhibit the serratus.

Levator scapula, teres major, latissiums dorsi, pec major should be looked at as well to name a few. In some cases the rhomboids can lock the scapulae in downward rotation and be overactive as well.

When a weak/under-active SA is present, and the SA cannot resist the pull of the deltoid during humeral abduction, scapular winging occurs. Winging can occur during static posture as well as during other movements. This can be a result of or cause shortening of the rhomboids since the rhomboids are antagonists of the SA. Once the force couple at the shoulder joint becomes dysfunctional altered recruitment strategies will present. Over-activity of the levator scap and pectoralis-minor are common imbalances. This can lead to impingement syndrome at the gleno-humeral joint once the scapulae has protracted. The biceps tendon in the Sagital plane and the infraspinatus tendon in the frontal plane will be at risk for impingement syndrome typically.

Aggravation of the bursae sacs may occur as well

To treat this situation with corrective exercise, I would of course begin with an integrated assessment. Then I would apply the corrective exercise continuum. I would maintain the protocol of; inhibit, lengthen, activate, integrate.

Here are some activation exercises.

“Push Ups with a plus” using most versions of a push up have p/c/a finish/complete each repetition at top of movement with protraction. I find having p/c/a use modified positions (on the wall from the knees) to be helpful (based on fitness level) so they do no have to manage their entire body weight at first. This technique during pressing movements has been helpful as well to engage the SA.

“Dynamic Hugs” or modified cable/tubing fly is another great way to engage the SA.

From a standing (or possibly seated) position, have p/c/a perform horizontal abduction (fly) with a slight bend in the elbows until hands touch, return slowly to staring position, repeat.

“Bench dips” have p/c/a keep elbows extended and active move from scapular elevation to depression with appropriate loads.

I have a few other favorites as well including alligator breathing to activate the diaphragm and "serratus push ups".

Integration would be the last step. Remember our body works as a functional unit and was must install and reinforce proper movement patterns/neuromuscular efficiency. 
 
Squat to rows, squat to scaptions, step up to PNF, lunge to overhead press and kettlebell work can be great when done well. There is more to this scenario, but hopefully we can get some more people to focus on serratus anterior from here on in. So get your tennis players, baseball pitchers, volleyball players, house painters, plumbers, electricians and more an integrated assessment and some corrective exercise to help their rhythm! Thanks for reading! Eric Beard 
Athletic Performance Enhancement Specialist 
Corrective Exercise Specialist 
theericbeard.blogspot.com 
www.ericbeard.com